1、埃博拉出血热防控技术,江苏省疾病预防控制中心 鲍倡俊2014年9月25日 苏州,Conakry, Guinea,Monrovia, Liberia,Monrovia, Liberia,Monrovia, Liberia,Airport in Lagos, Nigeria,Manila,downtown Monrovia,主要内容,背景知识 目前形势 应对措施,埃博拉出血热（EHF）背景知识,第一部分,病原体,1976年首次在苏丹和刚果民主共和国（前扎伊尔）丝状病毒科（Filiviridae）， 埃博拉病毒属（Ebolavirus）负链RNA病毒,病原学, 埃博拉病毒分型,全球既往疫情概况,不同
2、病毒类型引起的暴发疫情分布疫情分布主要是在中非和东非（刚果、苏丹、乌干达）,历次暴发疫情分布,不同型别病毒的致病性,Times of outbreak,Case fatality of species,全球埃博拉病毒感染地理分布图,埃博拉病毒的理化特性,对紫外线敏感； 60灭活病毒需要1小时，煮沸5min；病毒对甲醛、次氯酸、酚类、过氧乙酸、过氧化氢、2%戊二醛等常用消毒剂和脂溶剂敏感。液体条件下，在室温及4存放1月其感染性无明显改变，干燥条件下体外存活数天，在尸体中可以存活数周，-70可以长期保存。,宿主,储存宿主果蝠不发病从体内分离到马尔堡病毒,果蝠的分布,埃博拉病毒的自然循环,可能的宿主
3、果蝠,是否存在 扩散宿主？,猩猩猩猩传播,野生动物人传播,人人 传播,疑似宿主黑猩猩、大猩猩森林羚羊等,疑似宿主 人,传播果蝠 人,已知的机制可能或疑似的机制 设想的机制,传播果蝠野生动物,野生动物 非洲人的美味,烤蝙蝠,传染源,野生动物：主要是非人灵长类动物如猩猩、猴子（发病和死亡，与人类似）果蝠（携带病毒但不发病）病人：发病初期的传染性较小尤其是症状明显期和病程后期的病人,传播途径,直接接触传播为主，通过破损的皮肤或黏膜接触病例的血液体液分泌物排泄物性接触：精液中病毒存在时间较长（病人恢复后7周）捕杀食用野生动物食用被蝙蝠排泄物污染的食品（水果）空气气溶胶传播尚未证实,高危人群,医疗卫生人
4、员医院内传播是导致埃博拉出血热暴发流行的重要因素病人感染后血液中可维持很高的病毒含量，医护人员在治疗、护理病人、或处理病人尸体过程中，如果没有严格的防护措施，容易受到感染。处理病例的呕吐物、排泄物或与病理相关的医疗废弃物，没有遵守相关操作规程；医疗意外，如针刺，开展可产生气溶胶的检测项目（离心）；病例的家庭成员护理过程葬礼礼仪,潜伏期,潜伏期：2天 21天平均潜伏期：8-10天（5-12天）潜伏期没有传染性发病初期（发病1-3的）的传染性较小,发热肌痛关节痛呕吐腹泻皮疹出血, 临床常规检测,临床特征和治疗,临床特征和治疗,尚无特异性治疗药物尚无可用的疫苗,隔离治疗对症和支持治疗, 治疗方法,埃
5、博拉出血热（EHF）目前形势,第二部分,时间：2013年12月首发地：Meliandou, Guckdou Prefecture, Guinea.,First case site,Ebola疫情进展图,Emerging and Dangerous Pathogens Laboratory Network,西非三国EHF病例（9月13日）,7月20日，拉各斯市发现1例自利比里亚输入的埃博拉出血热病例，截至目前，拉各斯市共报告17例病例，河流州4名病例，所有病例均在一条传播链上。8月28日，尼日利亚河流州的哈科特港（Port Harcourt）确诊1例医务人员病例。该医生曾诊治过尼日利亚首例输入病
6、例的一名逃离政府追踪管理、于7月底到哈科特港就诊的密切接触者，并于8月22日死亡截至9月7日，当地已经报告了4例埃博拉出血热确诊病例新增2例病例，为已死亡医生的妻子和以及在同院治疗的病人目前当地正在追踪调查近450名密切接触者，其中约有60人被认为存在高风险或非常高风险的暴露。其他地区至今未发现病例,尼日利亚,WHO 8月26日通报，刚果通报该国赤道省暴发埃博拉出血热疫情。首例病例是一名加工过丛林野生动物肉品的孕妇。截至9月10日，共发现66例病例，死亡37人（包括多名医务人员），正在追踪调查160名以上的接触者 。流行病学调查和实验室检测结果证明，刚果民主共和国本次的暴发疫情与西非疫情无关。
7、（仍为扎伊尔型）发生暴发的疫区偏远，距离首都金沙萨约1200km，交通不便。主要是当地的风俗（食用丛林肉）和葬礼。第七次暴发,刚果民主共和国,据塞内加尔卫生部8月29日消息，其首都达喀尔确诊首例从几内亚输入的埃博拉出血热病例。病例为几内亚之前判定的病例密切接触者其脱离几内亚监测管理后，到达喀尔某医院就诊。8月27日，几内亚通报，该国1名病例的密切接触者失踪，通报促使了本病例的发现和确诊根据目前情况，该地区尚未发生本地感染病例。67名密切接触者被追踪观察，其中发生症状的2名密切接触者检测阴性。,塞内加尔,本次疫情的特点,迄今为止规模最大、范围最广、持续时间最长的人与人之间的传播（H2H）47%的
8、病例治愈省会城市和偏远农村地区均涉及发病率被低估（利比里亚和塞拉利昂）高医护人员感染率西非三国超过301名感染，超过144名死亡原因个人防护装备短缺或不正确使用相对于疫情来说，医护人员不足医护人员在隔离病房工作时间过长,史无前例在西非暴发,原因分析,贫穷，公共卫生体系不健全，监测系统不完善首次在西非国家发生，缺乏处置经验当地医疗卫生服务能力、环境卫生条件、丧葬习俗及宗教信仰影响人口跨境流动频繁疫区分布在人口密集区域（病例转运至大城市）文盲率高+谣言,WHO于2014-08-08宣布在西非四国的Ebola疫情为“国际关注的公共卫生事件”（PHEIC）不具有pandemic的潜能提高国际社会、地区
9、对西非的援助,目前的疫情形势,WHO专家9月8日称，利比里亚Ebola疫情已经失去控制，14/15已经有确诊病例报告；152名医护人员感染，79名已死亡。One doctor to treat nearly 100,000 people before Ebola outbreak （4.4 million population）So far 169 Liberian health care workers have been affected by Ebola and 80 have died美国有4人感染（均为输入性病例），19 cases in Nigeria, 15 in Lagos,
10、and 4 in,西非五国EHF病例时间分布图（9月7日）,利比里亚EHF病例时间分布图（9月7日）,疫情跨境旅行传播风险,WHO风险评估结论 WHO认为所有国家不应普遍禁止国际旅行和贸易；应实施关于埃博拉出血热患者和接触者的旅行限制措施,通过跨境旅行造成相邻地区国家传播的风险高 相距稍远的非洲地区存在中等风险 非洲以外的国家传播风险低,未来形势研判,情形一：埃博拉出血热疫情在境外持续蔓延，我国境内无埃博拉出血热（确定）情形二：我国境内发生埃博拉出血热输入疫情疫情呈局部散发，尚未造成扩散（可能，低）情形三：我国境内发生埃博拉出血热疫情流行，呈扩散蔓延趋势。（可能，极低）,Air traffic
11、 connections from West African countries to the rest of the world,我省输入和传播埃博拉出血热的风险评估,我省埃博拉出血热风险主要在于西非有关国家劳务返乡、非洲留学生入境等可能输入病例的环节输入及传播可能性为“低”，输入及传播的后果影响为“中”，综合判定风险等级为“低”,输出国采取措施无直接航班，其他交通工具入境检疫（列入检疫传染病）,埃博拉出血热防控策略,第三部分,防控主要任务,第一阶段：防止疫情输入，早期发现可能病例，隔离救治第二阶段：做好人员防护、院内感染控制，防止疫情扩散,疫区的划定,Ebola流行地区（疫区）,塞拉利昂利
12、比里亚几内亚尼日利亚的拉各斯市（Lagos City）和河流州（River State）民主刚果共和国赤道省（ Equateur province）,埃博拉出血热防控流程图,知识宣传和风险沟通,积极引导宣传防治知识，提高公众自我防护意识注意手卫生（清洗和消毒）避免接触死亡动物，尤其是灵长类动物勿食用“丛林肉”（蝙蝠、猩猩、猴子、豪猪、森林羚羊等野生动物肉）避免与病例（疑似或确诊）密切接触与病理（疑似或确诊）病例接触时做好个人防护（防护服、手套、口罩，必要时眼罩或面罩）疫区归来自我医学观察，出现发热等可疑症状立即就医，并主动告知最近行程和潜在暴露,埃博拉防控知识宣传要点,1.埃博拉出血热是由埃博
13、拉病毒感染所致。2.感染埃博拉病毒后的主要临床表现是发热、虚弱、肌肉/关节疼痛、呕吐、腹泻等，部分病情严重患者有出血表现，如牙龈出血、黑便、血尿。3.埃博拉主要通过破损的皮肤和黏膜直接接触病人或感染的野生动物血液或唾液、呕吐物、尿液、粪便传播。4.埃博拉病毒不会通过水、食物、空气传播。5.预防的关键是避免接触可疑病人和病/死的野生动物，做好手的清洗、消毒，正确使用手套和口罩等个人防护用品。6.感染埃博拉病毒后的最长潜伏期是21天。7.目前埃博拉出血热主要在非洲的塞拉利昂、利比里亚、几内亚、刚果民主共和国等国家流行。8.从流行地区来华（归国）的一般人员须开展自我健康监护21天。9.从流行地区来华
14、（归国）的密切接触者须接受隔离医学观察21天。10.早期发现和积极治疗，可提高埃博拉出血热的治愈和存活率。,52,信息共享和通报,相关部门向民航和检验检疫部门提供入境信息教育厅及相关高校：西非国家留学生商务部和国资委：企业务工人员公安边防：中介务工人员外事和旅游局：因公、因私出境人员；,部门机构职责,民航/交通运输部门,飞行前拒绝疑似病例登记拒绝观察未满21天的暴露于埃博拉出血热病例人员搭乘商用航班飞行途中埃博拉出血热知识宣传做好对来自疫区人员的信息登记和医学巡查对出现发热等可疑症状者与其他人隔离，提供口罩到达后来自疫区人员登记信息交由目的地检验检疫机构一旦出现发热等可疑症状者，立即报告目的地
15、疾控机构在疾控机构指导下做好航空器和病理废弃物的消毒处理,出入境检疫检疫信息登记,做好入境人员信息登记，应包括：姓名性别出生日期国籍/地区护照/证件号航班号座位号联系手机/电话过去21天到过的国家/地区和城市过去21天是否接触发热病人旅行途中是否出现发热等可疑症状,建立跨区域、跨部门信息通报、共享和责任机制可疑病例（观察病例）：就地隔离密切接触者：通报口岸所在地同级卫生计生部门、目的地卫生计生部门其他来自疫区人员：,密切接触者,直接接触埃博拉出血热病例或者疑似病例的血液、体液、分泌物、排泄物的人员，如共同居住陪护诊治转运处理尸体,密切接触者分类,接触者分类（WHO）,和病例同宿在同一家庭在病例
16、发病期间与其有直接的身体接触在葬礼上与病理有直接的身体接触患病期间接触过其血液或体液接触过患者的衣服和床单（婴儿）被病人的母乳喂养,以下列任一方式暴露于病或死的动物直接身体接触动物直接接触动物的血液或体液宰割动物食用未煮熟的野生动物肉,密切接触者管理,方式：隔离医学观察或集中医学观察告知：医学观察的缘由、期限、法律依据、注意事项和疾病相关知识，同时要告知负责医学观察医疗卫生机构的联系人和联系方式观察期：为21天（最后一次暴露）观察内容：每天早、晚各询问一次其体温及其他健康状况电话报告：观察期间出现发热等可疑症状，按“留观或疑似病例”处理。,医学观察解除,其接触的观察或疑似病例排除埃博拉出血热诊
17、断，该病例的所有密切接触者解除医学观察观察期满时，未出现发热等可疑症状,病例转运,急救中心负责使用与驾驶舱隔断的带负压的专用救护车转运对象，包括以下出现发热等可疑症状人员口岸入境检疫发现来自流行区的；疫区来华（归国）人员健康监测期间；密切接触者观察期间,病例诊断,病例的诊断依据病例的流行病学史、临床表现和实验室检测结果流行病学史：（1）发病前21天内有在埃博拉传播活跃地区居住或旅行史；（2）发病前21天内，在没有恰当个人防护的情况下，接触过埃博拉患者或皮肤接触（或黏膜暴露）过埃博拉患者的皮肤或其血液、体液、分泌物、排泄物或尸体等； （3）发病前21天内，在没有恰当个人防护的情况下，接触或处理过
18、来自疫区的蝙蝠或非人类灵长类动物。b）直接处理来自疫区的蝙蝠、啮齿类、或灵长类野生动物,临床表现，发热（体温超过38.6摄氏度），伴有全省中毒症状，如严重头痛、肌肉关节痛、极度虚弱、皮疹消化道症状：呕吐、腹泻、腹痛不明原因内、外出血：皮肤黏膜出血、咯血、便血、血尿实验室检测病毒核酸（发热3天后可检出）病毒抗原病毒分离特异性IgM抗体特异性IgG抗体阳转或恢复期较急性期4倍及以上升高,病例的分类,留观病例有流行病学史，但仅有发热（体温大于37.3）疑似病例符合任一流行病学史“+”任一临床表现确诊病例疑似病例“+”任一实验室检测阳性, 鉴别诊断,病例诊断与分类,病例诊断程序,全国首例埃博拉出血热病
19、例由国家卫计委组织国家专家组根据病例的流行病学史、临床症状和体征、中国疾病预防控制中心实验室检测结果和相关实验室平行检测结果等，按照埃博拉出血热相关病例诊断和处置路径以及埃博拉出血热诊疗方案进行诊断。各省(区、市)埃博拉出血热病例由发生地省级卫生计生行政部门组织省级临床专家组结合病例的流行病学史、临床表现、省级疾病预防控制中心检测结果及中国疾病预防控制中心实验室复核检测结果等，按照路径和方案进行诊断，由省级卫生行政部门报告国家卫生计生委。,病例报告,各级医疗机构发现符合病例定义的埃博拉出血热留观、疑似或确诊病例时，应在2小时内通过国家疾病监测信息报告管理系统进行网络直报（出入境检验检疫部门转运
20、的病例由定点医疗机构负责报告，其他医疗机构收治上述病例按要求报告，需要注明病例的入境口岸） 报告疾病类别选择“其他传染病”中的“埃博拉出血热”确诊病例同时按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行突发公共卫生事件或相关信息的报告,流行病学调查,县级疾控机构负责调查内容基本信息流行病学史发病与就诊情况临床表现实验室检查密切接触者信息诊断与转归体温测定不超过37.3者，只需核实基本信息、调查流行病学暴露史，以用来判定是否为密切接触者。,病例标本采集和运输,疑似病例的标本由定点医疗机构负责采集全血或血清（用于检测Ebola病毒）抗凝血（用于检测疟疾）标本由辖区疾控机构负责运送
21、至省疾控中心标本采集和运输过程中做好生物安全标本的病原学检测由省疾控中心负责检测定点医疗机构在符合条件（独立、负压），配备二级或三级生物安全柜，可开展非病原学检测（血、尿、便常规，出、凝血检测，肝功能、肾功能、电解质等检验项目。（专家共识）,建立不同部门以及部门内部不同机构之间的联络流程；密切者、健康入境者联系当地CDC（或社区/乡镇防保人员），至当地急救中心（转运），至定点医疗机构（会诊、采样、送样）,第二阶段,防控埃博拉出血热的关键措施隔离控制传染源加强个人防护做好院内感染控制,病例管理,定点医疗机构隔离治疗（留观、疑似和确诊病例）单独病房，确诊病例可以集中诊治（有条件负压病房）不得陪护，
22、限制探视病人的血液、体液、分泌物、排泄物，剩余食品等按医疗废弃物处理；尽可能使用一次性医疗器械，必须重复使用的应按规定彻底消毒患者的活动应严格限制在隔离病房内，出院、转院需进行严格的终末消毒病人尸体：减少搬运，消毒后包裹，及时火化。,专业人员进行尸体消毒包裹后焚烧,留观病例,符合流行病学史第（2）、（3）项的留观病例按照确诊病例的转运要求转至定点医院单人单间隔离观察，动态监测体温，密切观察病情。采集标本，在医疗机构达到生物安全2级防护水平的实验室相对独立区域内进行非病原学检测；按规定送疾病预防控制中心进行病原学检测。解除留观条件：（1）体温恢复正常，核酸检测结果阴性； （2）若发热已超过72小
23、时，核酸检测结果阴性； （3）仍发热但不足72小时，第一次核酸检测阴性，需待发热达72小时后再次进行核酸检测，结果阴性。,对仅符合流行病学史中第（1）项标准的留观病例按照标准防护原则转运至定点医院单人单间隔离观察，动态监测体温，密切观察病情。如果经化验检查能诊断为其它疾病的，可解除留观，按照所诊断的疾病进行管理和治疗。 如果体温在发病3天内恢复正常的，也可解除留观。 如果体温升高（38.6），症状加重，而且不能明确诊断为其它疾病的，按疑似病例进行管理。,解除隔离治疗标准,确诊病例体温正常，临床症状消失间隔24h连续两次血液标本核酸检测阴性疑似病例转为确诊病例时按确诊病例处理发热超过72h采样检
24、测阴性可排除发热不足72h采样检测阴性，需待发热达到72h后再次采样检测阴性方可排除,个人防护,原则避免接触病例和感染动物的血液、体液、分泌物、排泄物或被其污染的物品和环境注意手卫生（洗手和消毒）除非必要，否则与病例保持一定距离（不小于1米）接触病例的血液、或体液、分泌物、排泄物，或接触病人的物品，或可能被污染的环境后，需正确使用个人防护装备，过程中不要用手接触口、鼻和眼镜目的防止保护者被感染，防止污染其他环境或其他人,长袖橡胶手套,PPE-手部防护和手卫生,手消毒剂,洗手液,自动洗手液机,自动手消毒机,一次性橡胶检查手套,GB 10231-2006,GB 27950-2011,WHO建议下列
25、情形须洗手消毒,进入污染区戴手套和穿个人防护装备前进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口辅料等之后接触患者周围环境及物品后脱去手套或个人防护装备后,暴露风险分级和防护,低风险：标准预防措施预计不会直接接触患者预计不会接触患者的血液、体液、呕吐物、排泄物及其污染物品适用对象：污染区域外的一般医务人员或其它辅助人员密切接触者流调人员工作组织者、司机、翻译和引导员等防护装备：工作服、工作鞋、一次性工作帽和一次性外科口罩,不同暴露风险等级人员PPE的选择,利比里亚医护人员在工作,中风险：加强防护措施直接接触患者可能接触患者少量血液、体液及其污染物品适用对象：隔离
26、病区一般性诊疗工作的医务人员近距离（1m以内）接触患者的流调人员标本采集、清洁消毒、实验室检测、转运患者人员等防护装备:一次性工作帽、防护眼罩或防护面屏、医用防护口罩（N95及以上）、医用一次性防护服、一次性手套、工作鞋、一次性防水靴套,不同暴露风险等级人员PPE的选择,塞拉利昂装载矿石“阿尔法友谊”轮抵达我国，检疫人员迅速行动，“全副武装”全面检疫，对26名船员体温快检，对船体全面消毒,高风险：严密防护措施接触大量患者血液、体液、呕吐物、排泄物等实施侵入性操作或易产生大量气溶胶操作适用对象：气管切开、气管插管、吸痰等操作医务人员尸体解剖、搬运患者或尸体、离心操作人员大量血液、体液、呕吐物、排
27、泄物操作医务和清洁消毒人员防护配备：一次性工作帽、防护面屏、医用防护口罩（N95及以上）、医用一次性防护服、一次性手套和长袖橡胶手套、工作鞋、一次性防水靴套或长筒胶靴、防水围裙等，必要时戴全面型自吸过滤式呼吸器或动力送风呼吸器，穿化学防护服,不同暴露风险等级人员PPE的选择,利比里亚遗体收尸人焚烧防护服,利比里亚蒙罗维亚被遗弃疑似患者尸体处理,利比里亚遗体处理,手部防护注意事项,戴手套不能替代手卫生，且尽量减少接触污染物手套应大小合适佩戴之前做简易充气检漏检查，确保手套没有破损手套套在防护服袖口外面，可胶带固定，以防脱落切勿反复使用严禁戴手套时触摸脸部，调整个人防护用品,BSL3实验室,穿防护
28、服正确方式,摘至8月5日西非中国公民埃博拉出血热感染防护建议,脱防护服正确方式,摘至8月5日西非中国公民埃博拉出血热感染防护建议,院内感染控制,1、有专人负责统筹、协调和管理医疗机构内的感染控制工作。2、对本机构的所有医务人员和其他工作人员（如环境清洁和消毒、医疗废弃物处理、标本运送和检测等人员），开展有关院内感染控制和个人防护知识和技能的培训。3、提供和储备足够的消毒和个人防护用品。4、做好医院环境（包括门急诊、病房和其他区域）的清洁和消毒工作。5、对病人用后的医疗器械和器具应当采取正确的消毒措施。6、做好医疗废弃物的消毒处理。7、做好本机构内接诊和转运埃博拉出血热疑似病例的应急准备工作。8
29、、要求医护人员诊疗及标本检测过程中做好个人防护（PPE）。9、患者标本不得进行可能产生气溶胶的操作，如果需要离心必须在负压或生物安全柜内操作。,基本要求：建立预警机制，制定应急预案和工作流程在标准预防的基础上采取接触隔离和飞沫隔离措施开展临床医务人员培训，掌握诊断标准，做好个人防护针对发热病人做好预检分诊工作隔离区域应严格限制人员出入，医务人员应相对固定做好医务人员防护、消毒等措施所需物资的储备严格遵循医疗机构消毒技术规范的要求，做好诊疗器械、物体表面、地面等的清洁与消毒隔离区应有严格的探视制度，不设陪护,WHO感染预防和控制指南总结,Publication detailsNumber of pages: 6Publication date: August 2014Languages: EnglishWHO reference number: WHO/EVD/Guidance/IPC/14.1http:/www.who.int/csr/resources/publications/ebola/evd-guidance-summary/en/,消毒,原则：随时消毒和终末消毒消毒人员做好个人防护一次性物品尽量焚烧重复使用的物品尽量煮沸使用合适浓度的含氯消毒剂，并保证消毒时间,
