1、湘潭中心医院呼吸科 宋成峰,一例咯血、发热病例的诊治,病例介绍,患者 孙某某, 男, 45岁，间断咳嗽咳痰发热1月，咯血1天于2014.8.1入院。患者诉近1月前出现咳嗽、咳痰，痰为黄绿色粘痰，伴有咽痛及发热不适，最高体温39左右，感乏力、纳差，于7.2在当地诊所予以“头孢类、左氧氟沙星”抗炎等处理13天后症状无明显缓解，遂于7.18入住湘潭某医院住院治疗，考虑急性扁桃体炎、糖尿病。,病例介绍,予以“阿莫西林+左氧氟沙星”抗感染治疗（具体诊疗经过不详），体温降至正常，症状较前好转于7.28出院。但出院后2天再次出现发热，最高40，伴有畏寒，再次去湘潭某医院治疗，8.1上午7时开始出现咯血，鲜红
2、色，量多，大约一次有100ml左右，当时予以输血治疗，后为求进一步治疗来我院，查肺部CT提示异常收入我科。起病以来精神、食欲不佳，二便如常。,病例介绍,既往史：既往有肾结石、输尿管结石、高血压病史。2014.7在湘潭某医院诊断为2型糖尿病并酮症酸中毒、高脂血症，予以二甲双胍、阿卡波糖、格列奇特降糖治疗。,病例介绍,入院查体：T：38.8 P：130次/分 R：22次/分 BP：106/64mmHg，神清，呼吸稍促，双肺呼吸音低，双肺闻及散在湿性罗音，心率130次/分，律齐，音可，腹平，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。,病例介绍,入院时胸部CT如下（2014.8.1)：双肺感染性病变，左上肺厚壁空洞
3、占位病变，性质待定，脓肿可能，暂不除外霉菌感染，结核、肿瘤待删。,病例介绍,入院诊断考虑： 1.咯血查因：肺脓肿？结核？肿瘤？其他？ 2.2型糖尿病 3.高血压病,病例介绍,入院后完善相关检查：D-二聚体、血气分析正常。超敏C反应蛋白ohsCRP，58.47mg/L； 电解质常规测定：钾K，3.21mmol/L，血清钙OCA，2.15mmol/L降钙素原(PCT)，0.72ug/L； 血常规(五分群)：白细胞计数WBC，10.91*109/L，嗜中性粒细胞NE%，89.0%，红细胞计数RBC，3.84*1012/L，血红蛋白HGB，114.0g/L，血小板PLT，259.0*109/L；,病例
4、介绍,血清葡萄糖测定-各种酶法+血脂常规检查+肝功能常规检查+肾功能常规检查：白蛋白ALB，30.8g/L，余正常。血沉ESR：105mm/h。,病例介绍,糖化血红蛋白(HbA1c)，1.4%；术前感染四项测定阴性。 结核全套：结核抗体(PPD-IgG)，阴性，结核抗体(PPD-IgM)，阴性，结明试验，阳性， 痰抗酸染色阴性；痰培养：呼吸道正常菌群。,病例介绍,病例介绍,治疗：甲硝唑（2014.8.1-8.3） 美罗培南（2014.8.1-8.7） 酚磺乙胺止血（2014.8.1-8.12）,病例介绍,纤支镜（2014.8.6）：,病例介绍,病理诊断：,病例介绍,治疗效果：咯血量减少 体温正
5、常,病例介绍,复查胸部CT（2014.8.11）：左肺病变吸收好转。,2014.8.1,2014.8.11,病例介绍,1.请问此时患者诊断考虑什么？依据是什么？2.请问下一步如何处理，还需要完善哪些检查？,病例介绍,纤支镜复查（2014.8.12）：,病例介绍,病理结果：,病例介绍,最后诊断：肺脓肿（细菌性+肺毛霉菌）请问：下一步又如何处理？,病例介绍,1.治疗：予以两性霉素B 治疗，剂量如下： 2014.8.14 5mg 2014.8.15 10mg 2014.8.16 15mg . . 2014.8.22 45mg 2014.8.23 50mg 8.23 复查肾功能：E4A( 医保）+肝肾
6、功能（医保）： 尿素Urea，9.60mmol/L，肌肝CREA， 160.0umol/L，提 示肾功能受损。2.予以纤支镜下介入治疗：（冷冻、局部注入两性霉素B）。,病例介绍,相关文献复习,肺毛霉菌：是一种发病急、发展快、病死率高的真菌感染。临床症状： 咳嗽、咳痰、发热、胸痛、呼吸困难、咯血等, 其中咳嗽, 发热多见, 发热多数为中度热。肺部体征： 双肺闻及呼吸音减弱、干湿啰音、胸膜摩擦音。影像学：主要表现为肺部斑片状渗出影, 较多见大小不一致密实变影, 边界清晰、空洞样变、胸腔积液及肺部真菌感染时常出现的空气半月征( air crescent sign, ACS)。但新月征也可见于肺脓肿、
7、结核、支气管癌等。纤支镜：可见管腔狭窄, 大片充血、糜烂等分型：肺脏型、鼻脑型、胃肠型、皮肤型、播散型、混合型 中华肺部疾病杂志(电子版) 2010年4月 第3卷第2期,相关文献复习,发病机制：毛霉菌为机会致病菌，可存在人的鼻咽部，当人的免疫力减弱时，吞噬细胞、中性粒细胞的吞噬作用减弱，导致菌丝、孢子生长而致病.血清中游离铁增多在致病过程中有重要作用。正常情况下铁离子与运铁蛋白结合，糖尿病患者运铁蛋白转运铁离子能力下降，使血液中游离铁增多，因此糖尿病患者易于感染毛霉菌，毛霉菌感染的相关危险因素：糖尿病、酸中毒、器官移植、糖皮质激素、HIV感染、创伤、粒细胞缺乏、创伤及营养不良。 临床肺科杂志2
8、012 年3 月第17 卷第3 期,相关文献复习,诊断：早期诊断困难较大，有赖于活组织病检，发现菌丝或病理改变。可予以纤支镜肺活检，开胸探查，经皮肺穿刺。毛霉菌治疗原则：早诊断、早治疗、去除危险因素、必要时手术治疗。 首选两性霉素B，推荐剂量为0.5-1.5mg/kg/d。总量2.5-3g。脂质体，推荐剂量为3-5mg/kg/d。另有报道新型三唑类有一定作用，如伯沙康唑。手术切除，药物治疗效果不佳、危险因素难解除，病变局限可手术切除。 临床肺科杂志2012 年3 月第17 卷第3 期,相关文献复习,介入治疗：李兵等报道全身使用两性霉素B脂质体的基础上， 辅以两性霉素B雾化吸入治疗，同时予以纤支
9、镜清除夹杂大量病原体的坏死组织及肉芽组织，避免了手术。另有报道经纤支镜向患支支气管内注入两性霉素B治疗肺毛霉病，促进病灶吸收，避免手术。 李兵，黄海，等。经纤维支气管镜介入治疗肺毛霉病1例，中国真菌学杂志，2007.2（2）:111-113. Zaizen Y, Oh tsu T. Success fu l treatm en t of pu lm on arym u corm ycos is, a rare pu lm onary fun ga l in fect ion, in a pat ien tw ith d iab etes m ell itu s. J Thora and Card io Su rg, 2002,124( 4) : 838-840.,相关文献复习,总结 总结： 有报道, 单用抗真菌药物治疗肺毛霉菌病的死亡率是68%, 而用外科手术治疗死亡率降至11% 。手术治疗是根治本病的重要方法。 本病例采用介入治疗清除坏死组织及局部注入两性霉素B，取得一定疗效，是一种有效的治疗方法。,谢 谢！,
