1、乳腺肿物的细胞学诊断,新郑市人民医院 病理室卢丽芳,对于乳腺病变的细胞学诊断的各种标本，当今最常用的方法仍未细针穿刺活检的方法，细针穿刺的优点是经济省钱，损伤小，合并症少，快速，诊断可靠准确，可减少乳腺良性病变的手术率。其不足是不能鉴别乳腺原位癌和浸润性癌。乳腺的各种良性病变和这种良性病变与乳腺恶性肿瘤在形态特征上的重叠，构成了误诊的潜在可能性。因此近年来乳腺粗针穿刺活检的应用越来越多。它对触摸不到的乳腺肿块在影像学的引导下穿刺，取材更满意，能够鉴别原位癌和浸润癌，亦能进行相关的辅助检查，但粗针穿刺价格贵，创伤较大，费时。本院通常在做粗针穿刺的同时做印片细胞学检查。中科院肿瘤医院张智慧等分析了
2、粗针核芯针活检印片与组织病理结果，对照认为印片的细胞学诊断的准确率和敏感性很高且高于同组活检的组织病理学诊断。穿刺较常用的方法是麦默通及乳腺旋切技术等等。,细胞学检查的主要目的是鉴别良性恶性肿瘤，对某些良性病变做出提示性诊断。无论临床用什么方法获取标本，对细胞学诊断者来说没什么不同。,细胞学诊断的观察方法,用低倍镜扫描全涂片，观察染色效果，涂片背景，细胞量。组织碎片的结构模式，观察碎片中有无肌上皮细胞。（包括细胞与细胞之间的关系，导管上皮细胞的大小差异，排列方式，细胞是平铺稀排，紧密，松散）必要时用高倍镜观察细胞细胞核的特征（核形是否规则，核染色质结构，核仁多少及形，核浆比例）,用于乳腺病变细
3、胞学诊断的标本种类,可触及的实性病变的穿刺细针活检及粗针活检印片在立体定位导向下对于由乳房X线摄影检出的不可触及的病变进行细针穿刺活检囊性病变的吸出物乳房皮肤和乳晕区溃疡性病变的刮片乳头分泌物,针吸细胞学确诊乳腺癌的注意事项,吸出物必须富含细胞，在1张以上涂片中检见恶性细胞必须呈现单个的恶性细胞在有呈现显著炎症反应和细胞碎屑因而使图片模糊时，不应作出恶性肿瘤的诊断当吸出物由小细胞组成时，不应作出恶性肿瘤的诊断当临床资料和乳房X线摄影资料不支持细胞学诊断时，不应作出恶性肿瘤的诊断或是以及其谨慎态度做出恶性肿瘤的诊断,乳腺良性病变,炎症性病变导管增生 纤维囊性变和导管上皮增生（增生性乳腺病） 纤维
4、腺瘤 导管内乳头状瘤,炎症性病变,该类患者很少有乳头溢液，涂片中主要见到中性粒细胞、组织细胞、吞噬细胞、泡沫细胞、导管上皮细胞；急性炎症时以见到中性粒细胞为主没办法细胞可退变，坏死；慢性炎症是一淋巴细胞为主，浆细胞性乳腺炎时可见到大量浆细胞为主；结核性乳腺炎时可见到上皮样细胞和朗格汉斯细胞。,导管增生,乳腺生理性胀痛为最常见症状，与月经周期相关，经前一周左右逐渐加重，月经后不同程度地缓解。（小叶增生型-纤维腺病-纤维化型）。,镜下表现,特点是穿刺进针比较困难，细胞成分不易吸取，所以镜下见到细胞数量极少，多为分化良好的乳腺导管上皮细胞，细胞核大小一致，染色质均匀细颗粒状，核仁不明显。腺上皮细胞可
5、散在或者成团分布，有时可见泡沫及脂肪细胞。,纤维囊性变和导管上皮增生（增生性乳腺病）,临床表现,弥漫结节性，具有明显的小结节，边界不清，活动度小，常见双侧常无特殊的异常，可见一个明显的囊肿或聚集的囊；可见边界清楚的肿物；有时出现草酸钙型钙化,镜下表现,上皮和间质成分以各种不同比例混合 细胞位于小块至大块组织片段中，呈蜂窝片块排列至合体排列；不见具体复杂分枝的乳头状结构；核稍增大，密集染色质细胞粒状，核仁小；组织片段有肌上皮细胞,大汗腺化生细胞：常见于在蜂窝状片块中，伴有或不伴有乳头状结构 间质组织片段：常见疏松的纤维血管性间质 双极性裸核 ：可见 背景：常见泡沫状巨噬细胞，常见钙质碎屑,纤维腺
6、瘤,常见年龄18-25岁，多为无意中发现的乳腺无痛性肿块，常为单侧单发，圆形，质韧，活动度好，边界清楚，直径多在1-3cm肿物。相关性肿瘤为良性液状肿瘤和叶状肉瘤。细胞学诊断主要是根据良性的上皮细胞和间质的异性程度及背景来判断。,临床表现,坚硬至橡胶样质地，可移动性肿块；可较大 有边界的肿物,镜下表现,上皮和间质成分以不同比例混合 大多位于大小不等的组织片段，由蜂窝状片块至复杂分枝的乳头状结构，和球状末端；合体细胞性排列+/-；核稍增大；密集染色质细颗粒性，核仁小；组织片段中有肌性上皮细胞,大汗腺化生细胞 ：不常见 间质组织片段 ：常见疏松的纤维血管性间质 双极性裸核 ：可见 背景：罕见泡沫状
7、巨噬细胞，钙质碎屑不常见,导管内乳头状瘤,以单侧血性或浆液性溢液为常见的症状，很少能触及肿块。细胞学根据呈良性特征的乳头状排列的上皮细胞团，瘤细胞与正常上皮腺上皮细胞相似，背景可为血性背景，亦可有泡沫细胞，有感染是有中性粒细胞，含有或无中央纤维血管束来判断。,临床表现,乳头溢液,镜下表现,分支状组织片段有或没有中央性纤维血管束；单层细胞呈蜂窝状排列，或单层立方形细胞被覆于乳头表面；缺少柱状细胞；很少或没有单个细胞；组织片段中有肌上皮细胞；空泡状胞浆的上皮细胞；具有含铁血黄素的巨噬细胞；含有蛋白酶的液体或出血性背景，常见大汗腺化生,乳腺恶性病变,浸润性导管癌（、）浸润性小叶癌浸润性小管癌乳头派杰
8、病 乳头状癌粘液癌、化生性癌转移性卵巢癌,浸润性癌（恶性肿瘤）,乳腺恶性肿瘤中绝大多数是癌（腺癌）来源于乳腺导管上皮，临床表现是肿块且不可推动，界限不清。恶性涂片中细胞数量较多，多成团分布，排列紊乱，无极性，有相互重叠现象，有时可有乳头状，腺泡状、菊花团状，蜂窝状等排列特征，胞体大小不一，核大，深染，不规则，染色质呈块状，核仁明显增大且数量增多，可有病理性核分裂像，核浆比明显增高。,浸润性癌,浸润性小叶癌,细胞量 ：不定，一般由于间质结缔组织增生而细胞量少；实质性和腺泡型者细胞数量多 表现 ：恶性细胞单个存在，呈小团簇状，短链样或呈无结构的合体性组织片段细胞大小和形状 ：小圆型，核/质比高；细
9、胞边界清楚细胞浆 ：稀少，分泌性小空泡挤压胞核呈锯齿样,细胞核 ：圆形或卵圆形，居中或偏位；核膜光滑至不规则；染色质粗颗粒性，显著的大核仁；核常皱折砂粒体 ：无 背景 ：清洁 钙化 ：不出现 诊断的准确性和鉴别诊断 ：由于细胞成分很少，诊断准确性低,乳头派杰病,细胞量 ：不定 表现 ：细胞单个，松散粘连簇状或呈合体性组织片段，常被其他细胞成分和炎性碎屑所掩盖 细胞 ：圆形，中等至大个，细胞边界清楚至无明确边界,核 ：大小不等，圆形至卵圆形；核/浆比高；核膜光滑至不规则；染色质细颗粒性；核仁明显；一个核被另一个核嵌入，形成新月形胞浆 ：量不定，淡染至致密，空泡状（粘液染色+） 背景 ：蛋白酶性液
10、体，炎性碎屑和细胞碎屑,乳头状癌,临床表现,常见乳头溢液；老龄组人群；,镜下表现,合体性组织片段伴有或不伴有复杂分枝，有或没有中央性纤维血管束；细胞立方形、柱状，核不典型不明显；砂砾体+/-；具有含铁血黄素的巨噬细胞；有立方和柱状两型上皮细胞,粘液癌,丰富的粘液，缺少柱状细胞 呈合体组织片段伴有分枝和三维（立体）的小团簇；外形光滑；不见纤维血管束；核小至大，染色质细致至粗颗粒性，小核仁和大核仁；粘液丰富；砂砾体+/-,转移性卵巢癌,临床表现,卵巢癌的病史；血清CA125水平升高,镜下表现,合体性组织片段，有复杂分枝、中央性纤维血管束或有腺泡状结构；恶性细胞单个存在或位于松散粘连簇中；核多形；核
11、质比高；染色质颗粒性，副染色质透明，形状不规则的多个小核仁和大核仁；胞浆可呈明显空泡性；常见砂砾体缺少（立方和柱状）两种细胞类型,细胞学诊断标准,参照余小蒙等提出的乳腺针吸细胞学诊断标准进行4级分类。,良性病变:腺上皮细胞分化良好,细胞排列呈腺样、乳头状或树枝样,结构整齐,良性裸核细胞多不典型性病变:腺上皮细胞轻度异型,细胞排列出现拥挤重叠或片状,良性裸核细胞减少可疑恶性病变: 腺上皮细胞中度异型,可见核分裂相及坏死,细胞排列以拥挤重叠团块为主, 细胞黏附性差,偶见良性裸核细胞IV 级,恶性病变:腺上皮细胞明显异型,核分裂与坏死多见,细胞排列成不规则团块状,细胞松散,良性裸核细胞消失,乳腺腺病,
