1、XXXXXXXXXX 化 工 有 限 公 司动火作业证申请单位 申请人 作业证编号动火作业级别 动火方式动火地点动火时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止动火作业负责人 动火人动火分析时间 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识序号 安全措施 确认人1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5 高处作
2、业已采取防火花飞溅措施6 动火点周围易燃物已清除7 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8 乙炔气瓶（直立放置） 、氧气瓶与火源间的距离大于 10m9 现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块10其他安全措施：编制人：生产单位负责人 监火人 动火初审人实施安全教育人申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分安全管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分动火审批人意见 签字： 年 月 日 时 分动火前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分第一联(白) 申请部门留存 第二联(红) 施工单位留存 第三联(黄)
3、安全科留存XXXXXXXXXX 工 有 限 公 司受限空间安全作业证申请单位 申请人 作业证编号受限空间所属单位 受限空间名称作业内容 受限空间内原有介质名称作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析项目 有毒有害介质 可燃气 氧含量分析标准 时间 部位 分析人分析分析数据序号 安全措施 确认人1 对进入受限空间危险性进行分析2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3 设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通
4、氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10 作业监护措施：消防器材（ ） 、救生绳（ ） 、气防装备（ ）11 其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分审批单位意见 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分第
5、一联(白) 申请部门留存 第二联(红) 施工单位留存 第三联(黄) 安全科留存XXXXXXXXXX 工 有 限 公 司盲板抽堵安全作业证申请单位 申请人 作业证编号盲板 实施时间 作业人 监护人设备管道名称 介质 温度 压力材质 规格 编号 堵 抽 堵 抽 堵 抽生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号：编制人： 年 月 日序号 安全措施 确认人1 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压2 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4 易燃易爆场所，
6、距作业地点 30m 内无其他动火作业5 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业8其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产车间（分厂）意见 签字： 年 月 日作业单位意见 签字： 年 月 日审批单位意见 签字： 年 月 日 盲板抽堵作业单位确认情况 签字： 年 月 日生产车间（分厂）确认情况 签字： 年 月 日第一联(白) 申请部门留存 第二联(红) 施工单位留存 第三联(黄) 安全科留存XXXXXXXXXX 工 有 限 公 司高处安全作业证申请单位 申请人
7、作业证编号作业时间 自 年 月 日 时 分 始至 年 月 日 时 分止作业地点作业内容作业高度 作业类别作业单位 监护人作业人 涉及的其他特殊作业危害辨识序号 安全措施 确认人1 作业人员身体条件符合要求2 作业人员着装符合工作要求3 作业人员佩戴合格的安全帽4 作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5 作业人员携带有工具袋及安全绳6 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器7 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8 垂直分层作业中间有隔离设施9 梯子、绳子符合安全规定10 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12
8、 采光、夜间作业照明符合作业要求， （需采用并已采用/无需采用）防爆灯13 30m 以上高处作业配备通讯、联络工具14其他安全措施： 编制人：实施安全教育人生产单位作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分作业单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分审核部门意见 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分第一联(白) 申请部门留存 第二联(红) 施工单位留存 第三联(黄) 安全科留存XXXXXXXXXX 工 有 限 公 司吊装安全作业证吊装地点 吊装工具名称 作业证编号吊装人员及特殊工种作业证号监护人吊装指挥及特殊工种作业证号起吊重
9、物质量（t）作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止吊装内容危害辨识序号 安全措施 确认人1吊装质量大于等于 40t 的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足 40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）2 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6 夜间作业采用足够的照明7 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大
10、风） ，已停止作业8 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠9 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15 超负荷或重物质量不明，不准吊装16 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18 安全装
11、置失灵，不准吊装19 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20 作业过程中应先用低高度、短行程试吊21 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22 作业完成后现场杂物已清理23 吊装作业人员持有法定的有效的证件24 地下通讯电 （ 光 ） 缆 、局域网络电 （ 光 ） 缆 、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实25 起吊物的质量（ ）t，经确认，在吊装机械的承重范围26 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28 作业高度和转臂范围内，无架空线路29 人
12、员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯30 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V 防水型灯；36V、24V、12V 防爆型灯32 作业人员已佩戴防护器具33 其他安全措施： 编制人：实施安全教育人生产单位安全部门负责人（签字）： 生产单位负责人（签字）：作业单位安全部门负责人（签字）： 作业单位负责人（签字）：审批部门意见签字： 年 月 日 时 分第一联(白) 申请部门留存 第二联(红) 施工单位留存 第三联(黄) 安全科留存XXXXXXXXXX 工 有 限 公 司临时用电安全作业证属地单位： 记录编号：申请作业单位
13、 作业负责人作业地点、区域 现场监护人作业内容 持证电工电压等级 用电设备 用电总负荷作业时间： 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止存在的危险因素风险分析 可能发生 的事故物体打击 机械伤害 触电 火灾 爆炸 高处坠落 其他伤害：序号 主要的安全措施 确认及签字1 作业人员经过安全教育，佩戴劳动防护用品和安全防护用具均符合要求。 2 所有临时用电设备、设施安装接线均由持证电工进行。 3 临时用电已采用 TN-S 接零保护系统，电气设备的金属外壳已连接保护零线。 4 线路敷设、配电盘柜、开关、插座、插头、引线等均已符合安全规定。 5 施工临时用电所用电源应由生产管理部门指定，严禁接用
14、生产设备电源。 6 所有配电箱门已上锁，并由专人负责，并清晰标记名称及安全警示标志。 7 已编制临时用电作业安全技术措施和触电事故应急救援预案。 8 临时用电设备、手持电动工具安全防护齐全有效，均已做到“一机、一闸、一漏” 。严禁电焊机外壳直接接地或接工作零线。 9 临时用电设备已做好防雨、水措施，工作行灯电压不超过 36 伏，部件绝缘良好。 10 临时用电电源停、送电均应由生产单位值班电工负责。 11 在储罐区和具有火灾爆炸危险等场所内一般不允许接临时电源，确实需要时，应使用相应防爆等级的电源、电器元件和线路。 补充措施工作组成员对风险分析及采取的措施确认签字申请作业单位意见年 月 日（章）
15、属地单位管理部门意见年 月 日（章）属地单位安全部门意见年 月 日（章）属地单位主管领导审批年 月 日（章）临时用电作业开工前，属地单位车间或运行岗位当班班长补充意见及验票签字：年 月 日 时 分第一联(白) 申请部门留存 第二联(红) 施工单位留存 第三联(黄) 安全科留存XXXXXXXXXX 工 有 限 公 司动土安全作业证申请单位 申请人 作业证编号监护人作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点作业单位涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：签字： 年 月 日 时 分危害辨识序号 安全措施 确认人1 作业人员作业前已进行了安全教育2
16、作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3 地下电力电缆已确认保护措施已落实4 地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6 已按作业方案图规划线和立桩7 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9 已进行放坡处理和固壁支撑10 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13 现场夜间有充足照
17、明：A.36V、24V、12V 防水型灯；B.36V、24V、12V 防爆型灯14 作业人员已佩戴防护器具15 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记16 其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分第一联(白) 申请部门留存 第二联(红) 施工单位留存 第三联(黄) 安全科留存XXXXXXXXXX 工 有 限 公 司断路安全作业证申请单位 申请人 作业证编号作业单位涉
18、及相关单位（部门）断路原因断路时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止断路地段示意图及相关说明：签字： 年 月 日 时 分危害辨识序号 安全措施 确认人1 作业前，制定交通组织方案（附后） ，并已通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3 夜间作业设置警示灯4其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分第一联(白) 申请部门留存 第二联(红) 施工单位留存 第三联(黄) 安全科留存
