1、NCCN姑息治疗指南解读2010版,四川省肿瘤医院护理部 王国蓉,http:/http:/ http:/http:/http:/http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/http:/http:/ http:/ http:/http:/http:/ 指南更新情况,删除：姑息治疗应在临床实践指南的指导下进行； 医疗保险应对部分姑息治疗提供报销 说明：姑息治疗的概念和标准已发生改变，常规化多学科合作团队：纳入“社会工作者和其他精神卫生专业人员” 说明：患者信仰及由专业人员参
2、与干预已越来越受重视临终患者姑息干预方案：生理、心理和实用性需求 说明：让姑息治疗走向实际，关注家属和患者切身利益,生理干预措施新增和修改项目,强调舒适评估：皮肤安全计划；伤口护理确认是否放弃心脏除颤、起搏器等中断不必要的诊断性检查：输液输血，注射，出入量、血糖、血氧饱和度监测，吸痰有规律的（q4h）评估主要症状控制情况当不能口服时及时更换其他途径终末期分泌物处理：更换体位、减少水分摄入、药物控制（东莨菪碱、莨菪碱、阿托品、格隆溴胺）采用姑息性镇静治疗顽固性的烦躁、激惹状态,心理干预措施新增及修改,支持患者和家人接受中止TPN、输液、透析、静脉水化、其他不能增加患者舒适的药物治疗推荐社工和牧师
3、为患者及家属咨询实用性干预措施新增及修改确定患者对心肺复苏术的意愿（yes or no）并签署书面文件In hospital death policy and procedure should be mobilized,姑息性镇静,持续性疼痛和其他难控性症状增加为指针之一第六个指针修改为：定时监测病人的症状，逐步调节镇静水平和联合用药以达到和维持缓解患者难治性症状陈述改进理性的死亡决策改成“与疾病临床特点、文化、伦理道德规范一致的死亡决策”提高死亡质量,第二节 总论,对生命危险性疾病或衰竭患者的照护理念和照护模式一种哲学观：不管处于疾病的哪个阶段和接受何种治疗，姑息理念应贯穿在延长生命的整个过
4、程之中，或者作为治疗的重要关注点-姑息治疗为肿瘤综合治疗的一部分任务：以病人及家庭为中心，重点为症状控制目的：阻止和减少痛苦，提高生活质量,一、姑息治疗的概念,对筛查后符合姑息治疗患者的管理,循证支持的观点：需要由医生、护士、社会工作者、其他精神卫生专业人员、牧师组成的多学科合作团队制定照护计划肿瘤专科医生应将姑息治疗作为肿瘤综合治疗的一部分，对有严重的、复杂问题的患者应请姑息治疗专家或小组会诊,二、姑息治疗标准,机构能提供姑息治疗的条件姑息治疗理念贯穿于整个治疗周期中病人及家人：姑息治疗是整个综合治疗的一部分提供姑息治疗培训：知识、技能、态度建立姑息治疗的专业团队将姑息治疗纳入健康服务结果评
5、价与健康质量指标,三、姑息治疗框架,筛查,评估,干预,分类,再评估,死亡后干预,适应症,是,否,影响因素,生存时间,针对性措施,效果评价,持续评估,满意,加强干预专业干预,介绍再筛查,不满意,持续评估,流程化、标准化、整体性目的明确、措施具体、操作性强,1. 适应症筛查关注对象,难以控制的症状因癌症诊断和治疗造成的严重悲伤状态严重的身体合并症及心理状态患者及家属关注疾病进展和治疗决策时预期生命在1年以内患者及家属要求,低于1年生存期的判断参考指标,一般情况：ECOG=3 OR KPS=25mg/dl胆红素=3mg/dl恶性腹泻恶液质,2.个体姑息治疗评估,抗肿瘤治疗利弊症状心理精神压力个体的预
6、期目标与期望个体的教育与信息需求影响姑息干预的文化因素需姑息治疗专家早期介入的适应症,3.生存时间估计,是姑息干预措施选择的重要依据本指南所有评估与干预均按生存时间分类阐述分类：生存时间以“年、年-月、月-周、周-日”分四类，根据干预目的组合分类年、年-月；月-周、周-日年、年-月、月-周；周-日年；年-月、月-周、周-日年；年-月、月-周；周-日,4.干预措施分类,抗肿瘤治疗心理和生理合并症处理提升综合治疗效果症状管理发展进一步的治疗计划心理和精神支持跨文化照护,资源管理/社会支持请姑息治疗专家介入临终关怀机构转介确定是否需要撤除维持生命的治疗对安乐死的需求临终照护姑息性镇静,月-周,周-日
7、,年,年-月,5. 效果评价,干预满意指标肿瘤治疗有效症状控制好患者/家属压力降低情绪控制好照护者负担减轻关系加强生活质量改善个人成长和提高,不同干预措施均有相应的干预指标除治疗措施不同效果评价指标不同外，其余指标基本一致评价满意时，措施继续进行，达到“good death”不满意则进入再评估循环和调整干预方案,评估内容肿瘤自然病程治疗的潜在反应对家庭和患者的意义重要器官损害严重的合并症,一、抗肿瘤治疗利弊评估与干预,干预措施（年、年-月）抗肿瘤治疗（NCCN指南）就抗肿瘤治疗的目的、意义、风险及对生活质量的影响交换意见阐明抗肿瘤治疗的目标有循证支持的抗肿瘤治疗有效管理肿瘤治疗引起的并发症提供
8、恰当的姑息治疗,第三节 分论,干预措施（月-周）除以上措施外良好的支持治疗及转介到姑息治疗机构以可达到的目标更改治疗方案与期望帮助患者/家属建立正确的疾病认识与预期,干预措施（周-日）中止抗肿瘤治疗加强临终照护帮助患者/家属了解死亡进程和建立正确的预期重点做好症状管理和保持舒适支持患者与所爱的人在一起转介到姑息治疗中心,二、症状评估与干预,是姑息指南的重点和核心内容是姑息治疗的基本思想症状类型疼痛、呼吸困难、厌食/恶病质、恶心呕吐便秘、恶性梗阻、疲乏、失眠、镇静状态精神症状：谵妄、烦躁等重视对症状发生原因、严重程度、动态变化的评估症状评估与干预需单独解读,三、精神心理压力评估与干预,评估内容心
9、理和精神的压力精神或存在的危机社会支持问题：家庭、社区资源问题：经济,干预措施精神心理专业干预社会支持与资源管理,四、社会支持与资源管理干预,年、年-月、月-周满足照护需求安全家庭环境、便利的交通为家庭/照护者提供教育和支持：咨询、支持团体重视照护者的负担和压力居丧危机预后讨论：个体化、考虑文化和精神等因素提供医疗咨询/翻译,周-日清楚的与患者、家人、照顾者交换预后包括自然病程的信息评估支持患者对舒适的需求解释死亡过程，关注患者、照顾者、家庭成员的期望居丧危机提供与患者文化、宗教信仰一致的舒适照护情感支持，阐明患者-家人，家人之间对干预的分歧,个体的预期与目标患者的家属的姑息干预的优先选择抗癌
10、治疗的目标和意义生存质量临终关怀的指针与需求,教育与信息需求文化影响因素患者/家属的价值观，对沟通与信息的选择性患者/家属对死亡的理解,五、预期与目标、教育信息需求文化影响因素评估,五、 预期与目标、教育信息需求 文化影响因素干预,年、年-月、月-周评估患者/家人的疾病预期评估决策能力和对代理人的需求确认患者/家人拥有的信息和需求程度：信息需求随着死亡临近会发生变化；提供疾病进程和照护需求信息、指导建立合理的死亡过程预期,为家庭提供信息帮助决策了解患者/家人的决策模式和优先选择：促进患者与家人目标一致；随着时间推移家人决策可变确定患者/家人价值观，对生活质量的预期和优先选择建立进一步照护方案（
11、分论中详述）,鼓励患者重新考虑和改变个人最重要的决定，处理未完成的事务、修复人际关系、按序列出待处理事务（文化因素影响大）确定需专业姑息治疗处理的指针建立现实的预期；交换预后意见尊者患者/家人临终的目的和需求阐明风俗习惯和信仰（跨文化照护）了解和预测患者/家人的需求提供悲伤支持和死亡教育,年、年-月、月-周,周-日评估患者/家人对死亡过程的理解死亡教育为患者死亡做准备做好预感性悲伤处理提供连续照护，推荐恰当的照护方式不让患者孤独的离开精神支持鼓励患者根据自己信仰文化习俗安排葬礼或追掉会,六、会诊与转介的标准评估,有限的治疗选择高风险的疼痛控制或对常规措施无效：神经性、爆发性疼痛、心理和家庭压力
12、、鸦片剂量快速增加、药物或酒精滥用认知功能损伤精神疾病史难控性非疼痛症状副反应多,患者方面,突发的危急状态：多种复杂的合并症及需长期机械通气悲伤评分4分认知损伤严重合并症沟通障碍：语言、文字、肢体语言反复要求加快死亡,社会环境及预感性居丧事件,缺乏照护社会支持不到位过分依赖经济差照护可及性差,家庭不合患者关注家属的照顾精神和存在危机严重的缺失感,六、会诊与转介的标准评估,六、会诊与转介干预,早期向姑息治疗专家或小组咨询姑息治疗专家与其他医生共同治疗推荐其他专业人员：心理卫生和社会服务、健康照护宣传等,动员社区支持宗教学校社区服务机构有适应症时帮助患者选择专业姑息机构,七、发展进一步照护方案,对
13、姑息治疗交换意见，包括选择姑息机构考虑介绍姑息治疗小组评估决策能力和代理人需求临终照护中体现个体的价值观与偏好，与家庭、健康团队达成一致,提供疾病进展的信息；鼓励探讨不复苏选择鼓励患者与家人交流意愿问询关于器官捐献和/或尸体解剖的意愿表达对死亡的恐惧与焦虑,年、年-月,七、发展进一步照护方案,月-周确定患者/家属对死亡地点的选择签署深度治疗意向文书：CPR、机械通气、人工营养/水化、血液产品、抗生素、透析深度治疗意向的可及性寻求患者与家人在治疗目标与愿望上冲突的解决方案鼓励表达对死亡的恐惧，予情感支持交换器官支持和尸检的意见,周-日深度治疗意向的可及性深度治疗的依从性确认患者对CPR的决定向患
14、者、家人、照顾团队推荐伦理、社工及牧师解决干预决策的分歧确认器官捐献与尸检,八、特殊的姑息干预,主动安乐死要求,明确患者请求，切忌主观判断鉴别患者的请求目的（摆脱痛苦现状？安乐死？）找出患者主动安乐死寻求原因，再次评估:症状控制情况、心理健康状况(焦虑、悲伤、精神异常)、人际关系、价值观、来自照护者的压力,疾病发生发展及死亡过程教育明确医护照顾者职责，包括临终关怀讨论替代方案咨询精神卫生专业人员进行心理问题的诊断和处理,八、特殊的姑息干预,临终照护,躯体护理1舒适护理：皮肤(气垫床、翻身、伤口)、口腔、尿储留及粪便嵌塞去除植入的除颤器、心律调整器终止不必要的诊断性检查和治疗如输血、穿刺、血糖监
15、测、氧饱和度测量、抽吸等症状评估替代生命体征监测适当选择给药途径,躯体护理2分泌物处理：更换体位、控制 肠内外液体、减少药物原因引 起的分泌物过多使用镇静剂满足器官捐赠和尸体解剖愿望,八、特殊的姑息干预,临终照护,社会心理护理1患者及家属终止不必要治疗的 心理支持寻求社工及宗教信仰支持给予患者及家属独处时间确保患者及家属对临终状况及死亡过程的了解,社会心理护理2提供预感性丧亲痛的支持有条件地鼓励小孩探望尊重风俗习惯确保照顾者理解和支持姑息治疗死而无憾,九、姑息性镇静,难治性、顽固性痛苦症状两个治疗师做出的时-天的生存预期,评估,获得患者本人和(或)其代理人的许可与患者和(或代理人)探讨疾病现状
16、及预后、治疗目标及可期望的结果说明长期持续给予镇静药可能使患者丧失意识告知患者及其代理人、医务工作者药物使用的相关伦理要求解释需坚持间断的生命延长治疗和心肺复苏,九、姑息性镇静,施治者个人或职业信仰,允许更换治疗师,选择适当的镇静治疗方案硫喷妥钠：初次剂量20-80mg/h， 给药范围160-440mg/h；咪达唑仑：初次剂量0.4-0.8mg/h， 给药范围20-102mg/h.,其他持续疼痛、症状管理干预监测症状、确定最佳镇静方案为患者代理人、家属和医护人员提供社会心理支持,十、死亡后干预,评估：Good death,免除：来自患者、家属及照顾者的可避免的困扰及痛苦与患者及其家属期望基本一
17、致符合临床、文化及伦理要求,十、死亡后干预,干预,即时处理移除器械、管道尊重患者遗体给家属时间与患者遗体相处告知器官捐献、尸体解剖事宜完成死亡证明等相关文书， 为丧葬承办人员提供相关信息提供有关丧亲反应的指导帮助取得有关社会支持,家属及照顾者,丧亲者支持对逝者表达哀悼(卡片、电话或信)提供社区或机构内相关服务的信息应家属要求参加情况说明会？,探讨肿瘤危险因素,十、死亡后干预,干预,一般支持允许讨论影响照护的个人因素营造讨论患者死亡的安全氛围提供内省和记忆时间,卫生专业人员,患者死亡后支持回顾有关药物治疗问题，提出医护质量问题回顾患者家属对患者死亡的情绪反应回顾工作人员对患者死亡的情绪反应 （护
18、士、医疗团队、实习学生、社工、教士等）哀悼礼仪（默哀、致辞等）,症状管理,第四节,一、疼痛,（一）年、年到月、月到周：NCCN疼痛指南（二）周到日：除以上外不因血压、呼吸、意识等单方面因素降低吗啡用量维持止痛治疗，逐步增加剂量保证患者舒适重视和处理吗啡引起的神经毒性，包括痛觉过敏吗啡减量：50%/24h,避免撤除性疼痛或疼痛爆发，不用吗啡拮抗剂在患者意愿基础上做好止痛与意识水平之间的平衡根据需要更改给药途径考虑姑息性镇痛及效果评价,症状管理,第四节,二、呼吸困难,（一）年、年到月、月到周评估呼吸困难严重程度对因治疗和合并症处理：放化疗、胸穿/胸膜固定术/胸腔引流、纤维支气管镜检查、支气管扩张药
19、等缓解症状：临时机械通气、吸氧、苯二氮卓类抗焦虑、阿片类止咳非药物治疗：通风、温湿度适宜、放松、舒适护理等健康教育、心理社会支持,症状管理,第四节,二、呼吸困难,（二）周到日评估呼吸困难严重程度，患者无法表达时根据生理表现评估重点：舒适管理缓解症状：药物与非药物治疗、去除过多分泌物、吸氧终止液体治疗，液体过多时低剂量利尿剂对可能发生的呼吸衰竭及死亡对患者及家属进行告知提供情感支持效果评估（同前）,症状管理,第四节,三、厌食和恶液质,（一）年，年到月评估体重丢失速度及严重程度有效处理厌食的可逆性因素：胃复安处理早期腹胀不适，影响摄食的症状处理(抑郁、身体形象紊乱、进食环境、便秘、疼痛、口干燥症、
20、疲乏、恶心呕吐等)更换影响进食药物评估影响进食的神经内分泌因素如甲低、代谢异常等增进食欲(甲地孕酮分散片)体育活动评估经济因素营养咨询及临床营养支持,评价指标 体重稳定或增加 影响进食症状改善 活动能力改善 内分泌异常改善,症状管理,第四节,三、厌食和恶液质,（一）月到周，周到日评估厌食和恶病质状况对患者及家属的重要性治疗抑郁更换影响进食药物综合咨询后考虑终止营养计划告知患者及家属疾病自然过程：重视患者目标和意愿提供家属轮流照护条件情感支持及其他照护效果评价（同前）,临终前无口渴饥饿感；进展期肿瘤的营养与支持无法代谢；人为营养及水化可引起危险后果；静脉水化促进药物清除；口干通过口护及少量饮水缓
21、解；伦理允许条件下撤除静脉或肠内营养 达到改善症状目的而不是增加患者不适。,症状管理,第四节,四、恶心呕吐,（一）年到月、月到周、周到日放化疗所致：NCCN指南严重便秘或大便嵌塞：见后述肾功能不全肠梗阻：见恶性肠梗阻中枢性：皮质类固醇、地米等幽门梗阻：腹腔内肿瘤、肝转移等 无禁忌据情况用激素、胃肠减压等,引起晚期肿瘤恶病质第二大原因,症状管理,第四节,四、恶心呕吐,（一）年到月、月到周、周到日(续)代谢异常，对症处理药物引起者，停药、对症处理精神心理因素：精神紊乱、躯体化等非特异性：多巴胺受体拮抗剂，口服不能者多途径给药根据生物钟给药效果最好持续静脉或皮下给予不同类型的止吐药对处理难治性恶心呕
22、吐有效,症状管理,第四节,五、便秘,（一）年到月、月到周、周到日预防性措施药物干预：缓泻剂与大便软化剂 达到1-2天自解大便1次目标多饮水增加纤维膳食和运动量,症状管理,第四节,五、便秘,（一）年到月、月到周、周到日干预措施评估便秘原因及严重程度避免大便嵌塞或梗阻，特别是便秘伴腹泻治疗肠梗阻治疗诱发因素(高钙、低钾、甲低、糖尿病等)使用比沙可啶大便嵌塞处理：甘油栓剂与矿物油保温灌肠剂；人工处理持续便秘处理：评估、检查嵌塞或梗阻、增加泻剂、溴化钾基纳曲酮皮下注射、清肠剂、促胃动力药,症状管理,第四节,五、恶性肠梗阻(评估),（一）年、年到月、月到周筛查潜在可逆诱因：粘连、放疗所致狭窄、肠腔包块恶
23、性原因：肿瘤压迫、癌症扩散确定患者治疗目标，提供相应干预（二）周到日首选药物处理而不是手术同（一）第三条,症状管理,第四节,五、恶性肠梗阻(干预),手术：风险告知，以提高生存质量为第一目的内镜：经皮内镜安置引流管，内镜安置支架药物管理：非口服途径、作为侵入性治疗的补充、阿片类物质、止吐药（安全性，梗阻不能用促胃动力药）、奥曲肽（早期使用）、皮质类固醇(不能连续用，3-5天无效应停用)静脉补液：防脱水胃肠减压：其他方法不能缓解时用（考虑舒适）TPN：生存时间数月-年，提高生存质量,症状管理,第四节,六、谵妄,（一）年、年到月、月到周评估筛查和处理诱因：代谢、低氧、感染、中枢性病变等进行定向、认知、睡眠等评估和筛查，尽量用非药物干预（二）周到天评估源性因素治疗诱因，缓解症状：吗啡过量、吗啡替换、症状控制、家庭支持与应对、适当提高镇静和抗精神失常药物剂量减少损伤肝肾功能药物直肠或静脉给镇静和抗精神失常药撤除不必要药物家庭及照护者教育支持,路漫漫兮其修远兮， 吾将上下而求索！,谢谢聆听,
