1、糖尿病护理查房,内分泌科 秦影,基本资料,床号：27床，姓名：刘殿翠 ，老年女性，69岁主诉：血糖升高10余年，头晕2周现病史：T:36.0 P:76次/分 R：18次/分 BP:170/88mmHg查体：老年女性，发育正常，神志清，精神可，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，心律齐，腹部无压痛，四肢活动正常，肌力正常，双下肢无水肿，入院测随机血糖17.6mmol/l,初步诊断：糖尿病辅助检查：治疗：,Company Logo,护理查房,二、现病史： 患者于两月前无明显诱因出现多尿、多饮、消瘦，每日饮水量约5000ml,尿量约4800ml，无明显多食，消瘦约15kg,伴有头晕、乏力，偶有心慌，来我院就
2、诊。患者自发病以来无发热，无手足麻木，无视物模糊，偶有胸痛、胸闷，无恶心呕吐，精神饮食可，小便量多，大便秘结。,Company Logo,护理查房,Company Logo,主要护理问题,P1.焦虑 相关因素 1) 健康状况改变和角色的转换。 2）环境和日常生活发生改变。 3）终身疾病的困扰。 护理措施： 1.认识到病人的焦虑，听取病人的倾诉，承认感受，对病人表示理解。 2.主动向病人介绍环境及同室病友，消除病人的陌生和紧张感。 3.耐心向病人解释病情，使病人认识到糖尿病目前虽不能根治，但坚持治疗一样可以正常工作，生活，学习。 4.指导病人摆脱焦虑情绪的方法，增加健身运动，音乐疗法，适当户外活
3、动，培养有益的兴趣爱好。,主要护理问题及措施,P2.知识缺乏 相关因素：1）新确诊的疾病 2）信息来源受限 3）缺乏学习动力 护理措施： 1.向病人及家属讲述糖尿病的概念，治疗及愈后。2.教会病人及家属根据标准体重，热量标准来计算饮食中的蛋白质、脂肪和碳水化合物的含量，并教会病人怎样分配三餐食物及合理安排膳食结构。 3.教会病人选择适当的运动方式，确定运动强度，确保运动安全。,Company Logo,主要护理问题及措施,4.向病人讲述使用胰岛素的指征及意义，教会患者自己注射胰岛素。 5.指导病人怎样预防和紧急处理低血糖。,Company Logo,主要护理问题,一,P3：有感染的危险。相关因
4、素：1）机体防御机制减弱 2）高血糖有利于某些细菌生长 3）末梢血液循环不良措施：1、指导病人皮肤保健：经常用中性肥皂和温水洗澡，保持皮肤清洁。勤换衣，内衣以棉质，宽松，透气为好。避免皮肤抓伤或其它伤害。 2、指导病人足部保健：每天检查足部，如有疼痛，颜色和温度变化或有感染症状，立即就医。每天温水洗澡。平着剪指甲，不要将趾甲角剪得很深。不要用锐器抠老茧和鸡眼。每天穿干净袜子，不穿袜口弹性过紧的袜子或长筒袜。穿合脚舒适的鞋子。每天运动以促进血液循环，或做脚部运动操。 3、保持病人牙保健：定期检查牙齿，保持口腔卫生。 4、预防上呼吸道感染，避免与肺炎，上呼吸道感染，肺结核等呼吸道感染者接触。,Co
5、mpany Logo,主要护理问题,一,P4：潜在并发症：酮症酸中毒相关因素：由于血糖急剧升高引起的胰岛素严重不足激发的酸中毒。护理措施:1.加强病房巡视，观察患者是否出现显著疲乏无力，极度口渴，食欲减退，烦躁，呼吸深快，有烂苹果味等情况，如有则提示有酮症酸中毒。2.严密观察并记录患者的生命体征及神志，心率变化情况，准确记录出入量。 3.监测并记录尿酮，血糖，尿糖水平及动脉血气分析和电解质变化情况，如有异常立即通知医生配合处理。 4.遵医嘱注射胰岛素，不要擅自停减胰岛素。 5.告知患者控制血糖水平的重要性，定时检测血糖，定期随访。,Company Logo,主要护理问题及措施,P5.潜在并发症
6、：低血糖相关因素：1)使用胰岛素时未及时进餐。 2）运动强度大。护理措施：1. 加强预防，告知病人及家属不能随意更改胰岛素剂量，定期监测血糖。2.指导患者不要空腹运动，活动量增加时要减少胰岛素的用量，及时加餐。3.饮食规律，注射胰岛素后及时进餐。4.一旦确定病人发生低血糖，应尽快给予糖分补充。,糖尿病,糖尿病定义：由各种原因引起的胰岛素分泌缺陷和（或）作用缺陷而导致的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合症。,流行病学： 全世界人口约65亿糖尿病病人约1.75亿中国人口约13亿中国糖尿病患者约9千万,分 型,发病机制,1型糖尿病1.遗传易感性2.启动自身免疫反应3.免疫学异常4.进行性胰岛B
7、细胞功能丧失5.临床糖尿病6.胰岛B细胞完全破坏，症状明显,2型糖尿病,1.遗传易感性,2.胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷,3.糖耐量减低和空腹血糖调节受损,4.临床糖尿病,1型糖尿病和2型糖尿病的区别,临 床 表 现,一、代谢紊乱症群,二、并发症,急性并发症： 糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见而严重的急性并发症 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染 慢性并发症： 大血管病变 微血管病变 神经病变 糖尿病足,临 床 表 现,1.尿糖测定,2.血糖测定,血糖升高诊断糖尿病的主要依据检测糖尿病病情变化和治疗效果的主要指标静脉血浆葡萄糖（VPG），毛细血管全血葡萄糖（CBG）,实验室及其他检查,3.葡萄糖耐量试验
8、,OGTT: 当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。准备：试验前3天每天进食碳水化合物不可少于150g。应在清晨进行，禁食至8-10h。葡萄糖量：成人口服无水葡萄糖75g，儿童为1.75g/kg,总量不超过75g。方法：试验当天晨空腹取血后将糖溶于250-300ml，于35min内服下，服后60、120min 取静脉血测葡萄糖。,实验室及其他检查,4.糖化血红蛋白A1和糖化血清蛋白测定,GHbA1 GHbA1c 120天 前812周糖化血清蛋白 FA 19天 前23周意义：糖尿病控制情况的监测指标之一，但不能作为诊断糖尿病的依据。,5.血浆胰
9、岛素和C-肽测定,正常人空腹基础血浆胰岛素：520mu/l正常基础血浆C-肽水平：400Pmol/l意义：评价胰岛B细胞功能,不作为诊断糖尿病的依据。,实验室及其他检查,诊断要点,糖尿病诊断新标准,1：糖尿病症状+任意时间血糖11.1mmol/L (200mg/dl )， 可以确诊2：糖尿病症状+空腹血浆血糖7.0mmol/L(126mg/dl )， 可以确诊3：糖尿病症状+OGTT试验中2小时血糖值 11.1mmol/L，可以确诊。如症状不典型，需再测一次，予以证实，诊断才能成立! 术语解释：1.空腹：指810小时内无任何热量摄入2.糖尿病症状：指多饮、多食、多尿、体重减轻3.空腹血浆血糖(
10、FPG)：正常值 3.96.1mmol/L (70108 mg/dl ) 4.空腹血糖调节受损(IFG)：6.16.9mmol/L (110125mg/dl )5.空腹血浆血糖(FPG)7.0mmol/ L (126mg/dl )，考虑糖尿病6.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时血糖7.7mmol/L (6.6mmol/L，可进行运动； 血糖8小时餐后2h血糖：从吃第一口饭时起计时；常规饮食与用药。随机血糖：24小时内任何时候测定的血糖值,口服药物（tablet to swallow）胰岛素(insulin),五 药物治疗,44 | Medical basic training| Qiu x
11、inhai | Sep29,2007 | MSL materials | Business Use Only,现有口服降糖药物作用,Adapted from Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213226.,胰岛素应用,1、适应症：1型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒；各种严重的糖尿病急性或慢性并发症手术、妊娠和分娩；2型糖尿病胰岛B细胞功能明显减退者其他特殊类型糖尿病。,五 药物治疗,2 胰岛素保存,胰岛素自使用之日起，4周以后不能再用避免日晒未打开的胰岛素2-8度冷藏，使用中的胰岛素笔25度储存，4周内有效避免冷冻,3 胰岛素的注
12、射,(1)正确选择注射器瓶装胰岛素（400单位）使用胰岛素注射器胰岛素笔芯（300单位）使用相匹配的胰岛素笔和胰岛素针头(2)注射方式：皮下注射（要真正做到皮下注射）过深：吸收过快，血糖控制不稳，过浅：导致胰岛素伸出、疼痛、免疫反应(3)合适的部位：腹部，距肚脐5cm两侧的一个手掌的距离内注射，其次还有大腿（前面或外侧面）、臀部上臂三角肌等,胰岛素注射,胰岛素注射注意事项：做到真正皮下注射，酒精消毒晾干后注射注射后按时进餐欲运动锻炼，不要注射上臂和大腿注射器针头一次一换，避免重复使用切忌用胰岛素注射器(40U/ml)抽取胰岛素笔芯（300U）预混胰岛素、注射前充分摇匀经常监测血糖注意低血糖反应
13、注意过敏反应、注意注射部位轮换,护理程序,一 护理评估 1.病史、身体评估 2.实验室及其他检查 3.心理、社会资料 二 护理诊断 1.营养失调 与胰岛素分泌绝对或相对不足引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。 2.有感染的危险 与血糖增高、脂质代谢紊乱、微循环障碍有关。 3.知识缺乏，缺乏糖尿病自我护理的相关知识 4.潜在并发症 低血糖。,三 护理措施 1.饮食护理 2.运动 3.药物护理 4.预防感染 5.胰岛素治疗的护理 6.潜在并发症 ：低血糖。,护理程序,三 护理措施 1.饮食护理 2.运动 3.药物护理 4.预防感染 5.胰岛素治疗的护理 6.潜在并发症 低血糖。,观察药物不良反应：
14、磺脲类药物：低血糖反应，特别是肝、肾功能不全和老年病人，其他副作用有胃肠道反应，偶有药物过敏如白细胞减少、贫血、皮肤瘙痒和皮疹。 双胍类药物：食欲减退、恶心、呕吐、口干苦、金属味、腹泻等，偶有过敏反应。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。 观察病人血糖、GHB、FA、尿糖、尿量和体重的变化，评价药物疗效和药物剂量。,三 护理措施 1.饮食护理 2.体育锻炼 3.口服降糖药物护理 4.预防感染 5.胰岛素治疗的护理 6.潜在并发症 低血糖。,糖尿病足(diabetic foot， DF) . 危险因素 2足部观察与检查 3保持足部清洁，避免
15、感染 4预防外伤 5促进肢体的血液循环 冬天注意足部的保暖经常按摩足部，按摩方向由足端往上，避免直接按摩静脉曲张患处。每天进行适度的运动，如散步、起坐等锻炼，以促进血液循环，避免同姿势站立过久。 .积极戒烟,5 使用胰岛素注意事项 1)准确用药：准确执行医嘱 做到制剂种类正确，剂量准确，按时注射。普通胰岛素于饭前半小时皮下注射。 2)吸药顺序长、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素。)保存：2)注射部位：皮肤疏松部位 腹部上臂大腿臀部。）注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染。）监测血糖：,全身反应：低血糖反应：最常见，症状有饥饿感、头晕、乏力、出汗、心悸，甚而出现神经
16、精神症状；过敏反应；胰岛素性水肿；屈光失常。,胰岛素不良反应的观察及处理,局部反应：注射局部皮肤红肿，皮下小结；皮下脂肪萎缩或增生。,护理程序,低血糖预防与处理,什么是低血糖？ 低血糖的常见原因 症状与体症 低血糖紧急护理措施 预防措施,护理程序,低血糖预防与处理,低血糖是血糖低于正常水平的一组临床综合征,临床表现为交感神经兴奋和中枢神经功能紊乱的症候群,重者可引起昏迷,甚至可危及生命。量化指标是血糖低于2. 8mmol/L,但有些糖尿病患者因血糖长期处于较高水平,一旦血糖降至正常水(3.96.1mmol/L),也会出现低血糖症状。,护理程序,什么是低血糖？ 低血糖的常见原因 症状与体症 低血
17、糖紧急护理措施 预防措施,低血糖预防与处理,胰岛素使用不当口服降糖药物不当饮食不当强烈运动,护理程序,什么是低血糖？ 低血糖的常见原因 症状与体症 低血糖紧急护理措施 预防措施,低血糖预防与处理,肾上腺能症状：出汗、神经质、颤抖、无力、心悸和饥饿感。因为交感神经活动增强和肾上腺素释放增多;中枢神经系统的表现：嗜睡、昏迷等意识障碍。,护理程序,什么是低血糖？ 低血糖的常见原因 症状与体症 低血糖紧急护理措施 预防措施,什么是低血糖？ 低血糖的常见原因 症状与体症 低血糖紧急护理措施 预防措施,低血糖预防与处理,进食含糖食物：大多数低血糖病人通过进食含糖食物后15分钟内可很快缓解，含糖食物可为糖果
18、或方糖饼干蜂蜜果汁或含糖饮料等。补充葡萄糖：静脉推注50%葡萄糖是紧急处理低血糖最常用和有效的方法。胰高血糖素肌注，适用于一时难以建立静脉通道的院外急救或病人自救。,低血糖预防与处理,护理程序,什么是低血糖？ 低血糖的常见原因 症状与体症 低血糖紧急护理措施 预防措施,准确用药：老年人血糖不可控制过严：注射胰岛素后及时进餐：初用药物应从小剂量开始：强化治疗时注意事项：日常指导,患者病情好转，过几天将要出院出院，该如何做好出院指导?,1 向病人及家属介绍糖尿病的有关知识，使病人掌握心理治疗、饮食治疗、运动治疗、药物治疗及病情检测的重要性2 教会病人或家属胰岛素注射方法，熟悉口服降糖药和胰岛素的不良反应，有条件的教会病人便携式血糖仪的使用3 指导病人规律生活,预防感染。4 指导病人有并发症发生应及时识别、处理或送医院5 指导病人做好必要的防范工作，如外出要携带一定量的糖类食物，使用胰岛素者要随身携带急救卡，卡上记录急救的有关知识和病人的有关信息，如姓名、家庭住址、单位及电话号码等，以便联系，获取必要的帮助。,谢谢！,
