1、2型糖尿病病史汇报,xx院xx科,2012年一季度护理业务查房,责任护士xx汇报病史,一般资料,主要诊断,护理检查,治疗措施,主要辅助检查,主要护理问题及护理措施,一,（一）一般资料,40床 xx 男 29岁 普通工人 初中文化 新城合主管医师：xx,（二）主要诊断,2型糖尿病,（三）护理检查,步入病房，精神欠佳，消瘦T36.6CP80次/分R20次/分BP120/80mmHg身高163CM，体重45kgBMI:16kg/m2随机血糖19.9mmol/L,患者于一月前出现无明显诱因开始口渴，多饮，多尿，每日饮水量在3000ml以上，尿量在3000ml左右，伴四肢乏力，消瘦，体重下降约10kg，
2、精神萎靡。于2012年3月16日，门诊以“2型糖尿病”收入院。患者自发病以来，心理状况良好，大便每日一次；既往无药物食物过敏史；吸烟史10年，20支/日；偶而饮酒少许。,主要病情,（四）治疗措施,入院后遵医嘱给予二级护理，糖尿病饮食，以复方氯化钠500ml加普通胰岛素12U静脉滴注，每小时监测血糖，维持血糖在7-12mmol/l,于第二日血糖稳定后，遵医嘱停止胰岛素静脉维持，改为三餐前皮下注射门冬胰岛素30，早10u、中8u、晚10u以降低血糖；每日静滴NS250ml+复合辅酶0.2mg增加能量，改善人体内糖、脂肪和蛋白质的代谢；完善相关检查及对症支持治疗。,（五）主要辅助检查,尿常规：Glu
3、(3+),馒头餐试验结果：空腹血糖16.30mmol/L餐后30分20.70mmol/L餐后1h 26.40mmol/L餐后2h 27.40mmol/lHBAIC12.0，提示过去3个月血糖过高。,1、营养失调：低于机体需要量(1)相关因素：1)体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用，脂肪、蛋白质分解加速。2)由于肾小管容量超负荷出现尿糖。3)不适当地控制饮食。,1、营养失调：低于机体需要量(2)护理目标：1)能说出导致营养失调的原因。2)能摄入足够的营养素。3)营养状态有所恢复，体重增加，直至恢复理想体重。,1、营养失调：低于机体需要量(3)护理措施：1)遵医嘱注射胰岛素，按时治疗。2)按照同一
4、时间同一部位轮换法注射胰岛素，以促进胰岛素吸收；应用胰岛素过程中，随时监测血糖变化，以免发生低血糖，如果发生低血糖应立即采取措施，并通知医生及时调整胰岛素剂量。3)遵医嘱给予糖尿病饮食：根据患者的理想体重及工作性质，参照原来的生活习惯等因素，计算出每日所需总热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，按要求提供食物，鼓励患者按时按量进餐。4)按时提供三餐，并创造良好的进餐环境。,2、焦虑（1）相关因素：1）健康状况改变和角色的转换。2）环境和日常生活发生改变。3）长期的检查和各种治疗措施，导致经济负担加重有关。4）终身疾病的困扰。,2、焦虑（2）护理目标1）能描述焦虑的症状。2）能描述减轻焦虑程度的
5、方法。3）焦虑感减轻或消失。,2、焦虑（3）护理措施：1）认识到病人的焦虑，听取病人的倾诉，承认感受，对病人表示理解。2）主动向病人介绍环境及同室病友，消除病人的陌生和紧张感。3）耐心向病人解释病情，使病人认识到糖尿病目前虽不能根治，但坚持治疗一样可以正常生活、工作、学习。4）指导病人摆脱焦虑情绪的方法：增加健身运动；音乐疗法；病情许可，适当地户外活动；培养有益的兴趣与爱好。5）增加家人探视的次数，必要时留家人陪伴。,3、知识缺乏(1)相关因素：1）新确诊的疾病。2）信息来源受限。3）缺乏学习动力。4)文化程度低。,3、知识缺乏(2)护理目标1）病人能够描述糖尿病的症状及一般治疗方案。2）能合
6、理控制饮食。3）能适当运动。4）能自我监测血糖。,3、知识缺乏(3)护理措施1）提供安静没有干扰的学习环境。2）向病人及家属讲述糖尿病的概念、治疗及愈后。3）教会病人及家属根据标准体重、热量标准来计算饮食中的蛋白质、脂肪和碳水化合物的含量，并教会病人怎样分配三餐食物及合理安排膳食结构。4）教会病人选择适当的运动方式，确定运动强度，确保运动安全等。5）向病人讲述使用胰岛素的指征及意义。6）指导病人自己注射胰岛素。7）指导病人怎样预防和紧急处理低血糖,4、潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒 （1）相关因素：由于血糖急剧升高引起的胰岛素的严重不足激发的酸中毒。（2）主要表现：糖尿病本身症状加重，多尿、多饮
7、明显，乏力、肌肉酸痛、恶心、呕吐、食欲减退，可有上腹痛，腹肌紧张及压痛，呼吸加深加快，呼气中有烂苹果味为DKA最特有的表现，神经系统可表现为头昏、头痛、烦躁，病情严重时可表现为反应迟钝、表情淡漠、嗜睡、昏迷。（3）护理目标：住院期间患者无酮症酸中毒发生。,4、潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒 （4）护理措施：1）加强病房巡视，观察患者是否出现显著疲乏无力，极度口渴，食欲减退，烦躁，呼吸深快有烂苹果味等情况，如有则提示有酮症酸中毒。2）严密观察并记录患者的生命体征及神志，心率变化情况，准确记录出入量。3）监测并记录尿酮，血糖，尿糖水平及动脉血气分析和电解质变化情况，如有异常立即通知医生配合处理。,x
8、xx补充汇报病史,二,有感染的危险,睡眠形态紊乱,我在护理检查过程中询问到患者夜间睡眠差，多梦易醒；皮肤有时瘙痒。因此，我增加了两个护理问题：1、睡眠形态紊乱，2、有感染的危险。,1、睡眠形态紊乱（1）相关因素：与环境改变有关，表现为夜间多梦，易醒（2）护理目标：一周内患者连续睡眠达到五小时以上。（3）护理措施：1）评估患者多梦易醒的原因。2）保持病房的安静，整洁，减少夜间不必要的治疗及操作。3）护士在病房楼道中做到四轻，减少对病人的影响。4）睡前鼓励病人用热水泡脚或喝一杯热牛奶，利于睡眠。5）告知病人减少日间睡眠的重要性，睡前不要做过多的活动。,2、有感染的危险（1）相关因素：1）机体防御机
9、制减弱。2）高血糖有利于某些细菌生长。3）末梢血液循环不良。4）营养不良。（2）护理目标：1）能复述预防感染的措施。2）无感染发生。,2、有感染的危险（3）护理措施：1）严格执行无菌技术操作。定期房间空气消毒，并用84消毒液（1：200）擦拭室内用物及地面。2）指导病人皮肤保健：用中性肥皂和温水洗澡，避免皮肤抓伤或其它伤害。3）指导病人足部保健：每天检查足部，如有疼痛，颜色和温度变化或有感染症状，立即就医，每天温水洗澡，平着剪指甲，不要将趾甲角剪得很深，不要用锐器抠老茧和鸡眼，每天换干净的棉袜，不穿袜口弹性过紧的袜子或长筒袜。穿合脚舒适的鞋子，每天运动以促进血液循环，或做脚部运动操。4）定期检查牙齿，保持口腔卫生。5）嘱病人戒烟，吸烟和糖尿病都能使血管变窄，引起血液循环不良。,Thank You !,
