1、 静脉输液案例 1：患者，男性，王军，35 岁，因“发热三天”拟“左下肺炎”收住入院，步入病房，既往体健，无过敏史，入院：神志清，精神略萎，体温 39.0C，X 胸片示“左下肺炎” ，医嘱予“NS250ML+青霉素 400 万 U静滴” ，青霉素皮试（-） 。请执行以下操作：NS 250ML+青霉素 400 万 U 静滴情景模拟分析与处理：输液过程中，患者出现发冷、寒战和发热，如何处理?答：（1）汇报医生，发热反应轻者，减慢输液速度。（2）高热者给予物理降温，观察生命体征，并按医嘱给予抗过敏药物及激素治疗。（3）严重发热反应者应停止输液。予对症处理外，应保留输液器具和溶液进行检查。（4）仍需继
2、续输液者，则应重新更换液体及输液器、针头，重新更换注射部位。（5）护理记录。（6）上报护理不良事件。案例 2：患者，男性，王军，50 岁，因“头痛三天伴恶心呕吐 1h”来院就诊，平车入病房，既往有高血压史，平时服药不规律，急查 CT 示“硬膜外血肿” ，入院时：神志清，精神萎，BP200/105mmHg，P90 次/分，医嘱予“25%甘露醇 125ml”静脉滴注。第二日你接班时，病人下肢留置针穿刺处触摸到条索状的静脉并发红。请执行以下操作： 请执行今日医嘱：甘露醇 250ml 静脉输液。情景模拟分析与处理：你作为接班护士，如何正确处理病人该护理问题？处理：（1）拔除留置针，停止在患肢静脉输液。
3、（2）患肢抬高、制动。（3）上报护士长。（4）根据情况局部进行处理：局部热敷或 50%硫酸镁行湿热敷；请静疗小组护理会诊。（5）护理记录。案例 3：患者，男性，王军，60 岁，因“腹痛伴停止排便排气三天加重一天”来院就诊，平车入病房，急查 X线示“肠管扩张，见液气平面” ，入院时：神志清，精神萎，腹痛明显，呈屈膝卧位，T38.5C,BP130/80mmHg，P90 次/分，医嘱予“NS 250ml+维生素 C 1g”静脉滴注。请执行以下操作：NS 250ml+维生素 C 1g 静脉滴注情景模拟分析与处理：患者突然恶心、呕吐 主诉心慌头晕，你如何处理？答：（1）协助患者卧床休息，保持情绪稳定。（
4、2）监测患者生命体征并汇报医生。（3）告知患者恶心，呕吐时头偏向一侧，避免腹内压增高的因素。（4）观察呕吐物的性质、颜色、量，及时汇报医生。（5）指导患者饮食宜忌。（6）护理记录案例 4：患者，男性，王军，75 岁，因“反复咳痰喘 10 年加重两天”来院就诊，拟“COPD 急性发作”收住入院，平车入病房，既往有 COPD 病史，无过敏史，入院时：神志清，精神萎，气急明显，口唇紫绀，无法平卧，两肺闻及广泛湿罗音，BP130/80mmHg，P90 次/分，T38.5C，R25 次/分，血气分析：PaCO2 50mmHg,PO2 60mmHg,医嘱予“抗炎平喘对症治疗，NS100ml+甲强龙 40m
5、g”静滴。请执行以下操作：NS 100ml+甲强龙 40mg 静脉滴注。情景模拟分析与处理：输液过程中，留置针软管内有较多回血，你如何处理？答：（1）查看输液是否完毕。（2）查看输液皮条有无受压、弯曲、折叠等。（3）查看穿刺部位有无受压、肢体位置高低是否适宜。（4）排除以上后，松开调节器，观察回血能否自行回入。（5）不能自行回入时，空针回抽通畅，弃去回血，连接输液器，调节滴速，观察是否通畅 ；回抽不通畅，给予拔管，重新穿刺，严禁推注。案例 5：患者，女性，李玉，55 岁，因“头晕心悸伴乏力一天”来院就诊，拟“头晕心悸待查”收住入院，平车推入病房，既往体健，无过敏史，入院时：神志清，精神萎，无呕
6、吐，BP130/80mmHg，P105 次/分，R25 次/分，医嘱予“NS250ml+丹参 40ml”静脉滴入。请执行以下操作：NS 250ml+丹参 40ml 静脉滴注。情景模拟分析与处理：输液过程中，患者突然出现呼吸困难，端坐呼吸，大汗淋漓、咳粉红色泡沫痰，你如何处理?答：（1）立即汇报医生，减慢静脉输液速度。（2）协助患者取坐位，双腿下垂。（3）给予高流量吸氧，68 升/分，必要时 30%酒精湿化。（4）遵医嘱给予强心、利尿、扩血管治疗，并观察用药后反应。（5）护理记录。案例 6：患者，男性，王军，45 岁，因“突发右上腹持续性绞痛阵发性加剧 8h”来院就诊，平车推入病房，既往有胆囊炎
7、史 2 年，有嗜酒不良嗜好，无过敏史，入院时：神志清，精神萎，BP130/80mmHg，P80 次/分，R25 次/分，腹软，右上腹压痛（+） ，反跳痛（+） ，Murphy 征（+）医嘱予“NS250ml+头孢美唑 2g”静脉滴入。请执行以下操作：NS 250ml+头孢美唑 2g 静脉滴注。情景模拟分析与处理：患者突然出现皮肤瘙痒、胸腹部皮疹，如何处理?答：（1）立即查体并汇报医生，替换或暂停静脉输液。（2）遵医嘱给予抗过敏药物及激素治疗，并观察用药后反应。（3）护理记录。（4）上报药物反应不良事件。（5）与患者及家属宣教，告知致过敏药物名称。案例 7：患者，女性，李玉 28 岁，怀孕 6
8、个月，今日晨起突然畏寒、发热，测体温 39.5，伴疲乏无力，恶心、呕吐，下腹部不适，排尿时有烧灼感，门诊查血常规示白细胞计数和中性粒细胞计数均升高，尿常规有白细胞管型。查体有肾区叩击痛（+） ，诊断为肾盂肾炎。医嘱给予 5%葡萄糖注射液 500ml+青霉素 800万 U静脉滴注请执行以下操作：5%葡萄糖注射液 500ml+青霉素 800 万 U静脉滴注情景模拟分析与处理：患者输注过程中，尿频，尿急，频繁上下床入厕，你如何处理？答：（1）根据患者情况，给予正确的跌倒评估，戴黄色腕带，插警示牌。（2）做好家属及患者的安全宣教。（3）提供床边座便椅，协助床边如厕。（4）指导患者床上使用便器。（5）经
9、常巡视病房，观察输液部位，防止肿胀，针头移位案例 8：患者，男性，王军，32 岁，因“呼吸困难，被迫坐位，大汗淋漓，咳嗽”来院就诊，拟“支气管哮喘”收住入院，平车推入病房，既往有哮喘病史，有花粉过敏史，入院时：神志清，精神稍萎，气急明显，口唇紫绀，两肺闻及广泛哮鸣音，BP130/80mmHg，P90 次/分， R30 次/分，医嘱予“NS250ml+氨茶碱10ml”静脉滴入。请执行以下操作：NS 250ml+氨茶碱 10ml 静脉滴注情景模拟分析与处理：准备输液时发现溶液变色，你如何处理以及避免上述情况的再发生？答：（1）发现异常，及时处理，并向病人做好解释工作，取得病人的配合和理解。（2）更
10、换输液，两人核对后重新配置。（3）操作时做好三查七对，及时发现异常。（4）药液现配现用，避免配置放置时间过长。（5）分析原因，做好改进。案例 9：患者，男性，王军，25 岁，因“四肢肌无力，表情淡漠”来院就诊，拟“低钾血症”收住入院，平车推入病房，既往体健，无过敏史，有熬夜不良习惯，入院时：神志清，表情淡漠，四肢肌无力，心电图表现为 ST 段压低，T 波压低，增宽，倒置，Q-T 间期延长，血清钾 2.1mmol/L, BP130/80mmHg，P105 次/分，R25 次/分，医嘱予“平衡液 500ml+氯化钾 15ml”静脉缓滴。请执行以下操作：平衡液 500ml+氯化钾 15ml 静脉滴注
11、情景模拟分析与处理：患者主诉输液部位疼痛，你该如何处理？答：（1）查看输液部位有无红、肿、热、痛。（2）查看滴速，检查输液部位是否通畅。（3）排除以上后，减慢滴速，向病人解释氯化钾药理反应，关注病人主诉。（4）如输液部位肿胀、静脉炎、减慢滴速疼痛未见减轻，拔除针头，重新穿刺案例 10：患者，男性，王军，30 岁，因“饮酒后神志不清 1 小时”来院就诊，拟“酒精过量”收住入院，平车推入病房，既往体健，无过敏史，入院时：患者嗜睡，无呕吐，BP130/80mmHg，P90 次/分，R25 次/分，医嘱予“NS 500ml+纳洛酮 2mg”静脉滴入。请执行以下操作：NS 500ml+纳洛酮 2mg 静
12、脉滴注。情景模拟分析与处理：患者突然恶心、呕吐，你如何处理？答：（1）协助患者卧床休息，保持情绪稳定。（2）监测患者生命体征，及时汇报医生。（3）协助患者恶心，呕吐时头偏向一侧，避免窒息。（4）及时清除呕吐物，保持床单元清洁，（5）观察呕吐物的性质、颜色、量。（6）护理记录。案例 11：患者，女性，李玉，29 岁，孕 39 周，因“双下肢水肿，头晕”来院就诊，拟“中度妊高症”收住入院，平车推入病房，既往体健，无过敏史，入院时：双下肢水肿（+） ，胎心音正常，尿蛋白（+） ，BP160/100mmHg，P90 次/分， R22 次/分，医嘱予“5%葡萄糖 250ml+25%硫酸镁 30ml”静脉
13、滴入。请执行以下操作：5%葡萄糖 250ml+25%硫酸镁 30ml 静脉滴注。情景模拟分析与处理：用药过程中，患者乏力，尿量25mlh,你如何判断及处理？答：（1）立即汇报医生，减慢或暂停静脉输液。（2）镁中毒的不良反应：检查患者膝反射，呼吸次数，观察每小时尿量。（3）遵医嘱给予钙剂，并观察患者生命体征及用药后反应。（4）护理记录。案例 12：患者，女性，李玉，65 岁，因“突发呕血，解柏油便伴头昏乏力 2h”来院就诊，拟”消化道出血”收住入院，平车推入病房，既往有消化性溃疡史，入院：患者呈中度贫血貌，T 36.0C，P120 次/分，血压 80/50mmHg,血红蛋白 65g/L，医嘱予“
14、乳酸钠林格氏液 500ml”静脉滴入。请执行以下操作： 乳酸钠林格氏液 500ml 静脉滴注。情景模拟分析与处理：你如何根据中心静脉压、血压调整输液速度？答：（1）中心静脉压正常值:512cmH 2O。（2）血压及中心静脉压低时，血容量严重不足，应加快补液。（3）血压及中心静脉压均高于正常时，应减慢补液速度，限制补液。（4）血压正常及中心静脉压低时，血容量不足，适当补液，控制滴速。（5）血压低及中心静脉压高时，心功能不全或血容量相对过多，给予强心剂，纠酸舒张血管。案例 13：患者，男性，王军，65 岁，因“昏迷 4 小时”来院就诊，拟“昏迷待查”收住入院，平车推入病房，既往有脑梗病史，无过敏史
15、，入院时：患者昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，营养差，BP105/65mmHg，P90 次/分，R25 次/分，氧饱和度 95%，院外带入胃管与尿管，医嘱予“氨基酸 250ml+脂溶性维生素 10ml”静脉滴入。请执行以下操作：氨基酸 250ml+脂溶性维生素 10ml 静脉滴注。情景模拟分析与处理：患者出现发冷、寒战和发热，如何处理?答：（1）汇报医生，发热反应轻者，减慢输液速度。（2）高热者给予物理降温，观察生命体征，并按医嘱给予抗过敏药物及激素治疗。（3）严重发热反应者应停止输液。予对症处理外，应保留输液器具和溶液进行检查。（4）仍需继续输液者，则应重新更换液体及输液器、针头，重新
16、更换注射部位。（5）护理记录。（6）上报护理不良事件。案例 14：患者，男性，王军，80 岁，因“突发左侧肢体乏力，行走不便”来院就诊，CT 示双侧基底节梗塞，拟“脑梗”收住入院，既往有高血压，糖尿病病史多年，入院时：双侧瞳孔等大等圆 3mm.对光反射存在，BP125/65mmHg，P90 次/分，R25 次/分，氧饱和度 95%，左侧肢体肌力 5 级，右侧肢体肌力 4级，面罩雾化吸氧 5L/分，留置胃管，尿袋接尿，医嘱予“脂肪乳 250ml”静脉滴入。护士查看输液部位有回血、无渗出，脂肪乳剂已经输注完毕,直接给予肝素封管。第二日你接班时，病人留置针穿刺处触摸到条索状的静脉并发红。请执行以下操
17、作： 请执行今日医嘱：“脂肪乳 250ml”静脉输液。情景模拟分析与处理：病人发生该护理问题的主要原因有哪些？（1）下肢输液；（2）浅表静脉输入高渗溶液；（3）未使用输液泵控制速度；（4）药物输入顺序欠合理；（5）发现穿刺处异常后未正确处理。案例 15：患者，女性，李玉，50 岁，因“意识障碍，烦躁，呼吸深快有烂苹果味”来院就诊，急诊拟“糖尿病酮症酸中毒”收住入院，平车推入，既往有 2 型糖尿病史多年，自我监测不规范，入院时：患者意识烦躁，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射灵敏，血糖 28.6mmol/L, BP105/65mmHg，P90 次/分，R25 次/分，氧饱和度 96%，医嘱予“NS500ml+胰岛素 16u”静脉滴入。请执行以下操作：NS 500ml+胰岛素 16u 静脉滴注情景模拟分析与处理：患者在输注胰岛素过程中，突然出现心慌、手抖、出汗，你如何判断及处理？答：（1）立即汇报医生，减慢输液速度。（2）监测血糖，判断是否发生低血糖反应。（3）遵医嘱给予葡萄糖治疗。（4）分析造成低血糖反应的原因。（5）护理记录。
