1、 急 性 弛 缓 性 麻 痹 病 例 个 案 调 查 表 表 号：卫统 37 表-1 制表机关：卫生部备案机关：国家统计局备案文号：填报单位： 有效期至：1. 编号a. 病例编号 T1Ab. 调查日期 年 月 日 T1B /c. 调查单位 1.县级 2. 地级 3. 省级 T1C d. 调查人 2. 基本情况a. 病人姓名 b. 性别 1. 男 2. 女 T2B c. 民族 T2C d. 出生日期(公历) 年 月 日 T2D /e. 如无出生日期，年 龄 岁 月f. 居住状况 1.散住 2.集体(托、幼、学校)3.流动人口 4. 其他(请注明) 9.不详 T2H g. 病人详细地址 h. 家长
2、姓名 i. 家长工作单位 j. 家长电话号码 k. 病例报告单位级别 1. 村级 2.乡级 3.县级 4.地级 5.省级 T2M l. 病例报告单位名称 m. 病例报告日期 年 月 日 T2O /3. 临床症状和体征麻痹出现前症状:a. 发热 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3A b. 腹泻 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3D c. 颈项强直 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3E d. 肌肉疼痛 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3F e. 3 天内注射史 1. 有 2. 无 T3N1 f. 麻痹出现日期 年 月 日 T3R /麻痹部位及程度:g. 左上肢: 1不能运动 2.轻
3、微运 动3.能水平运动 4.能垂直运动5.能抵抗外力运动 6.正常运动9.不 详 T3G h. 右上肢 1.2.3.4.5.6.9(与 3g 左上肢编码相同) T3H i. 左下肢 1.2.3.4.5.6.9(与 3g 左上肢编码相同) T3I j. 右下肢 1.2.3.4.5.6.9(与 3g 左上肢编码相同) T3J k. 呼吸困难 1. 严重 2. 中等 3. 轻微 4. 正常 T3K l. 肢体感觉障碍 1.有 2. 无 9. 不详 T3N2 m. 大小便失禁n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 无 1.有 2. 无 9. 不能判断T3N3 T3P o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9.
4、不能判断 T3N4 p. 深部腱反射 1.消失 2.减弱 3.正常4.亢进 9.不能判断 T3Q q. 最初麻痹时伴发热 1. 有 2. 无 9. 不详 T3S 4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊）a. 就诊次数 1. 1 次 2. 2 次 3. 3 次 4. =3 次T4N1 b. 本次就诊日期 年 月 日 T4N2 /c. 本次就诊的诊断结果 1. AFP 2. 非 AFP 9. 无临床诊断 T4N3 d. 麻痹后第一次就诊1). 就诊单位 1村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院5.省级医院 T4A1 2). 就诊日期 年 月 日 T4A2 /3). 诊断结果 1. AFP
5、 2. 非 AFP 9. 不详 T4A3 4). 是否报告 1. 是 2. 否 T4N4 e. 麻痹后第一次到县及县级以上医院就诊情况 1). 就诊日期 年 月 日 T4N5 /2). 诊断结果 1. AFP 2. 非 AFP 9. 不详 T4N6 3). 是否报告 1. 是 2. 否 T4N7 f. 如住院治疗1). 医院类别1村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院5.省级医院 T4E1 2). 医院名称 3). 病案编号 5. 初步调查结果a. 是否是 AFP 病例 1. 是 2. 否 T5A 1). 如是: 1. 脊髓灰质炎 2. 格林巴利综合症3横贯性脊髓炎4创伤性神经
6、炎5其他(请注明)9待查 T5B 2). 如否: 1. 外伤 2. 肌肉疼痛不能行走3. 痉挛性麻痹 4. 骨关节病5. 其他(请注明) T5C 6. 免疫史a. 累计服脊髓灰质炎疫苗次数 次 （99. 不详） T7A b. 服苗依据 1.接种卡 2.接种证 3.询问 T7N1 c. 最近一次服苗1) 日期 年 月 日 T7N2 /2) 服苗形式: 1.常规免疫 2.强化免疫 3.其他(请注明) 9.不详 T7N3 d. 未全程免疫主要原因 1.未接到通知 2.生病不能接种3. 无接种人员 4. 家长拒绝5.其他(请注明) 9.不详 T7I 7. 实验室资料a. 第一份粪便标本:1).采集日期
7、 年 月 日 T9A1 /2).采集人姓名 3).采集人单位 4).省级实验室收到粪便日期 年 月 日 T9AN1 /A 5).标本是否带冰运送 1. 是 2. 否 T9AN2 6).标本状态 1. 好 2. 差 T9AN3 7).标本量 约 克， 99. 不详 T9AN4 8).是否进行病毒分离 1. 是 2. 否 T9AN5 9).标本接种日期 年 月 日 T9AN6 /10).是否进行脊髓灰质炎病毒分型 1. 是 2.否 T9AN7 11).I 型病毒 1. 是 2. 否 T9A4 12).II 型病毒 1. 是 2. 否 T9A5 13).III 型病毒 1. 是 2. 否 T9A6
8、14).其它肠道病毒 1. 是 2. 否 T9A7 15).检验结果报告日期 年 月 日 T9AN8 /16).国家实验室收到分离物日期 年 月 日 T9AN9 /17).收到国家实验室结果日期 年 月 日 T9AN10/b. 第二份粪便标本:1).采集日期 年 月 日 T9B1 /2).采集人姓名 3).采集人单位 4).省级实验室收到粪便日期 年 月 日 T9BN1 /5).标本是否带冰运送 1. 是 2. 否 T9BN2 6).标本状态 1. 好 2. 差 T9BN3 7).标本量 约 克，99. 不详 T9BN4 8).是否进行病毒分离 1. 是 2. 否 T9BN5 9).标本接种日
9、期 年 月 日 T9BN6 /10).是否进行脊髓灰质炎病毒分型1. 是 2.否 T9BN7 11).I 型病毒 1. 是 2. 否 T9B4 12).II 型病毒 1. 是 2. 否 T9B5 13).III 型病毒 1. 是 2. 否 T9B6 14).其它肠道病毒 1. 是 2. 否 T9B7 15).检验结果报告 年 月 日 T9BN8 /日期16).国家实验室收到分离物日期 年 月 日 T9BN9 /17).收到国家实验 室结果日期 年 月 日 T9BN10/c. 国家实验室鉴定结果1）. 毒株性质I 型脊髓灰质炎野病毒 .是 2.否 T9CN1 II 型脊髓灰质炎野病毒 .是 2.
10、否 T9CN2 III 型脊髓灰质炎野病毒 .是 2.否 T9CN3 I 型脊髓灰质炎疫苗病毒 .是 2.否 T9CN4 II 型脊髓灰质炎疫苗病毒 .是 2.否 T9CN5 III 型脊髓灰质炎疫苗病毒 .是 2.否 T9CN6 其它肠道病毒 .是 2.否 T9CN7 待定 .是 2.否 T9CN8 2). 国家级实验室鉴定报告日期 年 月 日 T9CN9 /8.最后诊断及分类(省疾病控制中心填写)1. 脊髓灰质炎确诊病例2. 脊髓灰质炎排除病例3. 脊髓灰质炎临床符合病例4. 待定 T11A a. 如为脊髓灰质炎临床符合病例， 依据:1).无合格粪便标本或无标 本 1. 是 2. 否 T1
11、1N1 2).发病 60 天后无其他病因仍残留麻痹 1. 是 2. 否 T11B5 3).病例失访 1. 是 2. 否 T11B6 4).病例死亡 1. 是 2. 否 T11B7 5).省级专家诊断小组认定 1. 是 2.否 T11N2 b.如为排除病例，1)病毒学分类依据 1.合格粪便标本，脊髓灰质炎病毒分离阴性2.临床不怀疑为脊髓灰质炎(省级专家小组认定) T11D 2)临床分类 1.格林-巴利综合症 2.横贯性脊髓炎3.创伤性神经炎4其他(请注明) T11N4 c . 如为脊髓灰质炎确诊病例，依据: 1. 本土脊灰野病毒病例2. 输入脊灰野病毒病例3. 输入脊灰野病毒再传病例4. 待定
12、T11N3 省级疾病预防控制中心收到本表的时间 年 月 日 T0 /单位负责人（签字）： ，填表人 ，报告日期 年 月 日急性弛缓性麻痹病例麻痹 60 天后随访调查表表 号：卫统 37 表-2 制表机关：卫生部备案机关：国家统计局备案文号：填报单位： 有效期至：1. 编号a. 病例编号 T1A2. 基本情况a. 病人姓名 b. 性别 1. 男 2. 女 T2B c. 出生日期 年 月 日 T2D /d. 病人详细住址 9. 麻痹 60 天后随访a. 是否进行病例随访 1. 是 2. 否 T10A b. 随访单位 1. 县级 2. 地区级 3. 省级 T10B c. 随访日期 年 月 日 T10
13、C/d. 随访人姓名 e. 病例死亡 1. 是 2. 否 T10E f. 病例失访 1. 是 2. 否 T10N1 g. 是否残留麻痹， 1. 是 2. 否 T10G 麻痹部位:h. 左上肢: 1. 不能运动 2. 轻微运动3. 能水平运动 4. 能垂直运动5. 能抵抗外力运动 6. 正常运动 T10G1 i. 右上肢 1.2.3.4.5.6(与 9h 左上肢编码相同) T10G2 j. 左下肢 1.2.3.4.5.6(与 9h 左上肢编码相同) T10G3 k. 右下肢 1.2.3.4.5.6(与 9h 左上肢编码相同) T10G4 l. 肢体感觉障碍 1. 有 2. 无 3. 不知道 T1
14、0N2 部位(请注明)： m. 如有大小便失禁，持 续时间天 T10N3 n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 无 9. 不能判断 T10H o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断 T10N4 P. 肌肉萎缩 1.有 2. 无 9. 不能判断 T10N5 部位（请注明） q. 深部腱反射异常 1.是 2.否 9. 不能判断 T10N6 如果异常跟腱膝 肱二头肌1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详T10N7 T10N8 T10N9 r. 行走能力1.不能行走 2.协助下行走3. 不需
15、协助但跛行4.未到行走年龄，不能判断5.正常行走 9.不详 T10K s. 检查医师 1. 防疫站医师 2.儿科医师3.神经科医师 4. 其他 (请注明 ) T10L T随访表送达省疾病预防控制中心日期 年 月 日 T10M 单位负责人（签字）： ，填表人 ，报告日期 年 月 日急性弛缓性麻痹病例个案调查表说明 、 调查目的：收集急性弛缓性麻痹病例个案及随访信息。、 填报单位：省级疾病预防控制机构。、 报告日期：省级计划免疫监测机构将本调查表及其麻痹 60 天后随访调查表录入计算机，每月 12-14日报中国疾病控制中心。、 填表说明：(一)急性弛缓性麻痹病例个案调查表1急性弛缓性麻痹病例个案调
16、查 表（简称个案表）由调查记录 部分（左栏、中 栏）和计算机编码部分（右栏）组成。调查记录部分除特别 注明的项目外均采用画圈的形式，由调查人员填写。编码部分由省级负责监测工作的人员根据文字记录资料完成。2个案表部分项目与“ 急性弛缓性麻痹病例麻痹 60 天后随访调查表”（简称随访表）中的内容相同，如“1.编号”、 “2.基本情况” 等均与个案表相同。3病例编号：共 11 位数，第 1-6 位为县级国标码（行政区划代码），7、 8 位表示 AFP 病例发病年份，9-11 位为县级单位的病例顺序编号。将 编码依次填写在相应栏 内。所有国 标编码应根据 1999 年发行的国标码手册填写。4详细说明略。、 急性弛缓性麻痹病例麻痹 60 天后随访表随访表是个案表的一部分，是由个案表的“1 、编号， 2、基本情况”和本表的“9” 两部分组成，即本表是个案表的第 9 部分。在完成病例 调查后，填写个案表，随访表则保留在县级卫生防疫机构，在进行 60 天随访时填写本表，并于 75 天内寄送到省 级疾病预防控制中心后，由计划免疫部门的工作人员将个案表和随访表装订在一起，形成一份完整的 调查表。 详细说明略。
