1、咯血的护理查房,呼吸内科 肖亚2015-05-16,主要内容,（一）查房目的（二）疾病相关知识（三）患者简要病情（四）主要治疗措施（五）护理问题及措施（六）健康教育及出院指导,查房的目的,1、了解咯血的定义。2、掌握咯血的临床症状。3、掌握咯血的护理诊断与措施。4、健康教育。,咯血的定义,咯血是指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口腔咯出。主要见于呼吸系统疾病和循环系统疾病，此外还可见于血液病、某些急性传染病及风湿性疾病等。,治病因素,1.呼吸系统疾病：常见咯血原因有肺结核、支气管扩张、肺炎、肺癌等，其中肺结核引起咯血最常见的原因。2.其他系统疾病：如风湿性二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿、再生障碍
2、性贫血、急性白血病、流行性出血热等，也可出现咯血。,临床症状,1.咯血的表现 先兆：喉痒、胸闷、咳嗽。 大咯血：咯出满口血液或短时间内咯 血不止，伴呛咳、速脉、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安、恐惧。,咯血的分类,小量咯血：24h咯血量在100ml 以内中等量咯血：达100500ml大咯血：达500ml以上或一次咯血量达300ml以上，或不论咯血量多少，只要出现窒息者均为大咯血。,病例介绍,诊断：肺部感染伴咯血,病史回顾,主 诉：咳嗽、咯血4天。现病史：患者于入院前4天，无明显诱因出现咯血，当时咯血为淤血，量为10ml左右，无恶心、呕吐；无腹胀、腹泻；无胸闷、心悸、气促。无畏寒、发热、盗汗
3、。其后反复咯血多次，均为痰中带血，量极少，立即到当地医院治疗（具体诊断及用药情况不详），病情反复，仍咯血，为痰中带血，量约几ml左右，无恶心、呕吐、腹胀、纳差、双下肢水肿、胸痛、心悸等不适。为进一步治疗，遂来我院门诊，胸部CT：右肺上叶毁损伴曲球菌形成，右肺中叶部分实变，其余肺叶慢性感染。左肺上叶尖后段小肺大泡。右侧胸膜增厚钙化。主动脉局部钙化。故门诊以“肺部感染伴咯血”收入我科住院治疗。,病史回顾,既往史：既往身体一般，否认高血压及糖尿病病史。否认毒性肝炎史，否认药物、食物过敏史及外伤手术史。否认冠心病病史。余系统回顾无特殊。,入院时护理评估,患者步入病房，神志清楚，精神差，入院时查体： T
4、 36.7 P92次/分 R22次/分 BP138/87mmHg随机指血糖7.7mmol/L。跌倒风险（Morse评分）评估为45分，中度危险；压疮风险（Braden评分）评估为22分，无风险自理能力评估为部分自理；疼痛（文字描述）没有疼痛。,入院时护理评估,护理查体： 胸廓呈桶状,肋间隙增宽，两侧对称，呼吸动度一致，语颤对称，无胸膜摩擦音，叩诊过清音，肺下界平肩甲线第十一肋间隙，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心界不大。心率为92次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区听诊未闻及杂音。,社会心理状况,精神状态 性格开朗，情绪平稳，表情自然，视、听觉正常
5、，语言流畅，对答切题。心理状态 不担心治疗费用及检查费用，此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。 社会状态 家庭关系和睦，经济条件可，本次住院报帐形式：新农合。对疾病健康的认识和理解 能正确对待自身疾病，对治疗较有信心。,阳性检查结果,2016-05-07辅助检查：血常规+超敏CRP：CRP：54.63 mg/L（10 mg/L ）；中性粒细胞百分比：82.9%胸部CT：右肺上叶毁损伴曲球菌形成右肺中叶部分实变，其余肺叶慢性感染左肺上叶尖后段小肺大泡。右侧胸膜增厚钙化。主动脉壁局部钙化。,主要治疗,1. 呼吸科护理常规；持续低流量吸氧2. 一级护理，病危3. 完善相关检查,主要治疗（长
6、期医嘱）,注射用盐酸安溴索30mg+0.9%NS100ml VD 1次/天祛痰；注射用多索茶碱0.2g+0.9%NS100ml VD 1次/天平喘；注射用血凝酶1u 静脉注射注射用血凝酶1u 肌肉注射 注射用氨甲环酸1g+5%GS 250ml VD 1次/天止血；注射用泮托拉唑钠40mg+0.9%NS100ml VD1次/天抑制胃 酸分泌、保护胃黏膜；注射用头孢他啶2g+0.9%NS 100ml VD q12h感染治疗。痰热清注射液20ml+5%GS 250ml VD 1次/天清热化痰。卡络磺氯化钠注射液80ml VD 1次/天止血。,护理诊断及措施,P1潜在并发症：有窒息的危险P2焦虑与恐惧
7、：与疾病反复、个体健康受到威胁有关P3清理呼吸道低效：与痰液黏稠和无效咳嗽有关P4 活动无耐力：与患者营养失调有关P5 知识缺乏：缺乏疾病相关知识,护理诊断及措施,P1潜在并发症：有窒息的危险护理目标：患者住院期间不发生窒息I1、绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。I2、专人看护，保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。及时清理病人咯出得血块，避免因精神过度紧张而加重病情。I3、在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通畅。,护理诊断及措施,P1潜在并发症：有窒息的危险I4、饮食指导：宜进
8、少量温、凉流质饮食，多饮水，多食富含维生素的食物，以保持大便通畅。I5、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象；有无阻塞性肺不张、肺部感染及休克的表现。I6、用药护理：垂体后叶素可收缩小动脉。减少肺血流量，从而减轻咯血。但也能引起子宫、肠道平滑肌的收缩，冠心病、高血压及孕妇禁用，且静滴时勿快，以免引起恶心、便意、面色苍白、心悸等不良反应O :患者住院期间未发生窒息,护理诊断及措施,P2焦虑与恐惧：与突然大咯血或咯血反复发作有关。I1：向患者讲解可能引起咯血的原因，病人咯血时护士应给予细致观察与护理，使之有安全感
9、，使其放松身心，取得病人配合治疗。及时把其卡出的血清理掉，避免让患者看到，以免刺激患者，让其精神更加紧张。O2：减轻患者恐惧感。,护理诊断及措施,P3、清理呼吸道低效 与痰液黏稠和无效咳嗽有关护理目标：保持患者在院期间的呼吸道通畅I1、环境与体位 保持室内空气新鲜，温度和湿度适宜；尽可能让病人去高枕卧位或舒适体位。I2、给予高蛋白、高维生素、足够热量饮食以补充慢性咳嗽消耗的能量，避免油腻辛辣食物，以免刺激呼吸道加重咳嗽。保证每日饮水量在1500以上，以保持呼吸道粘膜湿润，利于痰液排出。I3、促进有效排痰 包括指导病人有效咳嗽、胸部叩击、湿化气道、体位引流、机械排痰O:患者在院期间的呼吸道通畅,
10、护理诊断及措施,P4 活动无耐力：与患者缺钾和疾病有关护理目标：病人活动耐力提高I1、教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷；如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动；I2、监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术；给予持续底流量吸氧，做好心理护理。 I3、健康教育：向病人解释限制饮食的重要性；向病人讲解所服药物、副作用、服药方法及保存方法。O:病人能完成部分生活自理。,护理诊断及措施,P5 知识缺乏：缺乏疾病相关知识护理目标：患者了解疾病相关知识I、向患者讲解疾病相关知识O5：患者能理解和复述相关知识,健康指导,1、咯血期间应卧床休息，并注意保暖。2、饮食上宜高热量、高蛋白、富含维生素的饮食，避免冰冷食物，诱发咳嗽。3、注意每天咳出的痰量、颜色、是否有异味、是否易于咳出并及时将您的咳痰情况反馈给医生及护士，以利于对您的病情的观察。4、咳血期间，饮食以温凉为宜。咯血过程中要轻轻呼吸，不要屏气，也不要自行将血块咽下。,THANKS,
