1、Comment d1: 由受理部门填写Comment d2: 填写的实验室名称须与营业执照一致Comment d3: 有主管部门填写，无则留空Comment d4: 必须填写正式提出申请当天的日期1受理号： 受理日期： 年 月 日实验室资质认定申请书实验室名称（盖章） ： XXX实验室主管部门名称（盖章） ： XXX局（委）申 请 日 期： X年 X月 X日国 家 认 证 认 可 监 督 管 理 委 员 会 编 制2填 表 须 知1 用 墨 笔 填 写 或 计 算 机 打 印 ， 字 迹 要 清 楚 。2 填 写 页 数 不 够 时 可 用 A4 纸 附 页 ， 但 须 连 同 正 页 编 为
2、 第 页 ， 共 页 。3 “主 管 部 门 ”是 指 实 验 室 的 行 业 、 行 政 主 管 部 门 （ 若 无 行 业 行政 主 管 部 门 的 此 项 不 填 ） 。4 本 申 请 书 所 选 “ ”内 划 “ ”5 本 申 请 书 须 经 实 验 室 法 定 代 表 人 或 被 授 权 人 签 名 有 效 。6 本 申 请 书 适 用 与 首 次 、 复 查 和 扩 项 评 审 的 申 请 。Comment d5: 复查与扩项可同时勾选提出申请01.实验室概 况1.1 实 验 室 名 称 ： XXX实验 室 地 址 ： 广州市白云大道金 钟 路 22881号 3楼 邮 编 ： 51
3、0405 传 真 ： 020-88888888 E-mail： 负 责 人 ： 张 三 职 务 ： 所 长 电 话 ： 020-88888889 手 机 ： 12345678912联 络 人 ： 李四 职 务 ： 检测 部部 长 电 话 ： 020-88888886手 机 ： 123456789131.2 所 属 法 人 单 位 名 称 （ 若 实 验 室 是 法 人 单 位 的 此 项 不 填 ） ：地 址 ： 邮 编 ： 传 真 ： E-mail负 责 人 ： 职 务 ： 电 话 ：1.3 主 管 部 门 名 称 （ 若 无 主 管 部 门 的 此 项 不 填 ） ：XXX局（委） 地 址
4、 ： 广州市 XX路 XX号 邮 编 ： 510405 传 真 ： 020-88888885 E-mail： 负 责 人 ： 王五 职 务 ： 局 长 电 话 ： 020888888831.4 实 验 室 设 施 特 点 ：固 定 临 时 可 移 动 多 场 所 1.5 法 人 类 别1.5.1独 立 法 人 实 验 室社 团 法 人 事 业 法 人 企 业 法 人 其 他 1.5.2实 验 室 所 属 法 人 （ 非 独 立 法 人 实 验 室 填 此 项 ）社 团 法 人 事 业 法 人 企 业 法 人 其 他 2.申 请 类 型 及 证 书 状 况2.1计 量 认 证首 次 扩 项 复
5、查 其 他 2.2计量认证授权首 次 扩 项 复 查 其 他 2.3计量认证验 收首 次 扩 项 复 查 其 他 Comment d6: 多场所实验室填写12.4 获 取 证 书 情 况 ：计量认证证书编号：2006XXXXXU 证书有效截止日： X年 X月 X日授权证书编号： 证书有效截止日：验收证书编号： 证书有效截止日：3.申 请 资 质 认 定 的 专 业 类 别 ：XX检测4.实 验 室 资 源 ：4.1实 验 室 总 人 数 ： 42名高 级 专 业 技 术 职 称 6名 ， 占 14.3 ； 中 级 专 业 技 术 职 称 10 名 ， 占23.8 ；初 级 专 业 技 术 职
6、称 12 名 ， 占 28.6 ； 其 他 10名 ， 占 23.8%4.2实 验 室 资 产 情 况 :固 定 资 产 原 值 ： 100 万 元 ； 仪 器 设 备 总 数 ： 20 台 （ 套 ） 产 权 状 况 ： 自 有 100 % 租 用 % 合 资 % 4.3实 验 室 总 面 积 ： 100 m2 检 测 室 面 积 ： 50 m2 温 恒 面 积 ： 40 m2 户 外 检 验 场 地 面 积 ： 10 m2 4.4多 场 所 名 称 地 点 （ 适 用 时 ） ：5.附 表 ： 附 表 1： 申 请 资 质 认 定 检 测 能 力 表 。附 表 2.1： 授 权 签 字 人
7、 申 请 一 栏 表附 表 2.2： 授 权 签 字 人 申 请 表附 表 3： 组 织 机 构 框 图附 表 4： 实 验 室 人 员 一 览 表2附 表 5： 仪 器 设 备 （ 标 准 物 质 ） 配 置 一 览 表6.提 交 材 料 清 单 ： （一）独立法人实验室提供：1 实验室资质认定申请书 （一份，附规定格式电子文本） 2有效的营业执照（或事业单位法人证书及其他法人证明文件）复印件（各一份，需提交原件核对） 3有效的组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对） 4专业技术人员（包括技术管理者与授权签字人） 、管理人员劳动关系证明（社保部门盖章确认的社保证明）复印件（一份，需提交
8、原件核对）5法定代表人的身份证件复印件(一份) 6委托他人办理的，提交加盖申请人印章的书面委托书和被委托人的身份证件复印件（一份；需提交被委托人身份证件原件核对）（二）非独立法人实验室提供“第（一）项独立法人实验室”中除“第 5 点”以外的其他全部材料，另外还需提供：1所属法人单位营业执照（或事业法人证书及其他法人证明文件）和组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对）2法人授权文件（一份） 3实验室设立批文（一份） 4最高管理者的任命文件（一份） （三）外资实验室提供“第（一）项独立法人实验室”所有材料，另外还需提供：1我国境内会计师事务所出具的注册资本证明（一份） 2境外从事相关检测、校
9、准业务的证明（即所在国家或地区颁发的检验检测资格认定证书）复印件（一份，需提交原件核对；需同时提交中文翻译文本，并附我国公证机构出具的原件与中文翻译文本一致的证明文件）37.实 验 室 声 明 ：7.1 本实验室遵守中华人民共和国计量法 、 中华人民共和国标准化法 、 中华人民共和国产品质量法 、 中华人民共和国认证认可条例 、 实验室和检查机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。7.2 经对照实验室资质认定评审准则及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。7.3 本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。7.4 本实验室按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代
10、表人签名： 张 三 日期： X 年 X 月 X 日实验室被授权人签名： 日期： （非法人实验室填此项）Comment d7: 扩项项目请在限制范围或说明栏里注明“扩项”4附表 1：申请资质认定检测能力表注：“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
11、多场所的实验室，应按地点分别填写本表。检测项目/参数 序号 检测产品/ 类别序号 名称检测标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明1 水温 水质 水温的测定 温度计或颠倒温度计测定法 GB/T13195-19912 浊度 浊度的测定 分光光度法、目视比浊法 GB/T13200-1991一水（含大气降水）和废水Comment d8: 所有授权签字人（包括已批准的与新增的）都需填进该表5附 表 2.1：授权签字人申请一栏表姓 名序号正 体 签 名职务 /职称 申请授权签字领域 备注1 张 三 技 术负责 人 /工程 师机 动车 排气 污 染物 检测2 李四 质 量 负责 人 /工程 师 室内
12、空气 检测机构负责人签名： Comment d9: 附表 2.1中的每个授权签字人各填写一张该表6附 表 2.2：授权签字人申请表实验室名称： XXX 实验 室 姓 名： 张 三 性 别： 男 出生年月： 1970年 11月 职 务： 技 术负责 人 职 称： 工程 师 文化程度： 大学本科 部门： 质 管 办 电话： 020-8888886 传真： 020-8888885 电子邮件： 申请签字的领域： 机 动车 排气 污 染物 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 1993年 6月毕业于 大学 环境工程专业 ，接受过 培训 工作经历及从事实验室工作的经历： 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）： 注：申请人每人填写一张。7附表 3：组 织 机 构 框 图主管部门： 局 实验室名称： 实验室 法定代表人： 技术负责人： 广东省质量技术监督局部门： 业务科负责人：部门： 业务科负责人： 部门： 业务科负责人： 部门： 业务科负责人： 独立法人实验室组织机构框图实验室名称为： 实验室开户银行帐号为：
