1、,挑战高血压,北京大学第一医院 肾内科,苏 涛,2011-1-8,降压药=保肾药,1000080006000400020000,12000,1959年,2002年,发病率,1979年,1991年,患病人数,高血压病是慢性肾脏病(CKD)的常见病因万人,14000,2006年北京市CKD患病率约10%,我国高血压病患者数量已达1.5亿，每年增加300多万人在我国，每三个家庭就有一个高血压病患者,肾性高血压也是CKD的常见并发症促进肾脏损伤的关键因素之一5075的慢性肾病患者同时伴有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素,American Journal of Kidney Disease
2、s.2004;43(5suppl1):S1-290.,肾损伤,高血压,蛋白尿,其他,蛋白尿,其他,高血压,GFR,肾衰竭,慢性肾小球肾炎,高血压,糖尿病,慢性肾脏病（CKD）死亡的原因,第一位第二位,心血管疾病(冠心病, 心力衰竭, 恶性心律失常,脑卒中)各种严重感染(肺部感染, 腹膜炎),原发性高血压的发病机制,交感神经活性亢进肾性钠水潴留,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活胰岛素抵抗,Human Hypertensive Disorders As A Spectrum OfAbnormal Plasma Renin (高肾素) And Sodium-,Volume Products (钠潴留
3、)肾性高血压的发生机制, 容量依赖性（80-90%）：水、钠潴留盐摄入过多，尿盐排泄减少, 原发性肾病综合征: 严重水肿 糖尿病肾病: 严重水肿, 终末期肾脏病 (ESRD): 无尿, 肾素依赖性（10-20%）, 肾脏局部RAAS激活, 合并肾动脉狭窄, 进一步激活RAAS,8,血液透析患者高血压影响因素尿毒症毒素血管舒张功能障碍交感神经系统RAAS系统水负荷drugsAm J Kidney Dis 2002;39:227-244,Nephron Physiol 2003;93:94101,Na-volume overload is the,predominant mechanism cau
4、sing,hypertension in ESRD,is an important and common cause of refractoryhypertension（顽固性高血压）It may be related to, excessive salt intake （盐摄入过多）or inability ofthe kidney to excrete an appropriate salt （尿盐排泄,失调）, and water load because of either endocrineabnormalities（内分泌紊乱）or intrinsic renaldisease（肾
5、实质性疾病）.,高血压的危害,高血压,心脏受损肾脏受损,脑血管受损眼睛受损,高血压导致的心肌肥厚,高血压-冠心病的危险因素,心力衰竭,由于要长期泵出高于正常的血压，心脏会感到非常疲劳；,久而久之，就会发生心脏衰竭，这可以导致患者死亡,脑卒中 小脑出血,高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状,正常肾脏,高血压 促进慢性肾脏病的进展,高血压可怕吗？,血压高并不可怕，可怕的是,高血压的 靶器官损害！,高血压是可防可控的!,事件发生率降低(%),降压达标是减少心脑血管事件的基础,-50,0-10-20-30-40,脑卒中,心肌梗死,心衰,下降35-40%,下降20-25%,下降50%,-60JNC-7,什
6、么是高血压？,非同日、3次静息血压均达到,140/90mmHg即可诊断高血压。,如何测量血压：“三同一原则”,同一时间同一状态同一侧,高血压的诊断和分级,单纯收缩期高血压3 级高血压病（重度）2 级高血压病（中度）1 级高血压病（轻度）确诊高血压正常高值正常血压,140180160-179140-159140120-139120,90110100-10990-999080-8980,收缩压,舒张压,（mmHg） （mmHg）,摘自2004年中国高血压防治指南（实用本）,高血压的危险分层,其他心血管危险因素：年龄，吸烟，脂代谢紊乱，早发心血管疾病家族史，肥胖，hCRP升高，缺乏体力活动靶器官损害
7、：LVH，颈动脉粥样硬化，微量蛋白尿，Scr接近正常高限值并发症：心脏疾病，脑血管疾病，肾脏疾病Scr异常，血管疾病，高血压视网膜病变,血压的波动性：昼夜节律,正常血压者全天血压波动图,高压低压,血压mmHg1401201008060,402008 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8血压昼夜波动：白天高于夜间约10%20, 血压季节性波动：冬季高于夏季 血压昼夜波动：, 正常昼夜节律型：大多数轻、中型高血压患者在夜间睡眠时血压有相当明显下降，下降幅度10%，但随着年龄增长，昼夜波动幅度变小。, 昼夜节律减
8、弱或消失：夜间睡眠时血压下降幅度10%，多见于重,度高血压或伴有心、脑肾器官严重受损或严重失眠者。, 夜间血压升高型：严重植物神经功能障碍和一部分明显动脉粥样硬,化的高龄老年人，表现为昼血压低下或直立位低血压，夜间血压升高。, “嗜铬细胞瘤”型：见于嗜铬细胞瘤和极少数原发性高血压患者，,常表现为发作性血压明显升高和直立性低血压。,血压的波动性,动态血压监测的重要性,动态血压监测的价值,诊断白大衣高血压,判断高血压的严重程度（变异性和昼夜节律）,指导降压治疗和评价疗效,诊断发作性高血压,没有症状 就没有高血压吗？,-不是!,很多患者没有任何症状,高血压病人可能有的症状：头晕、头痛 、眼花、失眠等
9、,高血压如何治疗？,高血压治疗的“两架马车”,改善生活方式的治疗,药物治疗,高血压的易患因素,吸烟,酗酒,肥胖,遗传精神紧张过度摄盐血糖升高,血管紧张素II异常增多高血压,高血压的病因目前尚未确定，但公认血管紧张素II异常增多会直接导致高血压,合理膳食一、 每天喝一袋奶；,二、三、四、五、,主食250350克碳水化合物，68两；3份高蛋白食品。（如50克瘦肉、100克豆腐100克鱼虾等）；“有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱”；500克果蔬，即400克蔬菜、100克水果。注意：限盐，40L表示药物分布于组织器官21.0 vd 100L表示药物集中分布至某个组织器官或大范围组织内13.4,肾
10、功能减退对ACEI类药物的影响,35,血液透析患者高血压影响因素尿毒症毒素血管舒张功能障碍交感神经系统RAAS系统水负荷drugsAm J Kidney Dis 2002;39:227-244,Nephron Physiol 2003;93:94101,36,调整干体重对血压的影响,Hypertension. 2009;53:500-507.,* Compared to baseline, p 0.05,RCT,Dry-Weight Reduction in,Hypertensive,Hemodialysis Patients,(DRIP),降压药=保肾药,降压的目标值合并靶器官损害或糖尿病：
11、1g/d1g/d中青年高血压：老年人高血压：,125/75125/75130/80135/85140/90,高血压的控制需要医护人员和,患者的共同努力,USRDS data,No prior-CVD,prior-CVD,CKD高血压的低控制率我国人群的高血压知晓率、治疗率、控制率分别为：30%，24%，6% （2002年）,HD高血压的患病率,Europe: 73%,United States: 86%,Japan: 56%,Am J Kidney Dis. 2004;44:16-21,ESHESC 2003,20% in general population, 治疗率，控制率 持续质量改进（
12、CQI）HD /CAPDcentre,Time for Translation of Guidelines intoClinical Practice-Importance of CQI需要强化教育,JNC VII,慢性肾病高血压和降压药物指南,CKD centerESC/ESHHypertension 2003;42:1206, 持续质量改进（Continuous Quality Improvementstrategy, CQI）作为一种较新的医疗质量管理理论，运用PDCA 四步循环的原理（即设计-实施-检验-应用，Plan-Do-Check-Act）, 督促、完善 K/DOQI指南在具体实
13、施过程中的,什么是CQI,is a multifaceted quality,improvement strategy,血压控制率,王鑫，等。北京大学学报（医学版）2004，36：190张军茹，等。中国实用护理杂志，2006，22：8,CQI前 CQI后,CQI前,CQI后,51%,45.6%,83.7%,93.1%,100%80%60%40%20%0%,CQI 实施前后的血压控制率CAPD centerCKD center,小结, 高血压是影响CKD进展的重要因素, 肾脏疾病高血压的发生与钠潴留-水负荷增,加，及RAAS的活性增加有关,血透患者尤其应注意“水负荷”的评估, CQI：须实际落实CKD高血压的强化管理,患者教育，医护人员教育,
