1、医疗纠纷预防与处理条例病历相关管理规定修改讨论,南昌大学第一附属医院质控科伍姗姗,项目启动背景介绍 刘爱民病历书写基本规范文件 刘春玲医疗机构病历管理规定文件 赵学英卫生部关于修订住院病案首页的通知文件 刘捷 电子病历基本规范（试行）文件 徐锡武电子病历系统功能规范（试行）文件 徐锡武医生病历书写调研规划 刘春玲,医疗事故处理条例配套文件修订与病历书写调研工作讨论与部署,刘爱民中国医院协会病案专业委员会,2015.01.21,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,2015.01.21,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,2015.01.21,北京协和医院世界卫生组织国家分类家
2、族合作中心,2015.01.21,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,2015.01.21,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,修订目标,1、广泛征求意见2、逐条征求意见3、严谨、求实,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,二、填表式征求意见1、修改方式：删除、修改、新增、保留2、存在问题：除保留外，需要说明理由3、备注：提出人数，职业；其他，如有不同意见的 情况描述,总体思路,一、分组负责1.病历书写基本规范 刘春玲2.医疗机构病历管理规定 赵学英3.卫生部关于修订住院病案首页的通知 刘捷4.电子病历基本规范（试行） 徐锡武5.电子病历系统功
3、能规范（试行） 徐锡武6医生病历书写调研组刘春玲,总体思路,案例1,病历书写基本规范,案例2,住院病案首页部分项目填写说明,一、时间安排：（一）2015年1月24日前完成整个工作部署（二）2015年3月10日前召开部分省市反馈意见讨论会（三）2015年3月20日前全国论证（四）2015年3月底汇总修改（五）2015年4月初反馈各省征求意见（六）2015年4月中旬“专家论证”（七）2015年4月底完成任务。,工作计划,北京市 胡燕生 上海市 黄 平 天津市 索冠伟 山东省 常艳群 广西省 伍伟峰 广东省 赵淑媛 四川省 马 娟 内蒙古 张丽敏 江苏省 季国忠 陕西省 王岐山 江西省 伍姗姗 云南
4、省 陈 媛 黑龙江省 赵莉 河南省 刘新奎 青海省 冯建明 福建省 陈愉生浙江省 应可净 河北省 王炜杰 湖北省 何 艺 湖南省 周维强解放军 刘克新,二、参加此项工作的部分省市及负责人,医生病历书写调研,医生病历书写调研,医生病历书写调研,医生病历书写调研,医生病历书写调研,医生病历书写调研,病历书写基本规范修改说明,中国医院协会病案管理专业委员会刘春玲,重点内容,1.修改目的与内容2.介绍病历书写基本规范修改意见表3.填写举例4.修改重点提示,一.病历书写基本规范修改目的,保障患者安全符合法律法规培养医师临床思维病历书写的规范化减少临床医师的无效劳动,一.病历书写基本规范修改内容,原病历书
5、写基本规范不准确的内容重复的内容使医师无效劳动的内容需要增加的内容符合现代管理的要求,二.介绍病历书写基本规范修改意见稿,1.病历书写基本规范修改意见内容2.修改方式：删除、增加、修改3.存在问题:解释修改内容的问题(为什么修改)4.修改结果:将修改后的内容写清楚5.备注:需要说明的内容,三.填写举例,专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。修改方式:增加内容存在问题:“根据专科需要”用词含糊， 不明确具体书写范围，不好操作。修改结果：手术病历须写专科情况。备注：内科系统的病历可以不写专科情况,三.填写举例,出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成
6、。修改方式：内容更改存在问题：出院记录在出院前交给患者，以便患者出院后继续治疗。因此应在出院前完成修改结果：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院前完成。,四.修改重点提示,时限要求：入院记录应当在患者入院24小时内完成首次病程应当在患者入院8小时内完成对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录,四.修改重点提示,入院记录患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。在电子病历的环境下是否可省略或
7、删减部分内容,四.修改重点提示,婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。月经情况与本病例无联系的内容应删除，保留与本病例有关的情况,四.修改重点提示,24小时入出院记录增加“患者入院不足8小时不再书写首次病程记录”,四.修改重点提示,手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书。是否可以不作专项表单，统一改为特殊检查、特殊治疗同意书,小 结,修改后的规范具有可操作性兼顾全国各级医院减少临床医师无效劳动有利于患者安全符合法律法规,2015年1月23日,
8、病历首页修改征求意见讨论会刘 婕,主要存在问题,全国编码不统一中国文字一字多解释南北习惯不同缺唯一身份标识号人群健康理念和生活观点在发生变化各类医疗保险的更新与广泛覆盖人员的流动性增大概念和定义不够清晰二进宫手术数据要求更高,同居，同性恋,国际疾病分类（ICD-10）是有关健康问题的国际统计分类数据库，与临床诊断习惯名称有不一样的目标。,左侧输尿管中段结石,输尿管结石,强调归类,临床诊断名称,肾上腺嗜铬细胞瘤,C74.901 肾上腺恶性肿瘤,征求意见表的填写,主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因,可以包括疾病，综合症，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其它影响健康状态的因
9、素。,注：患者一次住院只能有一个主要诊断。主要诊断一般应该是：消耗医疗资源最多对患者健康危害最大影响住院时间最长,医疗机构病历管理规定,赵学英（2013年版）,第四章 病历的借阅与复制,是否增加： 复印申请人提供有关证明材料的保存期限？2年？第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。,我省工作安排,请各地市于3月5日前完成以下工作： 病历书写基本规范修改 卫生部关于修订病案首页的通知修改 医疗机构病历管理规定修改 医生病历书写调查表,公共邮箱,Email: 密码：jxba20150131,谢谢！,
