1、ICU-2 贾楠楠,重症病人的营养支持与管理,重症病人与营养,住院病人中至少有30-50合并有不同程度的营养不良，而ICU病人中营养不良的发生率几乎高达100%。且住院时间越长，营养不良的情况就越严重、复杂。营养不良已成为影响患者康复甚至导致患者死亡的主要原因之一,营养不良的原因,1 重症病人的代谢特点 代谢紊乱分解代谢大于合成代谢，自身相噬2 摄入减少或不能、消化和吸收能力无或下降,供需差距3 医护人员原因,应激 反应,合成激素,(儿茶酚胺,糖皮质激素,胰高血糖素,甲状腺素),(胰岛素,生长激素),血糖增高150%200%，糖原分解和糖异生增加，胰岛素分泌相对不足脂肪分解为正常时的200%，
2、主要为了提供热量蛋白质合成减慢、减少,分解加速，机体丢失氮大约增加20%30%，出现负氮平衡,分解激素,严重创伤大手术 严重感染,重症病人代谢特点,分解代谢合成代谢,营养不良的危害,免疫功能下降,器官功能障碍 瘦肉体(LBM)丧失，肌力下降，呼吸无力:肺部感染，脱机困难伤口愈合能力下降 吻合口瘘，切口裂开，切口疝等住院时间延长 压疮,正确实施营养支持,肠内营养(EN) 首选生理性途径肠外营养(PN) 人为的治疗途径混合营养（ PPN+PEN ）“全营养”,2018/7/19山东省千佛山医院,7,内毒素及细菌 （损害）,肠粘膜屏障 （对抗损害 ）,内毒素 & 细菌,肠粘膜屏障保护作用,1.5 k
3、g,20 m2,通过淋巴管或血管的移位,对结局的影响：费用住院时间,G A L T,2018/7/19山东省千佛山医院,8,肠粘膜屏障的保护70%来自于,食物直接吸收,30%来源于血供,If the gut function , use it,肠内营养的优势,符合生理过程（营养由肠道吸收入肝，于肝内合成营养分）促进肠蠕动自控营养的吸收增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，减少肠道细菌易位无严重的并发症费用相对较低If the gut works ,use itIf the gut works ,use it,营养治疗新理念,营养治疗，不要等到病人出现营养不良后才
4、实施治疗, “亡羊补牢”效率低.,亡羊补牢,营养不良,营养治疗新理念,只要有“营养风险”,即有因营养问题导致并发症的风险,即开始营养治疗，是“抢先”治疗。,制定方法NRS2000,评估风险,实施营养治疗,评估结果,2006年重症病人营养支持指南,重症病人应尽早开始营养支持(B级）复苏早期、血流动力学尚未稳定、存在严重的代谢性酸中毒阶段。维持机体水、电解质平衡为第一需要。不是行营养支持的安全时机。,2006年重症病人营养支持指南,严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制等情况下。很难有效实施营养支持。重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力(E)。,主要内容,营养
5、状况评估营养支持的时机营养需要量营养支持实施肠外营养实施及管理肠内营养实施及管理,“允许性低热量”早期20-25kcal/(kg.d)病情稳定3035kcal/(kgd)避免过渡喂养overfeeding underfeeding代谢支持,早期营养支持的原则,PN的实施及管理,肠外营养(PN),应包括人体代谢必需的七类营养物质,糖,蛋白质,脂肪,维生素,电解质,微量元素,水,肠外营养液的成分,主要营养物质(营养底物),次要营养物质,1.主要供能物质,非蛋白质热卡(4Kcal/g)2.糖的代谢 有氧氧化,38个ATP ,CO2,H2O 无氧酵解: 2个ATP,乳酸中毒3.临床应用:葡萄糖(RI载
6、体),果糖,转化糖4.每日需要量: 成人100g/d、250g/d5.呼吸商RQ :1.0， COPD低糖处方,糖,是重要营养物质和能量来源(非蛋白热卡9Kcal/g)提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素。脂肪RQ （0.7）糖类RQ，肺功能障碍 ARDS,COPD更适宜 空腹50%的能量来自脂肪,禁食1-3天,85%的能量来自脂肪，肝脏代谢,脂 肪,依据脂肪酸碳链的长度分长、中、短三类,长链三酸甘油脂(LCT)对网状内皮系统有阻抑作用并易造成肝脏的脂肪浸润（14C - 24C）必需脂肪酸,中链三酸甘油脂（MCT）分解快，进入线粒体时不需要肉毒碱转运（6C - 12C），无必需脂肪酸,短链三酸甘油
7、脂（SCFA）对结肠有营养作用，对小肠黏膜有保护作用，并能有效的防止肠道细菌易位。,脂 肪 乳,TPN成分及选择,蛋白在维持机体正常的生长、更新、修补及代谢调节等方面发挥了非常重要的作用(4Kcal/g) 蛋白的含氮量为16%。即1克氮6.25克蛋白,蛋白质,白蛋白,氨基酸,临床应用的氮源,白蛋白的作用（20% 50ml/支，10g）,增加血容量、增加胶体渗透压 10倍扩容,不能直接参与组织合成,不是营养品,半衰期18d,白蛋白,电解质与微量元素电解质:钾,钠,钙,镁,氯,磷微量元素:含量极少并且机体不能合成安达美铁、铜、碘、锌、锰、钴等矿物质,电解质与微量元素,维生素,水溶性维生素 水乐维他
8、,维生素B1、B2、C、烟酰胺、B6、B12、叶酸、泛酸等,脂溶性维生素,维生素A、D、E、K等,分类,维生素,糖和脂肪 双能源系统（非蛋白热卡）,糖脂比例=3:2或1:1,非蛋白热卡:氮=100250:1,最佳的节氮效应,6.25g蛋白质相当于1g氮,TPN配制顺序,1.将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内,2.将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内,3.将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内,4.将葡萄糖液与氨基酸液混入3L营养袋内,6.脂肪乳剂最后混入3L营养袋内,充分混匀,5.钙和磷应分别稀释，以免形成磷酸钙盐沉淀,TPN配制注意事项,严格按顺序配制，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，避免PH下降电解质不
9、能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳，液体总量1500ml，葡萄糖浓度在0-23%间，一价阳离子浓度150mmol/L，镁离子浓度 3.4 mmol/L，钙离子浓度10-24h。,脂肪颗粒聚集,肺栓塞,急性肺损伤,影响患者的呼吸功能。,AA和脂肪乳：节氮AA和高糖:节氮 ，渗透压高损伤血管脂肪乳和糖脂肪乳最好单独输注，或和AA一起，AA不加电解质,多瓶串连,TPN输注途径,经中央静脉输注 1824h匀速持续滴注经PICC不提倡经外周静脉输注，渗透压600/L外周应短期使用，TPN( 7d )且易导致静脉炎，静脉血栓，不能长期使用,TPN并发症,损伤性并发症:气血胸,血肿,空气栓塞血管神经损伤，血
10、栓形成代谢性并发症：高血糖、低血糖；电解质紊乱；脂肪肝；淤胆感染并发症：导管感染、菌群易位,EN的实施及管理,肠内营养(EN),肠内营养应用的中心法则,如果能肠内就不肠外,如果一段肠道功能正常，就利用这一段肠道,如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能,如果肠道功能正常就应用肠道,肠内营养 首选,If the gut function effectively, use it ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved. 只要肠道有功能，就要用它如果可以有效
11、地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。,肠道是应激反应的中心,营养不良内毒素/细菌易位SIRS SEPSIS MODS,消化吸收功能受限内分泌功能不良屏障功能削弱,是MODS的始动器官，MotorDr.Wilmore只需24h的禁食，肠粘膜便开始萎缩,2018/7/19山东省千佛山医院,41,肠粘膜的营养70%来自于,直接吸收,30%来源于血供营养的非营养意义,中华医学会重症分会,危重病人营养支持指南,推荐意见：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养(B级) 早期EN的概念：“进入ICU 2448h内”，并且血液动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。,EN的时机,Sigurdsson,
12、 Acta Anaesthesiol Scand 1997.,早期是否闻及肠鸣音并非决定喂饲的指证，在发病2448h后，如果没有禁忌证应尽快给予EN,严重应激状态下，手术,EN的时机,胃动力异常1-2d,小肠动力异常4-8h,结肠动力异常3-5d,全营养概念,肠外营养和肠内营养互相补充,PEN+PPN,肠内营养管理,妥善固定鼻肠管，班班检查鼻肠管位置一定要营养泵持续输注，50ml/h取头高30-45度卧位，以减少误吸返流发生空肠是以慢蠕动方式吸收营养液因内压不均,滴速难以控制，应用胃肠营养泵控制滴速 避免因容量和渗透压作用所致的急性肠扩张“倾倒”综合征和腹泻,,输注泵显著降低肠内营养并发症,S
13、hang E, Geiger N, Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enteral ,2003,May-Jun;27(3):216-9,三组病人鼻饲后食物返流发生率比较,黄忠琴等. 机械通气患者中三种鼻饲方法所致食物返流率的比较. 护士进修杂志,腹泻的原因与防范,腹泻,护
14、士,病人,医生,医护合作,营养液悬挂时间与污染的关系,腹泻腹胀处理,严格遵循EN液输入的原则,腹胀-胃肠动力药、肛管排气，大黄灌肠，必要时行胃肠减压。,生理性腹泻-适当应用收敛药物,抗生素性腹泻立即调整或停用静脉抗生素，纠正菌群失调,更换EN制剂，严重者停用EN。,分别、逐渐增加速度、浓度和量,速度不能过快 (起始30-50ml/h，稳定 100-120ml/h),浓度不能过高:渗透压低于450mosmol/l,如:能全力1.0制剂；250mosmol/l,一次量不能增加过大(起始200-500ml/d，逐渐增加),温度不能过低(37或室温)？,EN四度三冲洗,床头高度：30-45,肠内营养的
15、并发症,消化道并发症主要包括1.腹泻和腹胀(最常见病房25，ICU63)2.误吸或返流（最严重）3.胃潴留、恶心呕吐及便秘等。机械并发症主要包括置管损伤，导管堵塞、移位、脱出,胃滁留,自上一次喂养后2h，胃内容物有200ml或1h后有大约50的喂养物残留在胃内。开始输注时，每46h检查胃残留量，若过多，降低管饲速度。胃渚留增加肺误吸的危险，导致吸入性肺炎的发生。检查胃潴留时，应在1h前停止管饲。,肠内营养制剂,EN制剂类型,要素膳(elemental diet),游离氨基酸：Vivonex(维沃),短肽类：百普素、百普力,整蛋白制剂：能全素、瑞素、安素等,非要素膳(non-elemental
16、diet),整蛋白含膳食纤维制剂：能全力，瑞先等,匀浆制剂(匀浆膳),特殊膳食(糖尿病饮食等),短肽类制剂 百普力,百普力：1.0卡/ml,500ml/瓶,500卡/瓶无膳食纤维糖脂比4:1; 非蛋白热卡:氮=144:1渗透压440毫渗量，PH4.0每日1000-2000ml,加温开水及电解质,膳食纤维(可溶和不可溶)是结肠粘膜的营养物质，能够刺激结肠粘膜增殖，避免肠粘膜萎缩，增加粪便容积，预防便秘和腹泻，井提供大约5的热量。常用产品有瑞先和能全力。 适用于需要保护肠粘膜屏障的危重病人、肿瘤和长期肠内营养支持的病人。,整蛋白膳食纤维型制剂,整蛋白纤维型制剂,能全力：1.0卡/ml,500ml,500卡/瓶含蛋白20g,氮3g,1.5卡/ml非蛋白热卡:氮=133:1糖脂比1.2:1; 7.5g膳食纤维渗透压250毫渗量.PH6.4-6.8每日需要1000-2000ml,加温开水电解质,尊重患者,病人安全,我们安全,敬畏生命,用心做事,
