1、2018/7/19,Dr.HU Bijie,1,肺部感染诊断难点 -病原学诊断的规范化和新技术,复旦大学附属中山医院Zhongshan Hospital of Fudan University胡必杰 Bijie HU,患者男性，44岁，咳嗽、咳痰12天，气急5天痰少稍黄，发热39.2C，查体两肺湿性罗音；血WBC6500，P73；胸片示两肺炎症,如何进行病原学检查？痰培养3次痰涂片革兰染色镜检痰找抗酸杆菌还有其他检查项目吗？,2018/7/19,Dr.HU Bijie,2,临床情景,男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎。痰培养报告如下,痰
2、培养报告（1）铜绿假单胞菌,痰培养报告（2）铜绿假单胞菌 少量生长,痰培养报告（3）无主要致病菌,痰培养报告（4）铜绿假单胞菌草绿色链球菌奈瑟菌 ,2018/7/19,Dr.HU Bijie,3,临床情景,2018/7/19,Dr.HU Bijie,4,The epidemiology of CAP among hospitalized adultsPorath A, Schlaeffer F, Lieberman D. J Infect 1997 Jan;34(1):41-8 ；Thorax 1996 Feb;51(2):179-84,%,病例：346。男占53% ，平均年龄 49.3 +/
3、- 19.5（17-94）；方法： 1年。血和胸水pleural fluid培养，特异血清试验确定病原结果：80.6%找到病原，133（38.4）为超过1种的病原体,62,148,35,101,56,20,19,21,2018/7/19,5,2018/7/19,Dr.HU Bijie,5,如何规范地选择检验项目？,肺部感染病原学诊断有哪些项目,显微镜检查 革兰染色湿片检查分枝杆菌检查肺孢子菌检查（BAL）肺组织标本培养：细菌与真菌普通菌，厌氧菌，结核菌，真菌定量/半定量培养,免疫学方法抗原：尿可溶性抗原，GM，隐球菌抗体：肺吸虫。组织病理学结核与其他分枝杆菌真菌（曲霉，隐球菌）分子生物学核酸检
4、测其他,2018/7/19,Dr.HU Bijie,6,胸腔积液能做哪些检查？,涂片检查对培养阴性者的价值尤为重要普通培养将胸水直接注入血培养瓶内送检，可提高检出率。但可有皮肤非致病菌污染经胸腔留置导管采集的胸水标本，分离的细菌可能只是定植，应注意鉴别厌氧培养结核菌培养阳性率？抗原检测如流杆b型、肺链、军团菌或隐球菌,2018/7/19,Dr.HU Bijie,7,2018/7/19,Dr.HU Bijie,8,住院病人社区获得性肺炎单病种质量控制,判断是否符合入院标准氧合评估病原学诊断住院24小时以内，采集血、痰培养在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养抗菌药物时机入院8h/4h/6h内接受抗
5、菌药物治疗起始抗菌药物选择重症与非重症患者起始抗菌药物选择目标抗感染药物的治疗选择初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查抗菌药物疗程（平均天数）为患者提供：戒烟咨询/健康辅导符合出院标准及时出院平均住院日/住院费用,2018/7/19,Dr.HU Bijie,9,上海市感染病原学诊断和耐药性监测评价指标,2018/7/19,Dr.HU Bijie,10,香港玛丽医院微生物检验申请单,改革微生物检验申请单,2018/7/19,Dr.HU Bijie,11,患者女性，44岁，咳嗽、咳痰12天，气急5天痰少稍黄，发热39.2C，外院胸片示两肺广泛炎症，以上肺为多，先后用青霉素、头孢曲松、头孢他啶等
6、治疗无效。查体两肺湿性罗音。血WBC6500，P73。,会诊要求如何选择抗感染药物？,病原学检查情况痰涂片革兰染色镜检痰找抗酸杆菌军团菌抗体检测和军团菌培养,临床情景,右上肺空洞,肺脓肿？痰培养厌氧菌培养结核空洞？痰找抗酸杆菌结核菌培养肺真菌感染？,2018/7/19,Dr.HU Bijie,12,两肺弥漫性结节伴空洞,男，65岁咳嗽数周无咯血、发热胸部CT示两肺多发结节伴空洞进一步检查？,2018/7/19,Dr.HU Bijie,13,2018/7/19,Dr.HU Bijie,14,某男，46岁，心脏移植术后2月余。高热5天伴咳嗽入院。CT示两肺炎症，之后应用万古霉素、泰能、氟康唑等多种
7、抗菌药物治疗无效，仍高热，并出现进行性加重的呼吸困难。痰培养、血培养等均阴性,会诊要求还要做哪些病原学检查项目？如何选择抗感染药物？,临床情景,2018/7/19,Dr.HU Bijie,15,143,新型隐球菌溶胶凝集试验,2018/7/19,16,2018/7/19,Dr.HU Bijie,16,如何规范地采集和运送标本？,2018/7/19,Dr.HU Bijie,17,关于咳痰标本,在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后12h内必须立即进行实验室处理；咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本 ;取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口;深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导;无痰
8、可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰；也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续23天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检,2018/7/19,Dr.HU Bijie,18,几种下呼吸道直接采集的标本,经气管穿刺吸引transtracheal aspiration,TTA 经胸壁针刺吸引transthoracic needle aspiration, TNA 经支气管镜采样 支气管肺泡灌洗bronchoalveolar lavage, BAL经支气管镜直接吸引防污染样本毛刷prote
9、ctive specimen brush, PSB开胸肺活检open-lung biopsy，OLB经人工气道吸引分泌物 endotracheal aspirates，ETA,2018/7/19,Dr.HU Bijie,19,经支气管镜采样,简单吸引、刷检、活检、灌洗(PSB,TBLB,PBAL)方法多样、适应不同标本采集要求,2018/7/19,Dr.HU Bijie,20,经人工气道采样,导管吸痰（ETA）防污染毛刷(PSB)防污染灌洗(PBAL),2018/7/19,Dr.HU Bijie,21,经胸壁肺吸引、活检,X线透视下、B超、CT引导下有一定的并发症气胸、出血、空气栓塞常用于贴近
10、胸壁的病灶,2018/7/19,22,2018/7/19,Dr.HU Bijie,22,如何规范地进行微生物检验？,呼吸道标本的规范检验,培养前处理痰标本质量评价痰标本的匀化定量或半定量培养培养条件培养平皿二氧化碳孵箱,2018/7/19,Dr.HU Bijie,23,2018/7/19,Dr.HU Bijie,24,细胞学筛选标本,合格标本应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细胞少，而白细胞较多不合格标本指唾液或唾液严重污染的痰标本，含鳞状上皮细胞多，而白细胞少,2018/7/19,Dr.HU Bijie,25,咳痰标本质量评估：细胞学筛选,*SEC25，分别赋分0、-1和-2；WBC2
11、5，赋分0、1和2；粘稠或脓性痰液赋分值,2018/7/19,Dr.HU Bijie,26,5种筛选标准判断14001份痰标本合格率比较,2018/7/19,Dr.HU Bijie,27,咳痰标本不合格，你退检吗？,如果低倍视野下鳞状上皮细胞大于10个，应不做或仅在特殊要求时做培养。如做培养，报告中注明“镜检结果表明标本口咽分泌物污染明显”。复旦大学中山医院的做法痰液外观：脓性，粘脓，粘液，水样.镜检：WBC？，SEC？痰标本质量评价：合格，不理想（建议重送）,2018/7/19,Dr.HU Bijie,28,痰标本的洗涤与消化,洗涤灭菌等渗氯化钠液系列平皿内顺次漂洗，或置于孔径1mm的滤器上
12、等渗氯化钠冲洗。洗涤可除去痰液外层水样唾液，保留来自下呼吸道的粘稠或脓性成分。消化乙酰半胱氨酸等消化液，以蛋白水解酶和粘液溶解剂应用最多。消化过程有助于痰核内部细菌的暴露，提高痰标本培养的阳性捡出率超声液化（？）,2018/7/19,Dr.HU Bijie,29,下呼吸道标本涂片染色镜检,初步病原学诊断：高质量痰标本涂片染色或湿片检查倾向性诊断：抗酸杆菌、放线菌、奴卡菌、一些真菌以及肺胞子菌、寄生虫。荧光显微镜：可用于军团菌、结核分枝杆菌等,2018/7/19,Dr.HU Bijie,30,革兰染色油镜检查,可较清楚观察细菌的形态，大致判断细菌种属。一定特征性的病原体如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌
13、和卡他莫拉菌，经验丰富时可作出较为可靠的判定。在观察视野及周围不存在鳞状上皮细胞但见到一些炎性细胞或柱状上皮细胞的视野内，如发现较多形态单一的GNB，对肺部感染病原体的诊断有参考价值革兰染色镜检结果必须要立即向临床报告，尤其是ICU病人的经人工气道的吸引（ETA）标本痰标本巧克力琼脂培养基的接种，仅限于每油镜视野10个类似嗜血杆菌或类似奈瑟菌。胸腔积液和脓胸做革兰染色涂片可明确细菌的类型和采取相对应的抗菌治疗方案。经支气管镜的冲洗液（除BAL）和支气管的抽吸物，口咽污染均不能避免,2018/7/19,Dr.HU Bijie,31,CAP: 痰液革兰染色作用不清楚,目的: CAP病人痰革兰染色检
14、测肺炎链球菌作用方法: 检索Medline 1966 to 1993英文发表论文 (检索词: sputum,Grams stain,pneumonia) 规则: 3 名盲法评述者独立判读文献入选: 11 篇前瞻性研究和 1篇回顾性研究共1322 pt证据: 敏感性15%100% , 特异性11%100%. 多数研究敏感性105cfu/ml（2+）BALF：细菌104cfu/ml（1-2+）PSB、PBALF：细菌103cfu/ml（1+）,2018/7/19,Dr.HU Bijie,50,肺部细菌性感染病原诊断：有意义, 合格痰标本培养致病或条件致病菌3+ 少量生长，但与镜检结果一致 （肺球、
15、流感、卡他莫拉菌） 入院3天内多次培养到相同细菌,2018/7/19,Dr.HU Bijie,51,肺部细菌性感染病原诊断：无意义,痰培养到上呼吸道正常菌草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等多种病原菌少量生长不符上述“ 确定”和“ 有意义”条款,2018/7/19,Dr.HU Bijie,52,【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎,咳痰培养结果：绿脓杆菌草绿色链球菌奈瑟菌肺部感染最可能的病原体？,2018/7/19,Dr.HU Bijie,53,【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许
16、湿性罗音，胸片示右下肺炎,咳痰培养结果：绿脓杆菌草绿色链球菌奈瑟菌肺部感染最可能的病原体？,2018/7/19,Dr.HU Bijie,54,感染菌与污染菌的区分,2018/7/19,Dr.HU Bijie,55,阴性培养结果分析,抗生素影响苛养菌特殊病原体检验技术受限采样运送不当非感染性疾病,2018/7/19,Dr.HU Bijie,56,普通培养基不生长的其他病原,主要病原体厌氧菌：类杆菌、梭杆菌、厌氧球菌真 菌：曲霉（生长慢）、隐球菌、组织胞浆菌、PC寄生虫：肺吸虫等评述：需要相应的培养或组织病理学检查,2018/7/19,57,2018/7/19,Dr.HU Bijie,57,病原学
17、诊断的特殊技术与新技术,2018/7/19,Dr.HU Bijie,58,2018/7/19,Dr.HU Bijie,59,病毒培养是常规,2018/7/19,Dr.HU Bijie,60,2018/7/19,Dr.HU Bijie,61,2018/7/19,Dr.HU Bijie,62,定期更新和评估检验方法值得关注的一部分项目,推行呼吸道细菌学标本的细胞学筛选和半定量培养方法呼吸道非典型病原体的血清学方法痰涂片荧光法检测分支杆菌非结核分枝杆菌的培养与药敏ICH特殊病原体的检测，如巨细胞病毒，卡氏肺孢子虫尿抗原检测快速诊断军团菌感染抗生素相关腹泻的病原体（主要是艰难梭菌）的检测建立念珠菌快速培养和药敏试验,2018/7/19,Dr.HU Bijie,63,CAP需要进行病原学检查的临床情形（HAP呢？）,挑战： 我国临床微生物实验室对呼吸道病毒检验技术严重滞后,案例重症社区肺炎的病毒类微生物很难送检原因大多数快速检验的试剂盒国内没有引进通常送CDC实验室程序复杂早期快速诊断有难度,2018/7/19,Dr.HU Bijie,64,2018/7/19,Dr.HU Bijie,65,我国亟需引进、建立非培养的病原体检测技术,GM试验，G试验军团菌和肺炎链球菌尿可溶性抗原检测肺炎支原体、肺炎衣原体血清学检测呼吸道病毒检测,
