1、进入有限空间危险作业审批表编号 作业单位 所属单位 设施名称 主要危险因素作业内容 填报人员 作业人员 监护人员 有毒有害气体或粉尘浓度检测项目 氧含 量 可燃气体浓度检测人员 采样分析数据检测结果 检测时间作业开工时间 年 月 日 时分确认安全措施符合要求（签名）序号 主要安全措施作业监护人员 施工负责人 作业单位安全员1 作业人员作业安全教育2 连续测定的仪器和人员3 测定用仪器准确可靠性4 呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具5 通风排气情况6 氧气浓度、有害气体检测结果7 照明设施8 个人防护用品及防毒用具9 通风设备10 其它补充措施：施工负责人意见：签名： 时间：安全技术部负责人意见：签名
2、： 时间：作业完工确认人和完工时间现场完工负责人签名：年 月 日 时分本表一式四份：监护人员、施工负责人、申请单位、安全技术部各执一份，及时消除警戒。注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全技术部存档时间至少一年。北京燃气集团有限空间作业票 编号 NO:作业班组所属单位 设施名称主要危险源辨识 窒息 ；中毒；着火；爆炸；交通危害；高处坠物；其它：作业内容 填报人员 作业人员 监护人员 作业时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分有限空间作业安全措施准备工作确认确认安全措施符合要求序号 主要安全措施确认内容 作业负责人 签名1 作业方案已进行有限空间危险源辨识 已编制有限
3、空间应急处置预案 作业方案已经交底 2 作业前培训和 安全教育已经明确作业人员的职责 了解有限空间作业危险源 掌握有限空间应急处置预案 会熟练使用防护设备和检测仪器 已经学习作业指导书 已经进行安全教育 3 检测仪器配备 情况 四合一检测仪 含氧仪 燃气检测仪 其它： 4 防护用品及设 备配备穿戴防静电工作服、鞋 送风式防毒面具 消防器材 安全绳 防爆对讲机 防爆风机 防爆工具 5 其它补充措施所属单位安全管理人员审批意见：签名： 年 月 日所属单位所级领导审批意见：签名： 年 月 日注：本票一式两联，第一联由安全管理员保存，第二联由作业班组带至作业现场备查。有限空间作业现场检测及安全措施确认单有限空间作业现场检测及安全措施确认单 顺序号：有限空间作业票编号：作业点设施名称：检测项目 氧含量 燃气体积浓度 一氧化碳其它有毒有害气体（ ）现场检测时间检测人员签字检测指标 19.5%23.5% 1% 无 合格进入前检测数据实际检测结果作业过程检测数据现场安全措施确认：有限空间出入口畅通，无障碍物 有限空间已充分通风 穿戴防静电工作服、鞋 配戴安全绳 准备消防器材 使用送风式防毒面具 使用防爆风机 监护人审批意见：签名： 年 月 日使用防爆对讲机 使用防爆工具 其他补充措施 ：作业负责人审批意见：签名： 年 月 日
