1、从指南更新看二甲双胍应用进展,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,各国糖尿病指南及学术组织简介,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,指南所具备的特点,指南具有权威性和规范性通过专家对大量文献的分析，对临床结论经过充分讨论、分析，筛选循证医学水平较高的临床研究结果，最后得出的一致性意见指南具有实用性和可靠性专家们选取的研究大多数为随机对照研究，并对文献均作了详细的分析研究，其中多为前瞻性研究，研究结果证实其有实用性指南具有先进性定期更新，其更新多以近年文献为依据指南具有引导性,Liao k. China Licensed
2、 Pharmacist Feb. 2012，Vol.9 No.2.,指南的特点：,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,制定指南的意义,提高生活质量和寿命,制定规划化的诊疗指导,减少糖尿病并发症及死亡率,减少社会的经济负担,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,聚焦近期三大糖尿病指南更新,更符合国情,关注特殊人群,更注重循证,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,中国2型糖尿病防治指南更新,2013,2010,2010年版中国2型糖尿病防治指南2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿
3、,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,中国糖尿病流行病学形势更严峻,* 城市患病率,患病率(%),2010年版中国2型糖尿病防治指南Xu Y, et al. JAMA.2013Sep 4;310(9):948-59.,*,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,中国T2DM患者各种并发症随病程延长发生率增高心血管并发症尤为显著,Liu Z, et al. Health Qual Life Outcomes. 2010 Jun 26;8:62,年,患病率(%),一项调查中国4个主要城市的门诊2型糖尿病患者(n=1524)的横
4、断面研究，平均年龄63.3岁，观察并发症随病程的变化情况,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,新指南更加强调糖尿病及其并发症预防,三级预防策略：一级预防：推荐生活方式干预，暂不推荐药物治疗；二级预防：新诊断和早期患者，严格控制血糖，并强调对血压、血脂等心血管风险因素的综合管理三级预防：在个体化血糖控制的基础上，降脂、降压及使用阿司匹林治疗,三级预防目标：一级预防：预防T2DM的发生二级预防：在已诊断T2DM患者中预防并发症的发生三级预防：延缓已发生的糖尿病并发症的进展，降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量,推荐应用高危人群糖尿病风险评分表,2013年版
5、中国2型糖尿病防治指南征求意见稿,判断糖尿病的最佳切点为25分,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,一种新型非实验室数据为基础的糖尿病风险评分表可能作为中国未诊断T2DM的筛查工具,Zhou X, et al. Diabetes Care.2013 Dec;36(12):3944-52.,纳入年龄2074岁的16525例男性和25284例女性受试者风险评分包括年龄、性别、腰围、体重指数、收缩压和糖尿病家族史，得分0-51最佳切点值为25分验证1：2006-2009年的前瞻性随访研究，验证2：2009年的横断面研究,以25分为切点预测2型糖尿病的敏感性和特异
6、性,验证1,验证2,百分比(%),百分比(%),GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,新指南2型糖尿病控制目标更新：血糖微调、血压放宽、血脂从严的综合管理,2型糖尿病的控制目标,*毛细血管血糖,中国2型糖尿病综合控制目标,2013,2010,2010年版中国2型糖尿病防治指南2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,新指南征求意见稿高血糖治疗路径,二甲双胍仍为一线首选取消二/三线的备选路径充分考虑药物卫生经济学、疗效和安全性等方面的临床证据以及我国国情,2013年版中国2型糖尿病防
7、治指南征求意见稿,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,中国新诊断T2DM患者二甲双胍有效降低HbA1c约1.8%，且不受BMI影响,中国新诊断的2型糖尿病患者中，BMI对二甲双胍缓释片的疗效无影响,自基线至16周的校正后的HbA1c变化(LOCF)(%),方差分析显示，三组间HbA1c降幅没有统计学差，P=0.664,Ji L, et al. PLoS One. 2013; 8(2): e57222.,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,二甲双胍治疗的中国T2DM患者CVD发生风险明显低于格列吡嗪组(HR 0.54，P
8、=0.026),Hong J, et al. Diabetes Care. 2013;36(5):1304-11.,一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究纳入中国304例36-80岁的T2DM伴CAD患者随机分为二甲双胍组(起始剂量750mg/日，最大剂量1500mg/日，n=156)和格列吡嗪组(起始剂量15mg/日，最大剂量30mg/日，n=148)，3个月后血糖如不达标，加用胰岛素,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,Skov V, et al. Diabetes Care. 2013 Oct 17,*P0.01; 联合二甲双胍vs.不联合二甲双胍,
9、二甲双胍而非罗格列酮，降低T2DM患者的心血管疾病标志物fibulin-1水平,一项多中心、随机、前瞻性对照研究317例合格T2DM患者随机分至胰岛素单药治疗组（对照组）、胰岛素+二甲双胍治疗组、胰岛素+罗格列酮治疗组和胰岛素+罗格列酮+二甲双胍治疗组治疗24个月在降糖作用相似的情况下（HbA1c的变化），二甲双胍组较非二甲双胍组显著降低fibulin-1水平,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,新指南提出新诊断血糖较高的患者短期胰岛素强化治疗短期强化后应根据患者情况制定治疗方案,2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿,GLU/2014/SL06V1
10、 Valid until Apr.2015,新诊断T2DM短期强化后有效维持细胞功能长达6年,2013 ADA Poster 956-P,随机化后6年，细胞功能(C肽AUC和C肽/血糖 AUC)保存良好，未随时间显著改变，两组间无显著差别研究终点时，两组血糖控制良好,58例新诊断T2DM患者，经3个月胰岛素+二甲双胍导入期，随机接受INS或TOT短期强化治疗,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,47例T2DM患者胰岛素强化治疗2周随机序贯二甲双胍为基础的OAD或甘精胰岛素，治疗24周，随访24周,短期胰岛素强化后，应用二甲双胍为基础的OAD治疗，疗效相当，
11、体重减轻(vs.甘精),242 - The efficacy of metformin-based OAD is not inferior to insulin glargine in newly diagnosed type 2 diabetes mellitus patients with severe hyperglycaemia after short-term intensive insulin therapy. Y. Shumin, Q. Cheng, C. Zhao, P. Ye, Q. Li, Z. Liu; China.,GLU/2014/SL06V1 Valid until
12、 Apr.2015,新指南代谢综合征诊断标准更新,2010年版中国2型糖尿病防治指南2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,肥胖、胰岛素抵抗与糖尿病及相关问题的密切联系受到新指南更多关注,2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,二甲双胍治疗2周，显著诱导AMPK依赖的胰岛素刺激的骨骼肌葡萄糖摄取，增加外周胰岛素敏感性,Poster 1780-P,一项基础研究，12只小鼠分为野生型(WT)和AMPK2敲除(KD)，口服二甲双胍(150mg
13、/kg/d)或生理盐水，治疗2周相比治疗前，口服二甲双胍后，WT小鼠骨骼肌葡萄糖摄取显著增加(P0.01)，而KD小鼠无变化相比KD小鼠，WT小鼠骨骼肌葡萄糖摄取具有显著差别(P32kg/m2为可选适应证，2832 kg/m2且合并糖尿病、其他心血管疾病为慎选适应证）神经病变诊断中不再强调神经传导速度的检测更新了妊娠糖尿病诊断标准强调老年糖尿病的血糖管理增加阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)与糖尿病关系章节增加糖尿病与口腔疾病章节,2013,2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,IDF首次发布老年2型糖尿病管理
14、指南,2013年12月2日-6日，在澳大利亚墨尔本举行的IDF大会上发布了第1部老年2型糖尿病管理全球指南,该指南为70岁以上的2型糖尿病患者制定旨在改善老年2型糖尿病的管理其中管理原则、并发症的预防和教育措施、医学管理方法、评估方法以及代谢的控制目标也适用于老年1型糖尿病患者,2013年版IDF老年糖尿病管理指南,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,老年糖尿病患者分类,指南将老年患者按患者机体功能情况分为3大类：生活自理生活不自理体弱痴呆临终状态,指南中的推荐即基于以上分类,2013年版IDF老年糖尿病管理指南,GLU/2014/SL06V1 Valid
15、 until Apr.2015,指南根据老年糖尿病患者功能状态严重程度逐渐放宽血糖控制指标,考虑患者的功能状态、合并症情况(尤其是心血管疾病)，以及低血糖风险和病史和微血管并发症对于老年糖尿病住院患者，通常空腹血糖目标为8.0mmol/L(140mg/dl)，餐后血糖目标为10.0mmol/L(180mg/dl)，临终患者血糖监测频率为每天2次到3天1次，血糖控制在9-15mmol/L(160-270 mg/dl)即可,2013年版IDF老年糖尿病管理指南,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,指南根据老年糖尿病患者功能状态严重程度制定了血压、血脂控制目标,
16、老年糖尿病患者通常的血脂控制目标为：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.0 mmol/L甘油三酯2.3 mmol/L高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.0mmol/L对于已有心血管疾病的患者，LDL-C应1.8 mmol/L,2013年版IDF老年糖尿病管理指南,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,指南强调老年糖尿病患者需预防心血管疾病,心血管疾病是糖尿病患者死亡率和发病率的主要原因所有60岁以上糖尿病患者均为心血管高危人群，无须使用公式计算心血管风险，应考虑预防心血管疾病控制血糖、血压、血脂和生活方式的改变是心血管保护的主要措施,2013年版IDF老年糖
17、尿病管理指南,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,指南强调应关注老年糖尿病患者的低血糖的预防,老年患者因年龄相关的药代动力学变化(尤其是肾清除)和药效学变化(敏感性增加)，其药物相关的不良事件风险也增加这些变化可能导致低血糖风险的增加,常规临床实践中，应避免血糖水平低于6 mmol/lHbA1c7%表明低血糖风险高,使用胰岛素和某些磺脲类药物治疗的患者应进行低血糖管理计划，包括：血糖监测,老年糖尿患者的低血糖风险因素：糖尿病病程长使用胰岛素和某些磺脲类药物治疗多重用药低血糖病史肝、肾功能损害认知功能障碍,2013年版IDF老年糖尿病管理指南,GLU/201
18、4/SL06V1 Valid until Apr.2015,病程越长低血糖与大血管风险的叠加效应越明显,Snell-Bergeon JK, et al. Diabetes Technol Ther. 2012 ;14 Suppl 1:S51-8.,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,2013 IDF老年糖尿病管理指南：二甲双胍是老年患者的一线首选,GLP-1受体激动剂,一线治疗,二线治疗与一线药物两药联用,三线治疗口服药物、胰岛素或GLP-1受体激动剂三联治疗,后续方案,二甲双胍,磺脲类药物或DPP-4抑制剂,二甲双胍（如一线未用）,磺脲类药物或DPP-4
19、抑制剂,基础胰岛素或预混胰岛素,更换口服药物或基础胰岛素或预混胰岛素,生活方式干预,磺脲类药物或DPP-4抑制剂,阿卡波糖、格列奈类、胰岛素、SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮类药物,如未达到个体化糖化血红蛋白目标，进行下一步治疗,DPP-4：二肽基肽酶4；SGLT2：钠葡萄糖共同转动体2；GLP-1：胰高血糖素样肽-1,或,GLP-1受体激动剂,或,或,基础+餐时胰岛素,阿卡波糖、格列奈类、GLP-1受体激动剂、胰岛素、SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮类药物,阿卡波糖、格列奈类、SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮类药物,常规治疗替代治疗其他选择,二甲双胍是老年患者的一线首选,2013年版IDF老年糖尿病管理
20、指南,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,二甲双胍逐步成为老年新诊断T2DM患者最常见的首选用药,二甲双胍作为起始药物的患者比例(%),Foster PD, et al. Diabet Med. 2013 Oct;30(10):1209-13.,1994-2006年的5项队列研究，纳入66岁的新诊断起始用药的T2DM患者(n=64,368),二甲双胍作为起始药物的患者比例变化,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,二甲双胍用于八十岁以上的老年人，仍然安全有效,Poster 1095-P,一项横断面研究，随机筛选年龄80-
21、90岁的T2DM受试者(n=158)，回顾分析3年的安全性，对照组为60-70岁T2DM基线数据如图表(左),*P0.05 vs. 对照组,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,2014年ADA糖尿病医学诊疗标准更新,美国糖尿病学会(ADA)制定的糖尿病医学诊疗标准是指导糖尿病医生临床实践的重要指南之一，每年ADA都会对该指南进行更新和修改2014年糖尿病医学诊疗标准已发表于Diabetes Care杂志2014年1月的增刊上,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,2014年ADA指南变化,2014年ADA指南综合了最新的
22、研究进展与专家共识，较2013版指南在部分章节有所变化,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,新指南依然重视基于循证医学证据等级的推荐,2014年ADA指南,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,新指南明确指出：HbA1c是诊断糖尿病的三个指标之一,*如果没有明确的高血糖，标准13应通过重复检测来确定诊断,2014年ADA指南,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,新指南对2型糖尿病药物治疗原则微调二甲双胍仍为一线首选(证据等级 A),2014年ADA指南,GLU/2014/SL06V1
23、 Valid until Apr.2015,新指南重视糖尿病并发症的预防和管理,2014年ADA指南,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,新指南新增对于老年糖尿病患者的血糖、血压、血脂的控制目标,不同健康状况下老年糖尿病患者血糖、血压、血脂的治疗目标,#如果患者达到目标但未出现复发、严重低血糖或过度治疗负担，可以采用更严格的HbA1c目标,该表格整合了老年糖尿病患者管理中需考虑的血糖、血压、血脂情况。患者分类一栏仅是大概范围，并非每位患者都能明确归类，应综合患者自身条件及医护人员经验进行个体化治疗,2014年ADA指南,GLU/2014/SL06V1 Va
24、lid until Apr.2015,新指南对妊娠糖尿病(GDM)新增“两步法筛查法”,新指南中指出，目前并无足够证据支持一步筛查法优于两步筛查法，需更多研究来进一步确定两者中何者能更好地改善产妇及新生儿的临床结局,“两步诊断法”美国国立卫生研究所(NIH)：之前未被诊断为显性糖尿病的孕妇，在妊娠24-28周时，进行非空腹50g葡萄糖耐量试验(GLT)，1小时后进行血糖检测第1步；若1小时后血糖水平140mg/dL*(7.8mmol/L)，则需在患者空腹的情况下进一步行100g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)第2步；在以下4次血糖检测中，血糖水平至少2次达到或超过相应血糖诊断标准即可诊断为GDM
25、：空腹时以及OGTT后1小时、2小时和3小时,NDDG，美国国家糖尿病数据组标准；*对于存在较高GDM发病率的高风险少数民族，美国妇产科医师学会(ACOG)推荐使用较低的血糖阈值即135 mg/dL(7.5 mmol/L)，而部分专家推荐则130 mg/dL(7.2 mmol/L)的血糖阈值。,2014年ADA指南,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,新指南的其他更新,加入对动态血糖监测系统的相关推荐加入对成人糖尿病患者营养治疗共识声明的最新推荐不再使用“微白蛋白尿”和“大量白蛋白尿”术语，分别用白蛋白尿30-299mg/24h以往推荐无视网膜病变的患者每
26、23年检查一次，改为每2年检查一次眼底为神经性疼痛的治疗提供了更具描述性的治疗选择补充当前对甲状腺和腹腔检查标准的更新推荐确定对患者心理评估的重要性,2014年ADA指南,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,伴随各指南更新糖尿病管理趋势变化,倡导预防为主预防糖尿病的发生预防并发症(心血管疾病等)预防药物不良反应(低血糖等)强调以患者为中心的综合管理血糖、血压、血脂综合干预胰岛素抵抗、肥胖等心血管危险因素综合干预优化血糖管理路径二甲双胍仍作为一线首选按图索骥，选择适合患者的降糖方案,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,总结,指南更新相关的糖尿病管理趋势变化强调预防为主强调综合管理优化血糖管理路径二甲双胍仍作为一线首选用药，地位不断巩固适合中国人群，疗效不受BMI影响满足老年人群用药要求循证证据充分(A级推荐),GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,
