1、-block 在高血压治疗中的定位,乌鲁木齐市中医院赵晓华2015.8.29,抗高血压一线药物,2013ESH/ESC,JNC-8,噻嗪类利尿剂 CCBACEI 和ARB-block,噻嗪类利尿剂 CCBACEI 和ARB-block,-block的争论点,Cochrane 的meta分析：在总死亡率和心血管事件方面可能劣于其他种类药物（但不是所有药物），尤其是卒中方面。Law的meta分析：在预防冠脉预后转归方面作用等同其他药物。对新近心肌梗死和心衰患者，预防心血管事件极为有效。,-block的应用顾虑,预防卒中效果略差副作用较多（哮喘、房室传导阻滞）逆转或延迟器官损害方面差于RAS或CCB
2、 （左室肥大、颈动脉内中膜增厚、主动脉僵硬和小动脉重塑）增加体重影响糖脂代谢,2006年英国指南明确提出阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压治疗药物。 该指南推荐：在高血压患者的初始药物治疗中，对于55岁以上患者，首选钙通道阻断剂（CCB）或噻嗪类利尿剂治疗；而对于55岁以下患者，首选ACE抑制剂（ACEI）；如果单药治疗不满意，第二步应采用CCB+ACEI或利尿剂+ACEI治疗；第三步将ACEI、CCB和利尿剂三种药物联合使用；如果三药联合治疗仍然不能控制，考虑采用第四步治疗，具体措施包括增加利尿剂剂量、换用其它利尿剂、阻滞剂或阻滞剂。,二、关于阻滞剂用于治疗高血压的质疑,然而，英国指南也同
3、时指出，对于年轻高血压、存在ACEI/ARB应用的禁忌证、交感神经系统活性明显升高或怀孕的患者，应考虑使用阻滞剂。指南还指出，由于既往阻滞剂的绝大部分研究数据均来源于阿替洛尔，而其它阻滞剂治疗高血压的研究资料很少，所以将从阿替洛尔得到的结论推广至所有的阻滞剂，还存在着不确定性，因此，需要设计良好的应用其他阻滞剂治疗高血压的临床研究来更新目前的指南。,-block在高血压治疗中的定位,交感神经过度激活与高血压 受体阻滞剂是高血压治疗一线用药 受体阻滞剂在高血压患者中的优选应用 受体阻滞剂在高血压治疗的定位,肾上腺髓质-肾上腺素交感神经末梢-去甲肾上腺素,儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺,
4、交感神经介质及相应受体,肾上腺素能受体 1:心脏-产生变力性和变时性作用2:支气管.内脏血管床.子宫.胰岛细胞 周围血管壁 1:突触后和血管壁1,产生血管收缩2 :突触前2受体,肾上腺素能受体亚型的分布与效应,肾上腺素能受体亚型的分布与效应,-阻滞剂：心血管领域重要的治疗药物,-受体阻滞剂的发现和临床应用是20世纪 药物治疗学上重大进展 诺贝尔评奖委员会在授予James Black 爵 士1988年生理医学奖时评论：“自从 200年前发现洋地黄以来，-受体阻滞剂 是药物防治心脏疾病的最伟大的突破”,(Partial Agonist activity), - 受体阻滞剂作用模式图,-受体接受刺激
5、,-受体被阻断,内在拟交感作用,儿茶酚胺,b受体阻滞剂,-受体阻滞剂的分类,主要分三大类 - 高度心脏选择性的1 - 受体阻滞剂 （metoprolol atenolol bisoprolol） - 非心脏选择性的 - 受体阻滞剂 (propranolol sotalol ) - 兼有- 受体阻滞作用的 - 受体阻滞剂 (carvedilol labetalol),-受体阻滞剂的药理学差异,三种主要差异 - 心脏选择性（1） - 脂溶性 - 内在拟交感活性（ISA） 这些差异可表达为死亡率的高低 - 亲脂性 / 心脏选择性 / 无ISA,1-阻滞剂的作用机制,降低交感神经张力抑制异常、过度、持
6、续的神经激素活性增高降低心率（55 to 60 beats/minute)降低心肌收缩力降低血压减少心肌耗氧，缓解心肌缺血，缩小梗死面积抑制RAS活性减少心律失常（包括复杂室性心律失常）提高心室颤动阈值,心理社会应激事件防御反应-猝死,Wikstrand 17:165A,SNA增强是高血压的始动、维持因素,高血压,交感神经系统,肾素-血管紧张素系统,去甲肾上腺素肾上腺素,血管紧张素 II,窦房结、心肌收缩12受体,血管收缩1受体、血管紧张素受体,球旁细胞1受体,血管扩张2受体,心搏输出量,末梢血管阻力,交感神经系统和肾素血管紧张素系统是调节血压的重要因素,Kaplan NM. Curr Opi
7、n Nephrol Hypertens. 1994;3(6):627-8.,血压= 心排血量 x 周围血管阻力,交感神经过度激活与高血压的形成关系密切,交感神经系统,交感神经激活,促肾素释放 激活RAAS,促抗利尿激素分泌导致水钠潴留,外周血管阻力增加,心排血量增加,高血压,1. 肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识.中华心血管病杂志.2009;37(3):195-209.2. 吴学思. 心率在心血管疾病中的意义.中华内科杂志.2006;45(7):601-602.,朱大年.生理学.人民卫生出版社.2001,交感神经过度激活对各系统的影响,交感神经的激活是高血压持续和发展的独立因素,1
8、.张江蓉,等. 交感神经与高血压关系的研究现状.中国心血管杂志.1999;4(3):181-183.2.吴学思. 心率在心血管疾病中的意义.中华内科杂志.2006;45(7):601-602.,交感神经激活,刺激细胞和血管平滑肌生长，加快心血管结构改变,增加心肌耗氧量及外周血管阻力,改变血液动力学，加速动脉粥样硬化,各种靶器官损伤,发生高血压,.,1. 吴学思. 中华内科杂志.2006;45(7):601-602.2. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华高血压杂志. 2011;19(8):701-43.3. 范晓霞, 等. 心血管病学进展. 2011; 32(2):257-9.4. 崔斌昌,
9、 等. 中国医学创新. 2009;6(33):46-7.,发汗障碍4,瞳孔散大、视物模糊4,牙龈增生2,脚踝水肿2,心率加快1,呼吸增快3,头痛、头晕4,交感激活状态下的高血压患者,心率80次/分是高血压患者的相关危险因素,一项大型回顾性队列分析研究，包括了60343例伴或不伴心血管危险因素的高血压患者，评估各种危险因素与高血压患者远期预后的相关性，该研究结果显示，心率大于80次/分时高血压患者远期预后的相关危险因素。,高血压危险因素,4.Hypertension.2001;37:1256-1261.,-block在高血压治疗中的定位,交感神经过度激活与高血压 受体阻滞剂在高血压治疗的一线地位
10、 受体阻滞剂在高血压患者中的优选应用 受体阻滞剂在高血压治疗的定位,-受体阻滞剂的可能降压机制,减慢心率 + 降低心肌收缩力降低心输出量 中枢神经系统作用减少交感输出 抑制肾素释放减少血管紧张素 阻滞突触前膜上-受体减少NA的释放 重建压力感受器的敏感性 减少静脉回流和血浆容量 外周血管阻力的适应性降低 改善血管顺应性 减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用 增加血管组织中前列环素等舒血管物质水平,JNC7：降压治疗的目标,降压治疗的最终目标是减少CVD和肾脏疾病的病死率和病残率； 对于大多数高血压病人，特别是50岁以上者，一旦SBP达标，DBP即可达标，因此应将降压主要集中在控制SBP水平。血压
11、控制在140/90或130/80的目标水平，可减少CVD的发生。,JNC7：降压药物的选择,经大规模临床研究证实能减少高血压并发症的降 压药物包括： A ACEI，ARBs B -blockers：-受体阻滞剂 C CCBs：钙拮抗剂 D Diuretics：噻嗪类利尿剂 噻嗪类利尿剂是大多数高血压临床试验的基础药 能增加其他药物的降压效应，应作为大多数高血 压病人的初始基础药物，单独或联合其他药物。,JNC7：降压药物的选择,大多数高血压病人需要2种或以上的降压药物才可使血压达标；足够剂量的单一药物不能使血压达标时应当加用另一类不同的降压药物；如果血压水平超过目标值20/10mmHg，初始治
12、疗就应当给予2种药物联合使用，或采用固定剂量的复方制剂；初始即联合用药注意观察糖尿病和某些老年人体位性低血压的发生；只有当血压控制时才采用小剂量阿司匹林治疗，否则增加出血性卒中的发生。,JNC7：强制性适应症的降压治疗,缺血性心脏病 最常见的高血压靶器官损害形式高血压并稳定型心绞痛： 一线用药：-受体阻滞剂，不能耐受时：CCBs高血压并急性冠脉综合征（不稳定心绞痛或AMI） 一线用药：-受体阻滞剂和ACEI，可再加用其他高血压并心梗后二级预防： 一线用药：ACEI，-受体阻滞剂和安体舒通； 同时应加用 强化调脂和阿司匹林治疗,JNC7：强制性适应症的降压治疗,心力衰竭无症状性心衰：ACEI和-
13、受体阻滞剂有症状性心衰或终末期心脏病： ACEI，-受体阻滞剂，ARBs和醛固酮拮抗剂，一般需与攀利尿剂合用。,JNC7：强制性适应症的降压治疗,糖尿病为获得靶目标血压低于130/80mmHg，通常需要2种或以上降压药物联合使用。噻嗪类利尿剂， -受体阻滞剂， ACEI，ARBs和CCBs可减少糖尿病的CVD和卒中的发生。ACEI或ARBs可延缓糖尿病性肾病，减轻白蛋白尿；ARBs可减轻微量白蛋白尿。,2010年中国高血压防治指南推荐受体阻滞剂用于高血压的初始和维持治疗,中国高血压防治指南2010.中华心血管杂志.2011;29(7):579-616.,2009年ESC/ESH高血压指南再评价
14、重申：受体阻滞剂降压效果与其他类降压药物无显著差异,Mancia G, et al. Journal of Hypertension.2009, 27:21212158.,指南推荐所有高血压患者需进行脉搏触诊以了解心率，并发现是否存在心律失常，尤其是房颤监测血压时应同时监测心率，因为静息心率可独立预测严重情况下的心血管致死性事件的发生率，包括高血压。,2014 CHEP高血压管理指南 -block一线降压药物地位,无合并症：年龄 90%)，容易透过血脑屏障，直接进入中枢行抑制的作用亲水性受体阻滞剂：胃肠道的吸收率低，主要以原形或活性代谢产物从肾脏排泄，药物甚少透过血脑屏障 近些年许多大型研究显
15、示：水溶性受体阻滞剂阿替洛尔在降低主要心血管事件，特别是脑卒中，其效果不如对照组脂溶性受体阻滞剂如美托洛尔，可以明显降低心血管死亡率,彭应心 中华高血压杂志, 2012, 20(1):14-16,1. J Hypertens 1987;5:561-72; 2. JAMA 1988;259:1976-82.,HAPPHY vs. MAPHY 显示了阿替洛尔 vs. 美托洛尔的差异,JAMA 1988;259:1976-82.,MAPHY：美托洛尔较利尿剂减少22%的全因死亡率,利尿剂,美托洛尔,随访时间(年),5,10,0,累积事件数,90,50,0,10,70,p=0.028,22%,30,J
16、AMA 1988;259:1976-82.,MAPHY：美托洛尔较利尿剂减少24%的冠心病事件,冠心病事件,累积事件数,160,40,0,20,60,100,80,120,140,5,10,0,中風事件,利尿剂,美托洛尔,p=0.0010,利尿剂,美托洛尔,随访时间(年),24%,Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788.,“ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是,阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大”,2007AHA高血压冠心病降压治疗的建议 -不同阻滞剂差别很大,-
17、block在高血压治疗中的定位,交感神经过度激活与高血压 受体阻滞剂在高血压治疗的一线地位 受体阻滞剂在高血压患者中的优选应用 受体阻滞剂在高血压治疗的定位,2015最新台湾血压指南 除了阿替洛尔的-阻滞剂是高血压的一线用药,J Chin Med Assoc. 2014 Dec 26. pii: S1726-4901(14)00315-3. doi: 10.1016/j.jcma.2014.11.005. Epub ahead of print,指南推荐： 除了阿替洛尔的-阻滞剂是高血压治疗的一线用药，特别是对于合并冠心病、陈旧性心肌梗死以及心率较高(80 次/分钟)的高血压患者。,需要积极管
18、理心率使用受体阻滞剂的高血压患者人群,年轻高血压患者合并交感神经活性增高的的高血压患者伴心率增快的高血压患者伴社会心理应激的高血压患者伴焦虑等精神压力增加的高血压患者运动性或应激性高血压患者围手术期高血压患者伴高循环动力状态（如甲状腺功能亢进、高原生活等）的高血压患者,合并高血压急症（主动脉夹层）的患者,合并其他心血管疾病的高血压患者合并快速性心律失常（如窦性心动过速、心房颤动）的高血压患者合并冠心病（稳定/不稳定型心绞痛、心肌梗死后）的高血压患者合并心力衰竭的高血压患者合并扩张型心肌病、肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂、心肌桥的高血压患者,中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心
19、血管病杂志. 2009;37(3):195-209.,中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志. 2009;37(3):195-209.,中国医师协会高血压专业委员会. 中国医学前沿杂志（电子版）. 2013; 5(4):58-66.,受体阻滞剂在高血压患者的应用中国专家共识,单纯高血压患者使用阻滞剂的建议流程,血压心率双达标,高血压合并冠心病或心力衰竭患者的阻滞剂应用流程,中国医师协会高血压专业委员会. 中国医学前沿杂志（电子版）. 2013; 5(4):58-66.,受体阻滞剂在高血压患者的应用中国专家共识,血压心率双达标,最新权威指南推荐短效1受体阻滞剂用于
20、冠心病患者的高血压治疗,2015年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）/美国高血压学会（ASH）联合发布的“冠心病患者高血压治疗的科学声明”：若ACS患者无受体阻滞剂使用禁忌，应选择包括短效1选择性受体阻滞剂（无内在拟交感活性，如酒石酸美托洛尔或比索洛尔）在内的方案进行初始降压治疗。应在发病24小时内开始口服受体阻滞剂治疗。（I，A）,C Rosendorff,et al. Treatment of Hypertension in Patients With Coronary Artery Disease:A Scientific Statement From the Americ
21、an Heart Association,American College of Cardiology, and American Society of Hypertension. Circulation.2015;131:000-000.,总 结,交感神经激活是高血压的重要发病机制之一，在高血压患者中普遍存在，并可加速高血压患者的靶器官损害心率加快是交感神经激活的重要标志，在高血压慢病管理中正确识别高交感高血压患者并使其血压、心率双达标至关重要在受体阻滞剂应用中应尽量优选无ISA/高度心脏选择性/亲脂性 的药物受体阻滞剂(美托洛尔)是指南推荐的，有效降低血压心率并抑制交感神经兴奋的降压药物,b-阻滞剂在心血管疾病中的应用,冠心病、心肌缺血慢性收缩性心力衰竭高血压心律失常-室上性、室性肥厚性心肌病二尖瓣脱垂夹层动脉瘤洋地黄中毒QT延长综合症二尖瓣狭窄并快速房颤,谢谢关注,
