1、企业基本情况登记表NO： Q./XSJX-AQ-TZ -01企 业 注 册 名 称 经 济 类 型 企业创办时间企 业 所 在 地 址 企业职工人数 厂区面积（）企业法人代表姓名 联系电话 专职安全管理人员姓名 联系电话安全管理机构负责人 联系电话 兼职安全管理人员姓名 联系电话企业主要生产产品 企业年产值证 件 名 称 发证单位 发证日期 有 效 期 证 件 号 码 生 产 经 营 范 围企业工商营业执照安全生产许可证证照情况工 种 电 工 电焊工 行车工 机加工 起重工 铸造工 锅炉工 厂内车辆 驾驶员 压力容器 操作工 危化工 煤气 工 其 他人 数从业人员分布情况持 证情 况注：特种作
2、业人员持证情况详见登记表。企业职工基本情况登记表NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -02参与工伤保险或商业性保险情况是否参与序号 姓 名出 生年 月 籍 贯 学历三级安全教育情况工作年限 现任岗位从事本岗位年限身份证号码工伤保险商业保险投保额度投保期限备 注安全生产管理机构情况登记表NO： Q. /XSJX /-AQ-TZ -03安全生产管理机构名称： 成立时间： 年 月 日安全管理机构中姓 名 性别 年龄 文化程度 工作岗位及职务任职时间 职务有何专长 受过何种安全培训和教育 证 件 号 码劳 动 防 护 用 品 发 放 登 记 表NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -04序号 劳
3、动防护用品名称 发放时间 数 量 产品合格证号 物 品 生 产 企 业 领取人（签字） 备 注企业接触尘、毒物质职工健康监护登记表NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -05体检健康情况序号 姓 名 年 龄 前任工种 现任工种 从事本工种开始时间 接触尘毒物质名称 体检日期 健康情况注：必须附作业人员在医院（防疫站）体检的原始记录。特 种 设 备 登 记 表NO： Q./ XSJX -AQ-TZ- 06序号 设备名称 设备型号 制造单位 产品合格 证号 使用许可证号 出厂日期 有效期 安装地点注：特种设备是指涉及生命安全、危险性较大的锅炉、压力容器（含气瓶） 、压力管道、电梯、起重机械、客运
4、索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆；各种机械设备必须附生产（制造）许可证（复印件） 、产品合格证或检测合格的证明。企业特种设备运行、维修、保养登记表NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -07设 备 名 称 型 号 主 要 技 术 参 数 已 使 用 年 限日 常安 全管 理措 施运行情况维 修保 养情 况填表人：企 业 特 种 作 业 人 员 基 本 情 况 登 记 表NO： Q. XSJX /-AQ-TZ -08序号 姓名 性别 出生年月 工作年限 现任岗位 从事本岗 位年限 培训时间 复审时间 发证单位 操作证号码 身份证号码注：特种作业包括：电工作业；金属焊接切割作业；起重机械（含电梯）作业；企业内机动车辆驾驶；登高架设作业；锅炉作业（含水质化验） ；压力容器操作；制冷作业；爆破作业；矿山通风作业（含瓦斯检验） ；矿山排水作业；国家规定的其他作业。特 种 作 业 人 员 登 记 卡NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -09姓 名 性别 出生年月 身份证号码工 种 操 作 证 号 码培训时间 发 证 单 位从事本工种时间 复 审 时 间
