1、GESELL 量 表编号 姓名 性别 出生日期 年 月 日出生体重 kg是否早产，早产周数 疾病 筛查方法及结果 联系人 通讯地址 电话 检查日期（年、月、日）实足年龄DA DQ动作能评 价DA DQ应物能评 价DA DQ言语能评 价DA DQ应人能评 价初步诊断处理意见检查者姓名2姓名 年龄 生日 婴幼儿发育检查表 检查日期 编号 4 周阶段动作能 （粗动作）仰卧：头全侧向一边（*12 周）仰卧：弯弓反射（两侧不对称是主要表现）（*16 周）仰卧：稍向侧滚（*8 周）拉臂坐起：头部完全或极度向后垂（*8 周）坐：头牢向前倾（*8 周）伏卧：悬空托起胸部时头向下垂（*8 周）伏卧：放下时头向侧
2、转（*8 周）伏卧：举头时间极短伏卧：爬动模样（*8 周）8 周坐：举头摇动不定（*16 周）伏卧：悬空提起胸部时，试举头取得平衡伏卧：面向中央伏卧：举头重复数次（*12 周）（细动作）伏卧：两手握拳（*12 周）摇荡鼓：触他拳时，拳握得更紧（*8 周）应物能环、摇荡鼓：触到它视线会看到它（*8 周）悬环：视线跟随到中央摇荡鼓：立刻丢下（*8 周）摇铃：注意到，动作减少（*24 周）悬环：环在中央线，过些时候会注意到（*12 周）悬环：注意到检查者的手悬环：视线跟随悬环移动越过中央线摇荡鼓：放入掌中能短暂地留握摇铃：看得出脸上有反应（*24 周）言语能表情：面上无表情（*8 周）表情：好像无反
3、应，但有时间接地表示反应（*8 周）发音：喉头作微声（*8 周）表情：微笑(对人反应)表情：灵敏模样表情：会直接注意到人物面是肯定的发音：单 ah 字母音 ah ch uh(*56 周)应人能社交：注意到检查者的脸，动作减少（*8 周）仰卧：无目的地空望着（*8 周）哺喂：夜间要哺喂两次（*8 周）社交：对人脸上起反应社交：跟随着走动的人仰卧：注意到检查者哺喂：夜间只哺喂一次(*28 周 )3姓名 年龄 生日 婴幼儿发育检查表 检查日期 编号 12 周仰卧：头牢是半侧向一边(弯弓反射 )（*16 周）仰卧：头向中央,两侧姿势对称坐：头身前倾,头摇动不稳（*16 周）立：自己支持体重,极微极暂立
4、：举起一足（*24 周）伏卧：举起能稳定伏卧：前臂撑起（*20 周）伏卧：腰部底下两膝屈曲（*40 周）16 周阶段动作能 （粗动作）仰卧：头牢是对着中央仰卧：两侧姿势对称仰卧：手握着手（*24 周）坐：头身前倾,头部稳定（*20 周）伏卧：举头稳定伏卧：两膝伸直或稍弯曲（*40 周）伏卧：几乎能翻身（*20 周）20 周拉坐：头不再向后垂坐：头直稳定伏卧：两臂伸直仰卧：两手放松或轻握拳摇荡鼓：主动握着杯：能接触杯（细动作）悬环：留握仰卧：玩弄着手指，能抓，能抓牢（*24 周）伏卧或对着台面，抓台面或垫面（*28 周）方木：指端掌根握悬环：呈在中央立刻注意到悬环：移动悬环两眼跟随 180摇荡鼓
5、：握在手中,能恍眼看过方木：杯：注意到,为时不长应物能悬环、摇荡鼓：能立刻注意到悬环、摇荡鼓、方木、杯：两臂活动起来（*24周）悬环、摇荡鼓：握着、望着悬环：送向口去悬环：一手握环送向口去，他手向中央动作起来（*28 周）桌面：凝视着桌面或两手方木、杯：两眼视线从手移到物件（*20 周）小丸：能注意到摇荡鼓、铃：两手试攫取（*28 周）摇荡鼓、悬环：放得近时会用手取起来（*24 周）摇荡鼓：手中失掉了摇荡鼓两眼会追随方木：手握一块，注意到第二块方木堆：手接触到方木时，会握住一块（*24 周）发音：咕咕(*36 周)发音：咯咯而笑社交：逗引时有反应言语能表情：会兴奋起来呼吸加深、屏气（*32 周
6、）发音：大声笑发音：尖声叫 (*36 周)4社交：逗引时有反应仰卧：牢望着检查者玩耍：注意到自己的手(*24 周 )玩耍：拉自己的衣服(*24 周)应人能社交：自动微笑迎人声音：拉臂坐起时，会发音或微笑（*24 周）哺喂：见食物会懂得玩耍：扶着他坐可达 1015 分钟之久（*40 周）玩耍：两手合起来，玩弄着手指（*24 周）玩耍：把衣服拉到脸上来（*24 周）声音：望着镜中影儿微笑哺喂：拍着奶瓶(*36 周)姓名 年龄 生日 婴幼儿发育检查表 检查日期 编号 24 周仰卧：两腿伸直高举仰卧：翻身伏卧拉坐：检查者拉时稍用力就能拉起，举头稳（*40 周）坐椅：躯干竖直（*36 周）28 周阶段动
7、作能 （粗动作）仰卧：自己举起头来（*40 周）坐：时间很短向前倾,用两手撑住（*32 周）坐：竖直片刻立：能撑住大部分体重（*36 周）立：自动跳跃（*32 周）32 周坐：一分钟竖直但不稳定（*36 周）立：扶着两手站立，时间极短（*36 周）伏卧：把腹部作中心，整个躯干向左右旋转（*40 周）方木：全掌握（*36 周）摇荡鼓：留握不落地（细动作）方木：桡掌握（*36 周）小丸：全掌握，接触到小丸（*32 周）小丸：桡掌捋（*36 周）小丸：平剪摘未成悬环、摇荡鼓、方木铃：伸手抓取并握住摇荡鼓：用手指摘起，摇荡鼓落掉会追逐取起方木：立刻会注意到第三块方木、铃：送向口去（*18 月）方木：方
8、木落掉会再取起方木堆：先取一块，伸手试取另一块应物能摇荡鼓、铃：一手抓取并握住方木堆：握住一块再夺取另一块方木：握住二块时间不长铃：向着桌面敲击（*40 周）摇荡鼓：肯定的摇悬环、方木：从一手递交他手铃：敏捷地从一手递交他手铃：留握不落地方木：握住第二块方木：在呈现出第三块时他握住第二块未放方木：握住二块方木持续较久杯、方木：手里握着方木两眼注意到杯环与线：取得环儿摇铃：转头向着铃发音：哼咆哮（*36 周）发音：对着人和玩具自然发出声音言语能发音：m-m-m （哭时） （*40 周）发音：同时发出几个母音（*36 周）发音：单个音节如 da ba ka5社交：能辨别出陌生人玩耍：握住自己足（仰
9、卧时）(*36 周)玩耍：撑着坐能达 30 分之久(*40 周)对镜：微笑和发音应人能哺喂：吃干食无困难玩耍：伸足趾入口（仰卧时） （*36 周）对镜：伸手试击自己影儿环与线：厌烦或放弃（*32 周）玩耍：把玩具咬嚼（*18 月）玩耍：能持续地追逐远处玩具（*40 周）环与线：能持续地追逐着姓名 年龄 生日 婴幼儿发育检查表 检查日期 编号 36 周坐：10 分钟以上稳坐坐：向前倾复坐直立：拉住栏杆站立着，无需人家扶住他（*48 周）40 周阶段动作能 （粗动作）坐：长时间稳坐坐：向前倾时会用两臂撑住立：坐着会扶住栏杆自己单独站起来伏卧：爬行（*15 月）44 周立：（栏杆旁）会把足提起来放下
10、（*48 周）方木：桡指握（*40 周）小丸：平剪摘（细动作）方木：很毛率的放开（*15 月）小丸：立刻摘起小丸：平指摘（*48 周）环与线：会不费力地拉住线铃：执柄端取铃方木：握住第三块方木（*40 周）方木：用方木击或推另一块方木（*15 月）杯、方木堆：用方木推着杯（*44 周）小丸和瓶：先接近瓶（*40 周）环与线：玩弄线应物能方木：握住二块并玩着（*15 月）杯、方木：会伸手触到杯中方木小丸：单用食指接触小丸瓶内小丸：把小丸从瓶中倒出时，他会注意到小丸小丸和瓶：先接触小丸小丸和瓶：握住小丸铃：执柄取铃铃：自动的摇起来杯、方木：把杯内方木取出杯、方木：（EX 先表演）会把方木移进杯中，
11、但不会放松手，把方木放下来（*52 周）瓶里小丸：会隔着玻璃指着小丸（*18 月）铃：会注意到铃铛和用手指玩弄铛环与线：先接触线条6发音：“da-da”或类似声音发音：试模仿听到的声音理解：叫他名字或说“不要这样，不要这样”会应着你言语能发音：da da ma ma发音：一个字理解：再会和拍大麦哺喂：自己握着奶瓶（*15 月）哺喂：会自己喂饼干吃应人能社交：招手做再会和拍大麦社交：伸臂把玩具向着人，但不把玩具放下来（*52 周）哺喂：会用杯子饮水（并不熟练） （*15 月）对镜：试攫取镜中球影（*52 周）姓名 年龄 生日 婴幼儿发育检查表 检查日期 编号 48 周坐：左右转动自若立：扶住栏杆
12、行步（*52 周）行步：要握住二手才会行步（*52 周）52 周阶段动作能 （粗动作）行步：只需握住他一手（*15 月）56 周立：独立片刻小丸：垂指摘 （细动作） 方木：一手能同时握二块方木：连续玩耍（*36 月）小丸和并：只攫取小丸（*56 周）式样板：很自然地取出圆木块应物能方木：（EX 先表演）试叠塔未成（ *15 月）杯、方木：（EX 先表演）把一块方木放进杯中（*56 周）小丸和瓶：试把小丸投进瓶内，放开手指，未能投进瓶去（*15 月）环与线：执着线把环悬起式样板：有意识的注视着圆孔杯、方木：（无需表演）把方木放进杯内绘画：强有力地模仿着乱涂式样板：（先由检查者表演）把圆木放进圆孔
13、内（*15 月）7言语能发音：两个字（除掉 ma ma da da 外）理解：试“给”人玩具（检查者口索及示意）发音：34 个字发音：开始学语（*15 月）理解：懂得几样日用品名字玩耍：把玩具置在栏杆上（*15 月）玩耍：桌面上玩（*52 周）应人能对镜：把皮球击着镜面穿衣：穿衣服时懂得你和凑着你皮球：松手皮球轻轻投向检查者（*18 月）姓名 年龄 生日 婴幼儿发育检查表 检查日期 编号 15 月行步：会走数步，会自己开步停步行步：倦了会跌下（*18 月）行步：不再爬行登楼：爬上（*18 月）方木堆：叠起二块小丸：（无需检查者表演）放进瓶内18 月阶段动作能 （粗动作）行步：很少跌下行步：快，
14、但跑步不熟练（*24 月）登楼：步行上楼，但须牵着他一手（*21 月）小椅：自己坐下成人椅：爬上去（*）皮球：抛（*48 月）大皮球：行步撞着它（*21 月）21 月行步：游戏时会蹲下（*）登楼：下楼时步行，但仍需扶着一手（*24 月）登楼：步行上楼，扶住栏杆（*24 月）大皮球：（EX 先表演）踢球（ *24 月）方木堆：叠起二块小丸：（无需检查者表演）放进瓶内书：翻页时会协助检查者（细动作）方木堆：叠起 34 块书：翻书时 23 页一翻（*24 月）方木堆：叠起 56 块方木堆：叠起二块杯、方木：把 6 块放进杯内和取出绘画：开始学划（*18 月）式样板：（无需检查者表演）把圆木块放入圆孔
15、式样板：立刻会把式样板上的圆木块配准圆孔应物能方木堆：叠起 34 块杯、方木：把 10 块放进杯内小丸和瓶：能遵嘱倒出来绘画：自然地乱涂（*36 月）绘画：模仿划线（*24 月）式样板：把 3 木块叠起（*24 月）方木堆：叠起 56 块方木堆：模仿着堆火车（*24 月）式样板：放置 23 木块测验箱：把方木块角插进（*24 月）8发音：46 字（包括自己姓名）发音：学语（*24 月）书：拍着画册（*18 月）言语能书：会挑选着看发音：10 个字（包括姓名）画片：会把画中物件指出一样或说出一样测验物件：会说出球皮球：懂得两个投向发音：20 个字讲话：自然地把 23 个字连接起来（*24 月）球
16、：懂得 3 个投向哺喂：放弃奶瓶哺喂：不许人家夺他手中的盘儿大小便控制：未能完善（*24 月）大小便控制：尿布湿时会示意（*18 月）语：说“fa fa”或类似音语：对自己所要的物件会指出和发音（*21 月）玩弄：把玩具示人或授人（*21 月）玩弄：会把物件抛开大小便控制：能控制大便应人能哺喂：会授出空盆（*）哺喂：会自己哺喂，有狼籍（*36 月）大小便控制：白天能控制（*24 月）玩弄：拉着玩具走（*30 月）玩弄：怀抱着娃娃（*24 月）哺喂：熟练用杯交往：开口要吃，大小便，饮水交往：你对他讲话时，他会把你话中最后至少两字重复说出（*24 月）交往：会拉你去看东西（*24 月）姓名 年龄
17、生日 婴幼儿发育检查表 检查日期 编号 21 月行步：游戏时蹲下（*）登楼：扶着他手，步行下（*24 月）登楼：扶着栏杆步行上（*24 月）大皮球：（EX 先表演）踢球（ *24 月）24 月阶段动作 （粗动作）行步：跑得很好不会跌下登楼：能独自上下大皮球：（无需检查者表演）踢球30 月行步：（检查者表演）足尖行跳：双足跳立：能试独足立方木堆：叠 56 块 方木堆：叠起 67 块 （细动作）书：会逐页翻开方木堆：叠起 8 块绘画：用手指执蜡笔方木堆：叠起 56 块方木堆：模仿堆火车（*24 月）式样板：放置 23 木块测验箱：能把方木块角插进（*24 月）应物能方木堆：叠起 67 块方木堆：排
18、列二块以上方木成火车形（*36 月）绘画：模仿划 1绘画：模仿画圆式样板：会把个别木块单独放在式样板上（*30月）式样板：旋转后试 4 次成功（*30 月）测验箱：把方木块插进方木堆：叠起 8 块方木堆：在火车上加上烟囱绘画：能划二画以上成十字形（*36 月）绘画：模仿竖线和横线颜色板：放准一个式样板：呈给他木块先后三块会放进孔内式样板：屡试想放正，结果成功（*36 月）数字：重说二个数字，试了三次一次成功9发音：20 字言语：自然地把 23 字连贯起来（*24 月）皮球：懂得 3 个投向言语能言语：能连贯说出三个字言语：能用你我他等词画片：能说出画片上三个以上物件画片：能懂得五个以上物件测验
19、物：能说出二种皮球：懂得四个投向姓名：说出姓名画片：说出五样画片：懂得七样测验物件：说出用途哺喂：熟练用杯语：开口要吃，大小便，饮水语：你对他讲话时，他会把你话中最后至少两字重复说出（*24 月）语：会拉你去看东西（*24 月）应人能哺喂：执匙稳大小便控制：夜间无遗尿，抱起小便（*36 月）大小便控制：白天会说出要大小便（*42 月）穿衣：穿袜，带手套或戴帽会自己拉着语：见什么说什么（*）语：提到自己称呼自己名字（*30 月）语：要了一样东西会要另一样游戏：会把满盛方木的杯授给人游戏：学着成人做事游戏：单管自己玩着语：称呼自己用我游戏：推动玩具很稳，转弯很灵游戏：会帮忙安放好东西游戏：拿着玻璃
20、东西知道当心姓名 年龄 生日 婴幼儿发育检查表 检查日期 编号 30 月阶段行步：（检查者表演）足尖行跳：双足跳立：能试独足立绘画：用手指执蜡笔36 月阶段动作能 （粗动作）登楼：左右足交替跨级登楼跳：从楼梯末级跳下骑车：能踏三轮脚踏车立：独足立：能平衡片刻42 月立：独足立 2 秒钟绘画：照样本描形10方木堆：叠起 8 块方木堆：在火车上加上烟囱绘画：能划二画以上成十字形（*36 月）绘画：模仿横划、竖划颜色板：放准一个式样板：呈给他木块先后三块会放进孔内式样板：屡试想放准，结果失败（*36 月）数字：重说二个数字，试了三次一次成功应物能小丸和瓶：30 秒放进 10 粒方木堆：叠起 9 块（
21、三试能叠 10 块）方木堆：试叠桥（*42 月）绘画：能把自己画的东西说出名来绘画：临摹画圆圈绘画：试模仿画十字形（*42 月）颜色板：放准三块式样板：配得准， （旋转后）无误或错误后自己立即纠正数字：重复三个数字（试三次一次成功）绘画：能说出不完整人像几何图形：指准 4 个方木堆：会看着搭好的桥照样搭出数字：重复三个数字（三试二成）拣轻重：挑出重方木（三试二成）几何图形：指出 6 个姓名：说出姓名画片：说出五样画片：懂得七样测验物件：说出用途言语能书：能了解图中人物动作的意义画片：说出 8 样性别：能说出性别理解：能回答问题前置词：能照你叮嘱做二种球和椅子画片：能说出画片上所有东西理解：能回答二个问题前置词：能照你叮嘱做三种球和椅子语：称呼自己用我游戏：推动玩具很稳，转弯很灵游戏：会帮忙安放好东西游戏：拿着玻璃东西知道当心应人能哺喂：自己哺喂，极少泼出哺喂：会倒水瓶穿衣：自己穿鞋穿衣：自己能解手接触到的纽扣语：懂得前后有序语：懂得些儿歌穿衣：能洗手和脸，用毛巾擦干游戏：集体游戏不再单独游戏（*48 月）
