1、中枢神经损伤儿童康复干预的新认识,张正廷,近年中枢神经损伤患儿增加的原因,环境污染日趋严重高龄产妇增加医疗水平提高，对早产儿等抢救成活率的提高等,成人康复与儿童康复,成人康复正常成人损伤失能重新学习恢复,儿童康复新生儿损伤学习新能力恢复,1.传统治疗观念,1.1现在患者对治疗的态度,1.2 传统治疗对治疗师的影响,2岁左右就开始出现以自我为中心的前提下，完成一些简单的有目的的动作或表达意愿的简单语言 对治疗师的治疗就会产生“拒绝”治疗师心理压力增加说明了这个时候应该注意开始注意儿童的心理,1.3 传统观念在现实治疗中的应用,实际考察：北京、石家庄、西安、武汉、长沙、长春、包括哈尔滨等多家针对儿
2、童的康复治疗机构，没有一家充分结合治疗，游戏，教育的机构。原因：1.我国儿童康复刚起步，还不能保证治疗层面的需求量；2.患者经济方面 ，大部分自费3.医院经济方面 ，康复投入大，回收成本慢4.第四：人才的培养，治疗师才刚起步 总体来说，由于目前我国儿童康复刚刚处于起步发展阶段，现阶段还是以保证患儿能够接受治疗的水平之上。还达不到让患儿系统的接受从治疗到受教育的机会。,1.4 患儿在后医疗的生存能力,1. 国家没有一个完整的对残疾患者的救治体系，造成了很大一批残疾患者失去了生存的基本能力，绝大部分都生活在贫困线以下。 2. 科学技术迅猛发展 3. 深入改革和产业的调整，入下岗待业增加4. 政府和
3、行政事业单位也在精简人员 5. 每年又有大量的毕业生 残疾人，在离开政府指令或强制社会接受其就业的前提下，很难找到工作。国家虽然有对应的补贴，可数百元的补助仅能维持最基本的生活，而且这些儿童长大以后需要组合家庭等一系列社会问题；这些残酷的现实不得不让我们担忧，我们现在生活在“温室”的患儿怎么去适应以后残酷的社会竞争？怎么去融入这个社会？,2. 针对现阶段儿童康复发展思路调整,不论从刚开始针对儿童康复的概念，到儿童康复的治疗方法，再到以后的生存能力，有一系列的严酷的问题摆在我们面前，我们作为一名残疾工作者需要及时的去根据“社会水平”调整治疗方向，最终要让患儿回归到“社会”这个水平上来。,2.1.
4、 概念上的区别,英文的“康复”词头re-、重新的意思 ；词干habilis、使得到能力或适应 ；和词尾ation构成，行为或状态的结果 ；合而成为：rehabilitation “康复”。,那么对一个正在发育过程中的儿童，在未能完全学到某种能力时，就根本谈不上重新得到能力了，因为他们是第一次开始接触和学习能力，这样他们所需的是致能habilitation,2.1. 概念上的区别,“康复”是重新训练机体去学习已经学得而由于伤病丧失了的能力。 “康复”在台湾、香港等地叫“复健”，也一样的道理。,“致能”是学习一种以前不曾具有过的技能；实际上也是患儿接受教育的一个漫长的过程。,2.2 治疗理念的调整
5、,1. 传统的是：治疗 适当的给予 教育2. 现在： 教育 在教育的角度 治疗3. 从心理层面让患儿知道训练是为了什么？ 主动的配合，要求做治疗 4. 对治疗师：有限时间内高质量完成治疗量5. 对患儿：减轻患儿自身的残疾，增强了他们的意志，更好的融入社会，提高以后的生存能力。,2.3 治疗理念调整后对患儿的影响,儿童的年龄界定 一类为广义上的儿童期为018岁； 一类为狭义上的012岁。残疾儿童一般发育都比较慢，018岁作为研究对象比较合适。,针对儿童的精神发育,婴儿期（012个月）儿童前期（1岁3岁）游戏期（3岁6岁）学龄期（612岁）青春前期（1218岁）这5个阶段。,针对儿童的精神发育,1
6、岁以后的儿童开始产生思维，可以做一些玩变戏法和躲猫猫的游戏，18个月逐渐有自我控制能力，2岁时不再认生，容易和父母分开。3岁以前只有最初的形象思维，3岁后就有初步抽象思维，表现出可以与小朋友做游戏等 在2岁左右儿童心理刚刚开始发育的时候就让残疾儿童接受教育，让其心理发育刚刚处于萌芽阶段就让他认识到自身的残疾，认识到自身的不足，给其灌输“需要改变这个现状就需要付出比别人更多的努力”这样一种思想，从小就诱导其参与到更多的训练中来。,在任何一种治疗训练的过程中，只有当患者全面主动的参与进来，才能达到最佳的治疗效果。 虽然这样的教育对患儿来说过于残酷，但是面对将来残酷的社会，在早期让患儿认识到自己的残
7、疾，未必不是一件好的事情。,2.3 调整治疗思路后对治疗师的要求,1. 儿童教育深入儿童心理2. 动态教育每个儿童的家庭环境不同，他们的人格、思维以及每天的休息状况等等都不尽相同3.“亦师亦友”关系长期的训练过程中，经常发出许多指令性动作，过于单纯的和患儿建立起“朋友”的关系后，在患儿面前就没有了“权威”，此时进行一些困难的操作时，患儿会以“调皮”等形式表现出来，对我们治疗师又是不利的一面。 复合型治疗师不简单的是一名治疗师，而且还承担了心理医生，教师角色,2.4 和其他治疗方法的关系,2.4.1 与引导式教育的关系 匈牙利学者peto教授是创建者，以教育为前提。 早晨6点30分起床后就开始进
8、行排泄等的训练，一直到晚上8点钟的就寝，透过仔细策划的活动、有节律性、以小组方式通过引导员引导进行学习。,2.4.1 与引导式教育的关系,引导式教育的优点1.培养儿童相互竞争，相互帮助的团队精神的发展。 对于日后患儿融入社会成长非常有利 2.适用各种原因引起的运动、语言、精神等障碍疾病3.非常切合日常生活能力的训练。,目前在国内开展的难点国内很多康复机构只是安排几十分钟的课程进行每日一次的授课。 绝大部分家庭经济能力有限 ，治疗时间有限。目前我国的医患关系处于紧张的局面暂时难以缓解家长将患儿长期放在康复机构， “不放心”康复机构也很难承受任何一次意外造成的巨大的社会影响，经济损失,2.4.2
9、和其他神经发育学疗法的关系,其他的神经疗育方法大部分重点都放在了儿童的肢体上面，对儿童心理的发育注意的比较少从教育的角度出发，配合其他神经发育学疗法的综合应用，应该比较适合我国现在的国情。 能满足患儿在一定时间段内接受治疗，也能满足家长在治疗后继续工作的现实需要。 致能训练这种理念是对传统神经发育学疗法中不足的弥补。,3. 始终将受挫教育灌输在儿童致能训练中的必要性,3.1家长配合的重要性 患儿在每天的生活中，接触最多的还是家长，所以家长应该放在患儿治疗的第一位，只有家长真正愿意让患儿接受治疗、下定决心为患儿治疗，这样的治疗才是最有效的治疗。由于患儿每天在医院治疗的时间有限，所以在医院治疗仅仅
10、是一小部分，治疗时间结束以后，还需要给患儿布置一些家庭训练内容，这个时候家长就需要充当治疗师的角色。,3.1家长配合的重要性,在对孩子挫折教育的过程中，不但要在严格要求的同时还要注意培养轻松愉悦的家庭气氛，给孩子更多的选择，而不是父母为孩子决定一切，最重要的是让孩子在选择中悟出一点道理。 而在强调挫折教育的同时，也要注意培养孩子多方面的兴趣爱好，那么孩子遇到困难的时候就可以多方面进行求助，而不是在一个点上感到闷闷不乐。,3.2 受挫教育的应用,吃苦并不是目的，关键是通过适当挫折，使孩子对自己和社会都有信心，增强承受挫折的心理能力。 挫折是指孩子在实现自己目标时暂时受挫， 孩子受挫时，教育方式要
11、因人、因时、因地而异，鼓励和除打骂外的适当惩罚都可起到一定积极作用。,3.2 受挫教育的应用,有儿童心理学者认为“有十分幸福童年的人，常有不幸的成年” 。0-1岁：对于幼儿自身而言就没有成功与失败之说。暂不需要进行挫折教育。1岁后：幼儿的自我意识开始形成，任何事情都想自己进行。行动能力进一步加强，思维意识、自我意识等开始萌芽，应该从这一阶段就开始对其进行挫折教育。但是对脑损伤的幼儿来说，各个方面的发育较同龄儿童差，所以在从患儿2岁时，语言表达功能基本具备的情况下开始让其接受更多的挫折教育，此时显得会比较合适一些。,3.3 挫折教育中与患儿交流的重要性,一般患儿在做治疗时遇到困难时最常见到的表现
12、就是哭闹，不配合。那么这个时候治疗师就应该利用技巧对其产生一定惩罚，惩罚完了以后马上要与患儿发生交流，这样的交流可以减轻患儿因惩罚带来的负面心理障碍。,如果对患儿进行惩罚后没有与患儿的交流，那么患儿对自己所接受的惩罚会感到莫名其妙，不但从行为上对以后的治疗产生抵制，更严重的是从心理上抵制治疗，对治疗产生恐惧。这对以后患儿的生长发育会造成不良的心理阴影。也不符合挫折教育的的出发点。这样做是只有了挫折，没有了教育。,3.3 挫折教育中与患儿交流的重要性,3.4 患儿应有适当发泄的机会,长期的艰苦训练以及患儿自身不正确的行为，会诱发出患儿恐惧及自我价值不良的感觉。 理解其攻击行为。如果在有控制的情况
13、下其行为是一种健康的反应，不应该予以制止，应该给与儿童的这种不恰当的行为作出一定的限制，并提供安全的发泄方式。 好处：增强治疗师或者家长与患儿之间的感情的理解和亲近。,3.5 挫折教育的目的,不仅仅是让患儿在治疗中主动的参与，更主要的是让患儿培养出坚强意志。培养孩子有坚强的意志，有助于提高孩子的学习能力，大大改进他们的言行，帮助他们树立远大的志向。残疾患儿经过无数次的挫折后，结合我们给予适当的教育引导，会变得更加坚强，更加能主动的为了改善自己的生活质量而努力，会更加从容的应对复杂社会问题。,病例观察,我在2002年就开始对十例脑瘫患儿进行过初步的包含有受挫成分的致能训练尝试，并且坚持长期的回访
14、观察 ，6名男孩，4名女孩，平均年龄为1.8岁，最大为2.3岁，最小1.5岁。 男孩中痉挛性脑瘫4例，手足徐动型脑瘫1例，其都具备爬行能力，迟缓性脑瘫1例，仅能在辅助下坐。4例女孩全部为痉挛性脑瘫，3名能独坐，能独立爬行1米，其中有一名仅能再辅助下坐。经过12年的治疗后有9名患儿在3岁左右时都具备了步行能力，另一名迟缓性患儿可以独立爬行。庭经济条件好的，父母都接受高等教育，并且能长期照顾患儿的有3名，为A类；家庭经济好，父母未受过高等教育，且不能长期照顾患儿的有2名，为B类，家庭经济条件一般的有4名，为C类，另外一名家庭经济困难，为D类。,患儿接受教育时间观察,患儿学习成绩、社交能力观察,通过
15、以上的患儿初步观察至少发现通过受挫式的致能训练对患儿的生长发育影响是积极的。至于更详细的研究还需要下一步更多的临床观察。,4. 小结,对儿童康复治疗的观念上的转变，可以从根本上改变人们对儿童中枢神经系统损伤治疗上的认识，从而在治疗上制定更加切合儿童心理，生理生长发育的方法。 治疗师在治疗患儿的时候，不间单需要改变残疾的躯体，更重要的是让幼小的心灵从小就要适应、承受比正常儿童重数以千倍的压力。 为了能更好的让患儿接受残疾、承认残疾、改变残疾，治疗师就必须要从开始治疗儿童的时候就给其灌输“不幸童年不能选择，幸福成年可以制造”这样一种思想，从心理层面上对儿童进行教育，从小就培养他们乐观，坚强的性格，这样对促进他们以后的生活能力，回归社会有不可估量的影响。,谢谢,
