1、医务人员职业暴露的风险管理,第四军医大学西京医院付菊芳,案例1,案例描述： Arnold Lynda，23岁，1992年5月获美国宾州约克学院外科护理学学士后分配到宾州一家地区医院监护病房工作。在她毕业后不到半年的时候，9月的一天她正在值夜班，接到一位从门诊收进来的病人，除了知道他可能因肺炎而入院以外，对于其他情况一无所知。病人呈半昏迷状态，蜷缩着身体，状态安静。她为病人作好心电监测及给氧后，又为病人建立静脉通道，在成功穿刺插入了一个静脉留置针，完全病拔出针芯时，人的臂膀突然动了下，碰到了她的右臂，其握在右手的被血污染过的针芯尖部顿时刺人了她左侧手掌，当时她对流血的伤口作了处理并对此事进行了登
2、记上报。,案例1,案例追踪 这位病人在10天后死亡，之后证实这是一位晚期艾滋病病人 在意外发生的3个星期之后，她开始出现喉咙痛、发热、出疹子，经过医生处理、治疗疹子与其他的症状很快就消退了。在被刺伤8个星期之后，又出现腹部疼痛，反胃与呕吐等症状 但她完全没有意识到这就是艾滋病早期症状。她在发生针刺伤后取血作了基线检查，HIV为阴性，接着第6周、第12周都作了血液检测，HIV检测均为阴性。然而，1993年4月7日暴露后第6个月血液检测结果HIV为阳性，Arnold Lynda被确诊感染了HIV。,案例2,案例描述：XX医院呼吸内科于2013年12月27日上午10:47分收住一名中学学生，主因咳嗽
3、、发热2天入院，初步诊断：双肺炎（重症）；型呼吸衰竭；脓毒血症？12月27日中午13:15，患者转入ICU治疗，当日采集痰培养送检，12月29日痰培养结果示：金黄色葡萄球菌生长，12月28日凌晨2点左右采集患者咽拭子样本，12月28日下午结果为甲型H1N1流感病毒核酸阳性，确诊为甲型H1N1感染。,案例2,医护人员发生职业暴露过程：患者转入ICU，12月27日晚21点，在对患者进行气管插管时，患者血液、痰液喷溅至护士手部，因当时患者未被确诊为甲流患者，故参加抢救医护人员佩戴医用外科口罩（非N95防护口罩）、一次性薄膜手套（非乳胶手套）。护士，于12月31日均出现上感症状，对所有ICU接触者及采
4、集咽拭子样本。2014年1月3日采样结果示：2名护士甲型H1N1流感病毒核酸阳性。,患者,医务人员,我这样做患者安全吗？,这样做我安全吗？,我们在进行任何一项诊疗活动时考虑的问题：,职业安全：医务人员不保？何以保病人？,广東省中醫院二沙分院急診科護士長 葉欣,北京大学人民医院主任医师急诊科副主任丁秀兰,2003年抗击SARS殉职的医务人员,SARS感染者后遗症,CONTENTS,内容大纲,医务人员职业暴露的概述,1,医务人员职业暴露的识别,2,医务人员职业暴露的评估,3,医务人员职业暴露的管理,4,呼吸道疾病暴露与预防,5,了解血源性暴露的方式,熟悉针刺伤害防护措施,掌握课程设计要点与培训方法
5、,培训目标,课程设计,培训对象分析：管理者、一线操作者培训内容：重点和难点课时设置：1.5-2.0小时教学方法：讲授、讨论、案例分析课件参考文献：血源性病原体职业接触防护导则医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则,一、医务人员职业暴露概述,（一）概念： 医务人员职业暴露是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。,感染性职业暴露,分类,化学性职业暴露如消毒剂、激素、抗生素,其他职业暴露,放射性职业暴露,一、医务人员职业暴露概述,（二）分类,一、医务人员职业暴露概述,（三）医务人员医院感染的常见类型血液传播: HBV、HCV
6、、AIDS、梅毒等呼吸道传播： SARS、结核分枝杆菌、流感病毒等消化道传播：幽门螺杆菌、甲肝、戊肝、沙门菌、志贺菌、轮状病毒等接触传播：多重耐药菌株、急性病毒性结膜炎、带状疱疹之分泌物等,（四）暴露的主要原因,一、医务人员职业暴露概述,一、医务人员职业暴露概述,（五）风险的几个基本概念风险（Risk）： 某一事件发生的概率和其后果的组合。 医疗风险： 存在于整个诊疗活动可能会导致损失或伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件。 医疗事故、差错、意外、并发症及医疗纠纷、诉讼,一、医务人员职业暴露概述,（五）风险的几个基本概念 职业暴露的风险管理是指应用风险管理的程序，对医务人员可能发生职业
7、暴露伤害的潜在风险进行识别、评估并采取正确防护管理方法对职业暴露加以控制的过程。,二、职业暴露的识别-血源性病原体,（一）什么是血源性病原体职业暴露？ 是指医务人员从事诊疗、护理活动过程中，意外被血源性传染病患者的血液、体液污染了黏膜、或破损皮肤或被含有病原体的针头及其他锐器刺破皮肤、有可能被感染或应发某种疾病的情况。,二、职业暴露的识别-血源性病原体,（二）血源性病原体,二、职业暴露的识别-血源性病原体,（二）血源性病原体,二、职业暴露的识别-血源性病原体,（三）常见的血源性传染病乙型肝炎丙型肝炎艾滋病梅毒疟疾埃博拉出血热,二、职业暴露的识别-血源性病原体,（四）血源性病原体暴露的方式锐器伤
8、-针刺伤 注射器针头、头皮针、套管针、缝合针、采血针、手术刀喷溅-眼睛、伤口、等皮肤粘膜暴露直接接触-血液、体液（感染性伤口分泌物、阴道分泌物）,二、职业暴露的识别-血源性病原体,（五）锐器伤发生率,NaSH 2008年监测数据,护士：55.7次/100人.年,医生：41.3次/100人.年,技术员：30.3次/100人.年,二、职业暴露的识别-血源性病原体,（六）锐器伤发生人群,美国卫生保健人员国立监测网,二、职业暴露的识别-血源性病原体,（七）锐器伤发生的场所,二、职业暴露的识别-血源性病原体,引起锐器伤的器具,（八）引起锐器伤的工具,二、职业暴露的识别-血源性病原体,(九)引起针刺伤的原
9、因,二、职业暴露的识别-血源性病原体,(九)引起针刺伤的原因,三、职业暴露的评估-血源性病原体,HIV,HCV,检查一下我们的针刺伤害防护屏障,三、职业暴露的评估,四、职业暴露风险管理政府,四、职业暴露风险管理-医院,暴露后的处置,开展培训教育,执行防控措施,风险监测评估,建立管理体系,01,制定防控制度,02,04,05,06,03,医务人员职业暴露,标准预防原则:,BD优赛TM分隔膜密闭式,使用具有安全性能的注射、输液器具,BD安全真空采血系列,BD Eclipse Needle.,BD 飞玛 安全密闭式防针刺伤,使用锐器收集器并采取正确的方法（容量、放置高度、放置地点）,正确处理废弃物品
10、,禁止回套针帽，如果没有可利用的条件，可用单手操作手法,正确处理废弃物品,四、职业暴露风险管理-医院,对职业暴露情况进行风险评估,对职业暴露情况进行风险评估,暴露者：器具污染程度损伤程度急救处理药品阻断,暴露源：疾病阶段病原体水平暴露源不明处理,HBV 暴露HBV医务人员210万 人，其中6.6 万人感染HBVHCV 暴露HCV医务人员92.6 万人，其中1.6 万人感染了HCVHIV 暴露HIV医务人员32.7 万人，其中1 000人感染了HIV,HBV HCV HIV暴露后平均感染率分别是 6-30%，1.8%，0.3%,（PRUSS报道：截止2000年全球因锐器暴露情况,医务人员职业感染
11、的危险程度取决于人群中血源性传染疾病的流行情况,HIV职业暴露分级,暴露源分级轻度、重度和暴露源不明,轻度:HIV阳性，滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者。重度: HIV阳性，滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者。暴露源不明型:不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者。,四、职业暴露风险管理-医院,对职业暴露情况进行风险评估阻断与随访基线情况调查：如果评估风险成立疫苗接种或预防用药随访HBV 、HCV、HIV、梅毒的阻断,乙型病毒性肝炎,高效乙肝免疫球蛋白乙肝疫苗表面抗体 (保护水平10mIU/L)酒精消毒无效,丙型病毒性肝炎,长效干扰素(派罗欣) + 利巴韦林,艾
12、滋病预防性用药适用范围,不使用预防性用药： 一级暴露+轻度（暴露源）基本用药程序： 一级暴露+重度（暴露源） 二级暴露+轻度（暴露源） 暴露源的病毒载量水平不明强化用药程序： 二级暴露+重度（暴露源） 三级暴露+轻度或重度（暴露源）,艾滋病预防性用药方案,基本用药程序：两种逆转录酶制剂，常规治疗剂量，连续使用28天。 齐多夫定 200mg 3/日 拉米夫定 150mg 2/日强化用药程序：在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。 沙奎那韦、英地那韦、瑞托那韦暴露后4小时内，最长不超过24小时。美国CDC：1w,HIV检测、监控、随访,4w、8w、12
13、w及6m检测HIV抗体阻断药物的毒性监测及咨询、处理预防用药由当地CDC免费提供西安市药品供应点： 1.西安市第八人民医院 2.唐都医院传染科84-777752,梅毒阻断方案,青霉素疗法： 青霉素80万u/日，肌注，连续10-15天 青霉素V钾 0.25 3/日，连续服15天 青霉素480万u/日 VD+青霉素V钾口服至15天 注意：肌注一次苄星青霉素不能阻止抗体阳转 苄星青霉素 240 万Uw 肌注，连续 三次 青霉素过敏者： 盐酸四环素500mg 4/日，连续服15-30天 强力霉素100mg 2/日，连续服15天,案例3,产房工作人员为出生新生儿清理呼吸道误吸羊水，产妇乙肝表面抗原阳性。 如何处理？,五、呼吸道疾病暴露与预防,呼吸道疾病暴露,类型： SARS、结核分枝杆菌、流感病毒,原因： 飞沫传播 空气传播,咳嗽礼仪手卫生戴防护口罩保持空气流通,预防：,呼吸卫生/咳嗽礼仪,咳嗽时： 用纸巾或衣袖捂住口、咳嗽后 立即洗手有症状时： 佩戴口罩， 谈话保持1米以上距离,小结,培训方法： 成年人学习-参与、体验、反思、升华 教学方法应用：案例、幻灯、讲授、提问 教学安排与设计：时间、内容教育效果评价知识、信念、行为理论与现实立足现实、改变现状,谢谢聆听！,
