1、,糖尿病大血管病变,糖尿病重要吗？, 很重要！一个世界性的公共卫生问题!, 联合国大会于2006年12月20日通过决议案,将11月14日世界糖尿病日作为联合国糖尿病关怀日,这是,历史上第一次各成员国政府共同认识到糖尿病及其并发症已构成对全人类的威胁,非传染性疾病与,传染性疾病一样可带来严重的全球性危害。决议呼吁所有成员国共同行动,制定预防、治疗和护理,糖尿病的国家政策。,糖尿病为什么如此重要？, 糖尿病的患病率高, 糖尿病的患病率还在不断升高 糖尿病对人们健康的危害大 糖尿病对社会的危害大, 目前还不能根治，只能控制,糖尿病防治现状,“三高”,“三低”“三不”,糖尿病各种并发症的危害,糖尿病对
2、人体健康的危害,糖尿病在现代社会已成为致残、致死的重要原因，国外研究显示：,4050的失明,30的慢性肾功能衰竭50的心、脑血管病60的截肢,是由糖尿病引起的,与欧洲比较：,糖尿病占总体医疗卫生支出的比重,46.7,35000300002500020000150001000050000,4500040000,3726.36No complications,38580.2417.7Both micro and,macro,4035302520151050,5045,22.3218%11842.05Micro-vascular,313%13.315373.87Macro-vascular,Dire
3、ct medical costs (RMB) Proportion(%)Increase in costs vs. no complications935%,Chen Xingbao.Chinese health economics,2003*Tang Ling. China Diabetic Journal.2003*,并发症对医疗支出的影响中国城市2型糖尿病患者总直接医疗费用,糖尿病慢性并发症,微血管病变眼睛肾脏神经,大血管病变缺血性心脏病周围血管病变中风,足,大血管疾病, 冠状动脉性心脏病 脑血管疾病, 外周血管疾病,糖尿病的大血管并发症, 75%的糖尿病患者死于心血管疾病, 糖尿病患者
4、的心脏病危险性比正常人高2-4倍 糖尿病患者的心肌梗塞危险与已经发生过心肌梗,塞的病人一样高, 糖尿病患者脑卒中的危险比非糖尿病人高5倍；短,暂性脑缺血发作是正常人的26倍不等 糖尿病患者截肢的概率要高15-40倍,潜在的异常：动脉粥样硬化, 动脉粥样硬化是一种渐进的动脉管壁疾病，脂质物质、胆固醇、细胞代谢废物在动脉血管壁沉积形成斑块。, 斑块逐渐增大造成管腔狭窄，减少通过动脉的血流量，当斑块破裂的时候发生急性冠脉综合征。 破裂的斑块促进血栓的形成，血栓会进一步阻碍血管内的血流通过，且脱落的血栓会随血循环到身体的其他部位造成心梗和脑中风。,动脉粥样硬化,病变造成血管狭窄或阻塞，心脏、大脑的血流
5、供应减少, 心绞痛, 心肌梗塞 中风.,2001年中国住院糖尿病患者调查,心血管疾病,中国心脏调查, 中国冠心病人群负荷,后高血糖的比例更高 单纯检测空腹血糖会漏诊 75% 糖尿病前期和糖尿病患者,Da-Yi Hu, et al. Euro Heart J. (2006) 27, 25732579,Annual CHD death per,1000 persons,DM = diabetes mellitusKannel WB, McGee DL JAMA 1979;241:2035-2036.,Framingham 研究:糖尿病和心血管事件死亡率17.4,Women,Men,Diabetes
6、Nodiabetes,8.5 8.5,3.6 3.6,17.017.0,17.4,181614,12,1086420,冠状动脉粥样硬化,糖尿病心脏病的分类,糖尿病心脏自主神经病变,冠心病,心脏微血管病变心肌代谢紊乱,心力衰竭,糖尿病心肌病心肌广泛缺血，灶状坏死,心律失常心源性休克猝死,体位性低血压持续心动过速心搏间距延长,7年心肌梗死发生率,2型糖尿病和冠心病：致死性/非致死性心梗发生率,0,5,504540353025201510,No DM, No MI,No DM, MI,DM, No MI,DM, MI,DM - diabetes mellitusMI - myocardial inf
7、arction,18.8%,45.0%,P 0.0013.5%,P 0.00120.2%,Non-Diabetic,Diabetic,NEJM 339: 229-234, 1998,n = 1304,n = 69,n = 890,n = 169,糖尿病患者冠心病的特点, 糖尿病患者更容易患冠心病，且发病年龄较早 种族差异, 高加索人：心肌梗塞发生率发病率高 中国人/日本人：脑卒中发生率高, 糖尿病女性患者的心血管保护效应减低 常发生无痛性心梗, 蛋白尿增加血管事件的危险,糖尿病与心肌梗塞, 高发病率：没有心肌梗塞病史的糖尿病患者发生心梗的风险与有心梗史的非糖尿病患者再次发生心梗的危险性一样 无
8、痛性心梗：当存在自主神经病变时，发生心绞痛或心肌梗塞时常是无痛性的，体格检查难以检出缺血性心脏病 预后差：在调整梗塞面积和危险因素后，糖尿病患者心梗,的预后更差,糖尿病与心力衰竭, 在糖尿病患者中发生率为正常人的23倍 诊断率和治疗率低 症状进行性发展, 收缩期心力衰竭（泵衰竭）, 舒张期心力衰竭（不能充分舒张，在糖尿病患者,中较常出现）, 可通过超声心动图进行诊断,冠心病,已知的危险因素 年龄 性别, 家族史, 血脂紊乱 高血压 吸烟, 糖尿病,筛查：确诊后及以后至少每年评估心血管病变的危险性,心血管病病史年龄腹型肥胖常规心血管危险因素 ( 吸烟、血脂异常和家族史 )肾脏损害（尿白蛋白排泄率
9、增高)房颤,UKPDS CHD主要危险因子的作用危险性降低,LDL 胆固醇HDL胆固醇收缩压HbA1c,下降1 mmol/l增加0.1 mmol/l下降10 mmHg下降1%,57%15%15%11%,Annals of Internal Medicine 1996; 124, 136,病案讨论,王先生是一个新诊断的2型糖尿病患者，每日吸烟一包，日常很少运动，血压150/95mmHg，BMI 是30Kg/m2。,1、他的危险因素有哪些？2、还需要完善哪些检查？,3、结合他的情况，应该给予他怎样的治疗建议？,治 疗, 控制血糖, 控制高血压, 改善血脂异常 阿司匹林治疗, 血管紧张素转换酶抑制剂
10、, 生活方式干预：调整饮食结构、减轻体重、运动、戒烟、,减少酒精摄入（每日饮用一杯红酒）,严格控制所有可治疗的危险因素，以最大限度地降低大血,管病变的风险，而不能只关注血糖！,DCCT/EDIC：血糖控制,JAMA 2002; 287: 25639.,DCCT/EDIC：大血管并发症,N Engl J Med 2005;353:2643-53.,Patients with events (%),Patients with events (%),Patients with events (%),UKPDS研究,Conventional常规治疗组Intensive强化治疗组,0,3,6,9,12,
11、15,0,302010,20100,30,Myocardial infarction,心肌梗塞p=0.052,Stroke脑卒中p=0.52,Time from randomisation (years)随访年限,302010,Microvascular endpoints微血管终点事件p=0.0099,00,3,6,9,12,15,Time from randomisation (years)随访年限UKPDS 1998,危险下降（ % ）,UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405412.,At 7.5 to 12.5 years,-5-10-15-20-25-30-35-4
12、0,0,UKPDS平均HbA1c 降低1%带来的收益任一糖尿病,相关终点,白内障微血管病变 心肌梗死 摘除术,心衰,周围血管病变,21%p0.0001,37%p0.0001,14%p0.0001,19%p0.0001,16%p=0.016,43%p0.0001,UKPDS：随访30年 HbA1c的变化,Mean (95%CI),磺脲类/胰岛素 vs. 常规治疗,B,综合终点,1997,2007,任何与糖尿病相关的终点微血管疾病,RRR:P:RRR:,12%0.02925%,9%0.04024%,P: 0.0099,0.001,心梗全因死亡,RRR:P:RRR:P:,16%0.0526%0.44
13、,15%0.01413%0.007,UKPDS研究30年随访结果证实1：早期强化治疗 (磺脲类)显著减少大血管微血管事件,平均随访8.5年 RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank1，,糖尿病和高血压, 流行趋势, 是糖尿病的常见并发症或伴发病之一，约占糖尿病患,者的30%80%, 常与多种心血管代谢危险因素并存 可以出现在糖尿病发生之前, 与高血糖共同加速血管病变的进展，增加死亡率,糖尿病与高血压, 失去血压昼夜变异率, 可能是自主神经病变的一个体征, 1型糖尿病：在出现糖尿病肾病之前血压通常正常, 2型糖尿病：高血压常出现在糖尿病肾病发生以前,
14、 诊断切点, 收缩压130 mm Hg 和（或） 舒张压80 mm Hg, 患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治疗率和,控制率,糖尿病和高血压, 干预治疗, 起始：如果收缩压130mmHg和（或）舒张压80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预, 目的：最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病,和死亡的危险, 控制目标：130/80mmHg，但不宜过低,糖尿病和高血压, 生活方式干预 健康教育,合理饮食规律运动戒烟限盐控制体重限制饮酒心理平衡等,如生活方式干预3个月,后血压不能达标或初诊时血压即140/90mmHg，即应开始药物治疗,糖尿病和高血压, 药物治疗, 综合考虑疗效、心肾保护作
15、用、安全性和依从性以及,对代谢的影响等, ACEI或ARB为首选药物, 通常需要多种降压药物联合应用, 推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物，联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性受体阻滞剂,糖尿病和高血压,血压治疗Meta分析的结果, 血压下降的幅度是减少心血管疾病发生最,主要的决定因素,降压药物的副作用,ACEI ：高血钾，咳嗽，血管性水肿，肌酐的升高ARB ：血管性水肿，肌酐升高钙离子拮抗剂,二氢吡啶类：液体潴留，面红，心动过速非二氢吡啶类：液体潴留，便秘，利尿剂：脱水，低血钾，性功能,受体拮抗剂：哮喘、跛行、乏力、性功能障碍,血脂紊乱,糖尿病患者常见的血脂紊
16、乱：, 低密度脂蛋白胆固醇(LDL)升高 - “坏”胆固醇,- 过高，则冠心病危险性增加。, 高密度脂蛋白胆固醇(HDL)降低 - “好”胆固醇,- 过低是冠心病的危险因素, 甘油三酯(TG)升高- 条件性的危险因素,- 某些情况下，高TG增加冠心病危险,血脂紊乱, 每年应至少检查一次血脂, 常见的血脂异常是甘油三酯增高及高密度脂蛋,白胆固醇降低, 强化的生活方式干预治疗, 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 减轻体重 增加运动 戒烟 限酒 限盐,他汀类药物治疗, 药物治疗的首要目标为降低低密度脂蛋白胆固醇，,基本要求达2.6mmol/L 以下, 不论目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿
17、病患者都应使用他汀类调脂药，以使低密度脂蛋白胆固醇降至 2.07mmol/L,(80mg/dl) 以下或较基线状态降低30%40%,Scandinavian Simvastatin 1994,血脂异常治疗,1、其他心血管疾病危险因素：高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加,2、其他种类的调脂药物：如胆固醇吸收抑制剂、缓释型烟酸、浓缩的omega 3脂肪酸等,调脂药物的副作用, 肌肉疼痛（伴有或者不伴肌酶的升高）, 肝酶的升高, 横纹肌溶解症：, 当他汀类和贝特类药物联合使用时，更易发生, 导致睡眠障碍和多梦,抗血小板治疗,心血管风险评估,抗血小板治
18、疗用法推荐,抗血小板治疗用法推荐,2型糖尿病降脂、降压、抗凝标准治疗中的筛查和临床决策路径,糖尿病与脑血管病变,流行病学, Framingham 研究提示2型糖尿病患者中脑卒中的危险性较非糖尿病者高，男性增加2.6倍，女性增加3.8倍, 2型糖尿病患者有脑卒中病史，再发脑卒中的风险,是初发患者的3倍,临床特点, 发生脑卒中常为多发性, 脑血栓形成较脑出血多见。常以中小血栓和多发,性病灶为主； 椎-基底动脉梗塞比较多见, 腔隙性脑梗塞可无肢体瘫痪，只表现为头痛，头,昏，记忆力减退，肢体麻木等，易漏诊, 如大面积梗塞，易发生高渗性糖尿病昏迷,防,治, 目的：避免其发展和复发 抗凝药物预防：既往脑卒中病史频繁TIA发作伴心房纤颤的糖尿病患者,综合治疗, 控制血糖, 控制高血压, 改善血脂异常 阿司匹林治疗, 血管紧张素转换酶抑制剂, 生活方式干预：调整饮食结构、减轻体重、运,动、戒烟、减少酒精摄入,总,结,大血管疾病 是糖尿病患者死亡的主要原因 积极的调脂和降压、降糖治疗 强化治疗可改变的危险因素 生活方式：增加体育锻炼 调整饮食结构：减少总热量和饱和脂肪酸的摄入，增加不饱和脂肪酸和抗氧化剂、黄酮类食物的摄入。CDA 2003, ADA 2005,
