1、低出生体重儿的管理,中南大学湘雅医院新生儿科 余小河,VLBW国内外救治现状VLBW 早期救治问题促进预后良好的关键减少脑损伤的关键,内 容,不但要救活，而且要救好,背 景,早产儿出生率有上升趋势7.8%( 2005), 8.1 % 2007当代儿科杂志3.5% (1998，28W )中华预防医学杂志2002美国:12.3% (2003)近年VLBW的救治率、存活率较大提高,国内目前救治现状,VLBW的胎龄分布,2010 杜立中 大样本多中心的临床研究资料,VLBW的体重分布,2010 杜立中 大样本多中心的临床研究资料,VLBW的转归 （胎龄）,VLBW的转归（体重）,救治现状总结,以100
2、0-1500g为主，占90.7%未完成治疗自动出院占有相当高比例（27%）,VLBW合并症,呼吸系统: 窒息、肺透明膜病(RDS） 、呼吸暂停 肺出血、持续肺动脉高压( PPHN) 、慢性肺疾病( BPD) 、心血管: 动脉导管开放( PDA) 、低血压 胃肠道：消化道出血、胃动力功能差、坏死性小肠结肠炎( NEC) 、胃食管返流( GER) 血液: 贫血、高胆红素血症、出血 神经系统: 脑室周围-脑室内出血( PVH,IVH) 、脑室周围白质软化( PVL) 其他: 如肾功能不全, 代谢、内分泌紊乱, 围产期感染, 早产儿视网膜病(ROP),VLBW的IVH,按体重分组,按胎龄分组,发达国家
3、救治情况,救治的最小胎龄及体重,2004年美国：244g2006年美国： 21+6周，275g2010年德国：21+5周，453g,VLBW存活率,VLBW的预后Vermont Oxford Network 2010,救治胎龄体重更小后遗症发生率低但BPD发生率较高,JHU,多学科合作,呼吸治疗师营养师影像专家各亚专科,VLBW 救治关键,优质护理呼吸管理：RDS及BPD防治循环管理：低血压，PDA营养支持院内感染的预防,VLBW护理理念,“绿色婴儿”(Green Baby)，让婴儿自己生长发育“轻柔护理”(Gentle Care)，尽量减少干预尽量保持婴儿安静，维持一切生命体征在正常范围，减
4、少一切不必要的处置和采血减少声音、光线刺激开启暖箱次数越少越好，时间越短越好,eye on ,hand off,最少和最轻微的触碰72hr内需要两个人称体重和更换鸟巢：qd或必要时（如被单尿湿时）72hr内尽量避免更换床单，如必须更换则需要两个人进行轻柔地更换尿布：轻轻地举起臀部，避免举起关节27w：尿布要敞开4d以避免腹股沟刺激，减轻皮肤破损,体 位,保持头部在正中位，即使是操作过程中也应如此72hr才可应用俯卧位出生72hr内，应用胶体卷形物支撑宝宝的头部，使之保持在中线位置上头部抬高30度并保持该体位，仅在称体重时置于水平位生后72hr后可以进行并鼓励袋鼠护理,袋鼠护理,皮肤清洁,在体温
5、恒定及心肺功能平稳后，用热水轻柔地擦去宝宝身上的血液和被血污染的羊水成分仅在需要时使用PH中性的肥皂除去血液，体液或粪便小于27周的宝宝：出生5天内，使用无菌温水清洁皮肤,呼吸的管理,早期NCPAP早期PS血氧饱和度目标值设定在90%-95%， 监测预警值设定：低值不低于88%，高值不高于97%,RDS与BPD,早期PS+CPAP能显著降低MV的需求，降低BPD的发生早期使用PS，临床获益更明显对于需要使用PS的早产儿，PS应该在出生1小时内使用,循环系统管理,监测脐动脉(UAC)压，同时监测袖带血压；血压正常值：AG+5mmhg动脉导管开放（PDA）,早产儿：20 与胎龄负相关,PDA发病率
6、,Semin Perinatol 2012,1500g 371.3，导管直径1.5mm 主肺动脉舒张期血流紊乱,PDA治疗,药物：布洛芬： 第一剂：10mg/kg， 第2，3剂5mg/kg手术结扎,败血症与院内感染,早发败血症,感染是造成早产的主要原因之一不是所有的早产儿都需要抗生素在使用抗生素前抽血培养和血常规GBS 和 E-coli 是最常见的病原菌首选Ampicillin 和 Gentamycin 如果血培养阴性 ，停用抗生素,医院感染的特点,早产儿容易爆发流行耐药菌感染临床表现不典型要尽可能获得细菌学资料： 怀疑感染：血常规，CRP，血培养,院感控制,降低院感率的关键： 洗手！接触患儿
7、前洗手或用快速消毒剂擦手，提高医护/患儿比例，病房空间限制广谱抗生素的应用胃肠道喂养以减少对静脉输液的依赖,医院感染的预防,接触患儿的所有物品均须消毒后专用 暖箱：每周更换，湿化水采用无菌纯净水 治疗护理操作集中进行，尽量减少侵入性操作次数工作人员: 严格执行无菌操作探陪制度: 隔窗探视，或通过电视探视系统探视? 入病房探视，但需求家长穿隔离衣、洗手、戴口罩?,院感控制,VLBW长时间使用广谱抗生素会导致致命的G-和霉菌感染加强隔离,营养支持,胃肠道喂养,VLBW胃肠道尚未发育成熟, 喂养不耐受很常见只有进行胃肠道喂养才能促进胃肠道发育成熟胃肠道喂养的VLBW早产儿其院内感染发生率明显减少,胃
8、肠道喂养 - ELBW,ELBW可在生后第3-5天开奶, 最好用母乳开始用奶泵 0.5-1 ml/小时,持续 6-10小时, 间歇 2-6小时，或0.5ml,q4h非营养性吸吮至少3天,全静脉营养,尽早使用: 生后 24-48 hrs内生后就可使用2-3% 的氨基酸 脂肪乳剂可在1-2 后开始, 1g/kg, 并逐步增加到 2-3 g/kg.d,促进VLBW预后良好的关键,少干预就等于是多支持严格限制抗生素特别是广谱抗生素的应用足够的营养支持-加强胃肠道喂养母乳喂养,减少脑损伤的关键,维持血糖稳定预防呼吸暂停防治颅内出血和脑白质软化,颅内出血（IVH）,多发生在生后1-7天 90% 发生在前
9、3 天IVH： IIV度,颅内出血的诱因,脑血流增加：输液过多、过快，使用高渗药物脑血管扩张：缺氧、高碳酸血症低碳酸血症（PCO2 24mmHg)使生发基质缺血性损伤加重引起出血哭叫、咳嗽、受刺激、抽搐、呼吸停顿时某些处置如气管插管，负压吸引，静脉穿刺，搬动体位机械通气，尤其呼吸不同步,压力过高处置过多，搬动体位过多，疼痛，挣扎,生后即给VitK11mg轻柔操作，尽量减少干预，维持生命体征正常保持安静，避免哭闹，避免搬动体位呼吸管理NCPAP，减少气管插管和上机，维持血气正常，防止发生低氧血症和高碳酸血症，避免发生低碳酸血症限制液体入量，输液不可过多过快，不用高渗药物苯巴比妥预防用药：无效,颅内出血的预防,总 结,早产救治水平提高，但与国外差距比较大优质护理，呼吸及循环管理是早期存活的关键严格限制抗生素的应用，营养支持促进良好预后预防颅内出血，减轻脑损伤,为了宝宝的健康， 我们还需更加努力！,thank you!,
