1、1,急性呼吸窘迫综合征及其防治策略,山东省千佛山医院解建,2,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种由多种原因引起的综合征，临床表现以急性呼吸窘迫、顽固性低氧血症和急性肺水肿为特征。ARDS的同义词很多，如休克肺、呼吸机肺、创伤性湿肺、婴儿肺等。,3,作为一个连续的病理过程，其早期阶段为急性肺损伤(ALI)，重度ALI即ARDS。ARDS晚期多诱发或合并多脏器功能障碍综合征(MODS)。,4,ARDS的发病率尚不明确。美国心肺血液研究所报道，1972年美国有15万人发生ARDS，发病率为75/10万。芬兰Kuopio大学医学院对19931995年收治的ARDS病例进行回顾性分析，其年发病率约为4
2、.9/10万。近期一项前瞻性研究表明，ARDS年发病率介于1.5/10万8.4/10万之间。,5,ARDS的病死率多年以来一直徘徊在40%90%。近些年，随着治疗手段的进步，病死率明显下降。西雅图Harborview医学中心的研究结果证实，ARDS的病死率从19901993年间的60下降到19931996年间的30。,6,引起ARDS的危险因素达l00余种，涉及临床各科，总的可分为两大类,直接损伤包括误吸、弥漫性肺部感染 、淹溺、吸入有毒气体以及肺损伤等。,间接损伤脓毒症综合征、严重的非胸部损伤和快速、大量输血(液) 等。,7,以脓毒症综合征和胃内容物误吸最易并发ARDS。其它常见因素包括休克
3、、严重损伤、大量输血(液)、弥散性血管内凝血(DIC)、肺炎、骨折和急性重症胰腺炎等。高危因素的个数与ARDS的发病率有关，单个因素30%，多个因素则高达70%以上。,讨论内容,ARDS的发病机制,ARDS的病理生理,ARDS的诊断与治疗,9,ARDS的发病机制非常复杂，国内外专家对此进行了多年研究，从不同角度对ARDS的成因进行过深入的探讨，并因此产生过多种学说。但至目前，对ARDS的发病机制并不十分清楚。,ARDS发病机制,10,目前较趋一致的看法是，由创伤、休克、感染等因素所致的失控的“免疫炎症反应”可能是ARDS最重要的病理学基础和ARDS形成的根本原因。,11,一是炎性介质进入机体后
4、，刺激更多的炎性介质瀑布样释放，而患者抵抗能力不足，结果导致全身炎症反应综合征(SIRS)。,二是机体对炎性介质的侵入反应过度，从而导致代偿性抗炎反应综合征(CARS)。,机体遭受严重打击后可能会出现两个极端,12,CARS的产生，实际上是免疫功能低下或代谢紊乱的结果。继续发展会导致混合性抗炎反应综合征(MARS)。,13,一般认为，SIRS进一步发展可以导致ARDS。另外，相当一部分ARDS实际是CARS和MARS共同作用的结果。,14,激活,补体巨噬细胞多形核细胞,释放,炎症介质、细胞因子,SIRS,(MODS),CARS,MARS,严重创伤重症中毒严重感染,应激反应,(ARDS),讨论内
5、容,ARDS的发病机制,ARDS的病理生理,ARDS的诊断与治疗,16,急性期(渗出期)发病后15d，主要表现为肺间质和肺泡水肿，大量炎细胞浸润。渗出液中蛋白的含量非常高，表明肺毛细血管通透性增高(毛细血管渗漏综合征)，约40%的患者可有胸膜腔渗液。,ARDS病理生理分为三期,17,18,亚急性期(增生期)发病后510d。病变主要累及肺间质，出现进行性加重的纤维性肺泡炎。间质中成纤维细胞和胶原纤维明显增多，使肺间质变厚，毛细血管减少，血液和淋巴回流受阻，肺泡萎陷。,19,慢性期(纤维化期)始于发病后1014d，肺泡间隔和肺间质纤维组织沉积并发生纤维化，肺有不同程度的损坏，形成肺气肿和肺血管阻塞
6、。由于肺水肿及肺泡表面活性物质的缺乏，出现广泛的微小肺不张。,20,ARDS主要病理改变,肺毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗入肺泡内，使肺泡面积缩小,呼吸膜水肿，气体弥散距离增大,肺泡萎陷导致局限性肺不张，形成大面积低通气/灌流区，肺内分流显著增加,导致顽固性低氧血症，难以用一般氧疗纠正,讨论内容,ARDS的发病机制,ARDS的病理生理,ARDS的诊断与治疗,23,关于ARDS的诊断，目前主要还是沿用美国胸科学会(ATS)和欧洲危重病医学会(ESICM)于1992年在迈阿密和巴塞罗那会议上提出的诊断标准。,欧美ALI和ARDS诊断标准(1992),ALI,急性起病,氧合指数(PaO2/Fi
7、O2)300mmHg(不管PEEP水平),正位X线片显示双肺浸润影,PCWP18mmHg，或无左心房压升高的临床证据,ARDS,诊断标准与ALI相同，唯氧合指数200mmHg(不管PEEP水平),25,ARDS起病急骤、发展迅速、损害广泛、预后严重、病死率高，要求早期诊断、积极治疗才有可能降低死亡率。至今ARDS尚无特异的治疗方法，只是根据其病理生理改变和临床表现，进行针对性或支持性治疗。,26,积极治疗原发病,ARDS的治疗,减轻肺和全身损伤,消除肺水肿,改善组织氧供,合理使用血液净化技术,27,(一)积极治疗原发病,积极处理各种感染、合理使用抗生素,尽早拔除各种血管置管、胃管和尿管,纠正休
8、克,防治误吸,加强营养支持，尤其是肠内营养,28,近年来，随着ARDS发病机制研究的深入，国内外已试图针对其主要发病环节，进行药物干预，以期减轻肺和全身损伤，概括起来有以下几类药物：,(二)减轻肺和全身损伤,29,抗炎作用，减轻肺泡壁的炎症反应,减轻血管渗透性，保护肺毛细血管内皮细胞,稳定细胞作用，维持肺泡II型细胞分泌表面活性物质的功能,缓解支气管痉挛，减轻肺组织纤维化,糖皮质激素,30,临床实践证明，ARDS应用皮质激素非常必要，应该早期足量应用。皮质激素中以甲泼尼龙效果最好且副作用较少。常用剂量：严重者30mg/(kg.d)、较轻者4080mg，bid或q8h，连续应用34d后减量，一般
9、应用1015d，有肺纤维化者可以长期应用。,31,主要包括前列腺素(PG)代谢的脂氧化酶和环氧化酶通路抑制剂，如布洛芬、消炎痛等。NSAI可以拮抗炎性介质引起的肺血管收缩，降低肺动脉压、减少血管外肺水含量、恢复生理性V/Q比例、改善心功能。,非皮质醇类抗炎药物(NSAI),32,目前多主张应用PGE1和山莨菪碱等，对其他血管扩张剂主张慎用。此外，近年来发现用一氧化氮(NO)吸入，能选择性地扩张通气良好而灌流不好区域的肺血管，改善V/Q比值，提高动脉氧合。,血管扩张剂,33,由于ARDS的主要病理改变为肺渗出，因而许多学者认为，减轻肺水肿首先要限制液体入量。但过分限制液体量，会造成容量不足。应根
10、据CVP、尿量、血压、脉搏和末梢循环等情况综合确定补液量。,(三)消除肺水肿,34,ARDS患者的低氧血症用单纯吸氧的方式难以纠正，必须设法克服气体弥散障碍才能达到治疗目的。机械通气是目前克服气体弥散障碍从而达到治疗ARDS的最为有效的技术。,(四)改善组织氧供,35,PaO260mmHg或SaO240次/min或50mmHg或pH7.25,36,呼气末正压(PEEP)治疗ARDS机理,使萎陷的肺泡充分开放，增大了气体交换的面积,使肺泡内液体变薄并重新分布，有利于气体的弥散,使呼吸膜变薄，气体弥散距离缩短,37,增大了组织液静水压，阻止血管内液体继续向组织间隙流动并有利于组织液的重吸收,呼气末
11、时气道内保持高于大气的压力，使肺泡不易萎陷，并继续进行气体的交换,38,39,PEEP治疗ARDS时CT变化,40,由于相对其他疾病，ARDS患者的VILI发生率较高，因此主张对ARDS患者实施肺保护性通气策略，主要内容包括,小VT通气、允许高碳酸血症,肺复张(RM),41,将VT控制在47ml/kg，使Pplat保持在12cmH2O，特别是16cmH2O, 28d生存率明显改善,根据PEEP的不同水平将53名患者分为4组,PEEP是肺复张的最重要手段,PEEP16cmH2O,48,俯卧位通气,使肺背部压力减轻并有利于肺水的排出，对肺产生持续的复张力,5070%的ARDS患者氧合可以改善,Ga
12、ttinoni L, N Engl J Med 2001;345:568=573,49,仰卧位通气,50,仰卧位时胸部CT,51,俯卧位时胸部CT,52,Amato MBP, N Engl J Med 1998:338:347-354,对照组存活率29% (VT12ml/kg；低PEEP；不做肺复张)，P0.001。,采用肺保护性通气策略 (CPAP 3540cmH2O，持续40s；高PEEP ) ，28d存活率62%。,Amato报道,53,近些年，有学者主张应用连续性血液净化(CPB)来清除炎性介质和细胞因子，以减轻炎性反应、阻断SIRS继续发展及治疗ARDS。,(五)合理使用血液净化技术
13、,54,对TNF-等炎性介质、细胞因子以及-内啡肽、缓激肽、花生四烯酸、补体片断等炎性代谢产物有较高的清除率。,用多粘菌素B纤维制成的血滤器能有效清除内毒素分子，可以有效减轻或阻断内毒素对机体的影响。,CPB应用范围,维持内环境的稳定、纠正水电酸碱的紊乱,CPB指证,重症ARDS，肺顺应性差或肺水较严重，FiO2或PEEP一直很高，但氧合不理想,MODS,难以纠正的水电酸碱紊乱,SIRS或ALI，经治疗没有明显好转并有加重趋势,56,患者，男性，70岁，因左侧髂外动脉瘤破裂入院,57,行髂外动脉瘤修补术，术后24h刀口裂开，再次缝合后发生心、肺、肾、消化道和肝5个脏器功能障碍,58,59,行呼吸机辅助呼吸，PEEP从5cmH2O增至 12cmH2O；并同时采用CBP等综合治疗方法,60,呼吸机辅助呼吸68d，采用脱机技术脱机成功，患者痊愈出院。,63,失控的“免疫炎症反应”可能是ARDS形成的最重要原因。,临床主要表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症。,治疗应采取以正压机械通气为主的综合性措施。,结 论,实施肺保护性通气策略可以明显减少VILI的发生率。,64,ARDS的主要临床表现,ARDS的主要治疗方法,正压机械通气治疗ARDS的机理,思考题,65,谢谢,
