1、重症儿科患儿早期认识,儿科重症监护医学（pediatric critical care medicine）,儿科急救医学（pediatric emergency medicine）,区别,核心：连续监护下的治疗重点：院内抢救时间：长,核心：快重点：院前抢救时间：短,认识,粗评,标评,干预,小儿危重病例评分表,“六衰一休克”,正常,异常,腋温,肛温,口温,体温超过 37.4称为发热低于35称为低体温,病理生理机制,发 热,内源性致热原（endogenous pyrogen）,发热时相,体温上升期,高温持续期,体温下降期,稽留热,注意：高热惊厥！,热度,低 热 37.338,中等度热38.139,
2、超高热41以上,高 热39.141,热度高低与病情危重程度不成比例！,使用退热药物时，剂量不宜过大，出汗过多导致虚脱发热时鼓励患者多喝水小婴儿发热或其他患者体温超过39-40时，及时对症处理。病因不明时，暂不要滥用抗菌素使用冰块进行物理降温时，应注意患儿反应不要多次反复应用退热药物小婴儿禁用酒精类外用，导致中毒！,临床经验与教训,白酒擦浴小心酒精中毒,抗生素应用-过霉菌性脑膜炎,发热常常是一些疾病外表征象！,格林巴利综合症,3月后,各年龄小儿心率、呼吸次数平均值,JI,异常,心动过速,心动过缓,心律失常,【急诊医学课件】第三章【休克】,病理生理机制 始动环节,危重患儿心率变化,死亡,恢复,呼吸
3、急促心动过速心脏扩大（体检、X线或超声心动图）。烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少、浮肿、多汗、发绀、咳嗽、阵发性呼吸困难（2项以上）。#以上4项+以下1项，或以上2项+以下2项，即确诊 肝脏肿大 进行性肝肿大或伴压痛更有意义肺水肿。奔马律。#严重心力衰竭可出现周围循环衰竭。,心力衰竭,室性早搏,阵发性室上心动过速,呼吸-R,肺通气,肺换气,JI,异常,呼吸急促,呼吸浅慢,呼吸节律异常,流程,胸部B超定位,告知家属,胸穿放液,技术+经验胸部视触叩听,时间：中午时机：危重，不容许,重症肺炎，ARDS，脓胸,新生儿胎粪吸入综合症,治疗经过,NCPAP,生后1天,常频呼吸机,参数： FiO2 90%;R
4、R40次/分;TI0.53S;PIP28cmH2O;PEEP 8cmH2O;MAP 15cmH2O,正常,无效,SaO2 70-80%,PS+高频呼吸机,治疗24小时,7天后,格林巴利综合症,我要活下去！,呼吸支持,血液净化技术,机械通气技术,美克尔憩室穿孔，腹膜炎脓毒血症并多器官功能衰竭,我能活下去吗？,谢谢大家！我好了！,支气管肺炎并肺不张，ARDS,哮喘持续状态闭锁肺,JI,异常,高,低,血压-BP,休克,新生儿高血压,第一次住院原因：早产儿、低出生体重儿,第二次住院原因：进奶差,住院发现：水肿、呼吸困难,水肿,临床问题,原因,基础问题,心源性,肾源性,肝源性,营养不良性,定义,水肿消失
5、,高血压,原因,原发性,继发性,罕见,心血管肾性内分泌神经性肺性药物性等,B超证实降主动脉狭窄,转至专科医院手术治疗,双上下肢血压差别大,临床发现,分 类,临床特点 分期,根据临床表现,休克代偿期,休克抑制期,精神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷-出冷汗心动过速脉压减小、尿量减少,神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、DIC,休克纠正休克抑制期,休克代偿MODS,毛细血管充盈时间,43,血 压 BPblood pressure,生命八征,2,3,4,体 温 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脉 搏 P pulse,44,皮肤粘膜skin
6、 & membrane,生命八征,2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of ones eye,小儿危重病例评分表说明(1)分值80为非危重; 80-71为危重;70为极危重(2)本评分法不适用于新生儿 及慢性疾病危重状态(3) 首次评分应在24小时内完成。 根据病情变化可多次进行评分 每次评分，依据最异常测定值 评定病情危重程度。当某项测 定值正常，临床考虑短期内变 化可能不大，且取标本不便 时，可按测定值正常对待，进 行评分。 (4)不吸氧条件下测血PaO2 1mmHg=0.133kPa.,意识清醒程度判定,AVPU,A-awake
7、 清醒V-verbal response语言应答P-painful response 痛刺激U-unresponsive 无反应,结果：清醒、机灵 嗜睡，对声音刺激有反应 对疼痛刺激有反应 昏迷无意识，对疼痛刺激无反应,立即处理,耶鲁婴儿观察评分（YIOS）,属下列情况直送抢救室或重症监护室： 1各种器官功能衰竭 2 . 心跳呼吸即将停止。 3抽搐、昏迷（癫痫持续状态）。 4中毒、溺水、触电。 5各种原因导致休克 （脱水、出血、感染、过敏等） 6严重心律失常 7. 严重呼吸窘迫 8其它需紧急抢救情况：如中暑等 9. 手术后自主呼吸未恢复或需要特殊护理,危重症病儿急救绿色通道范围,ICU收治范围
8、,急性、可逆、危及生命器官功能不全，经过ICU严密监护和加强治疗短期内可能得到康复。存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密监护和随时有效治疗可能减少死亡风险。在慢性器官功能不全基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU监护和治疗可能恢复到原来状态慢性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU监护治疗中获得益处，一般不是ICU收治范围,PICU接收重症患儿程序,转来PICU病儿由34位医护人员迅速有序接纳，分工如下,1、安置病儿体位，固定四肢。2、连接床旁心电监护仪，从监护仪上获得基本监护数据。3、连接各种输液系统，核实剂量，浓度，作好标签。4、连接、开放导尿管，胃管。连接负压吸
9、引。5、病儿安置完毕立刻记录各种监测数据，力求保持病情初步稳定6、按需要抽取化验检查及动脉血气分析7、准备抢救器械,如复苏气囊，气管插管、氧源等,护士,1、纯氧面罩辅助呼吸，后气管插管，观察双侧胸廓运动是否对称，听诊两肺呼吸音是否相等和异常呼吸音，确定气管导管插入深度及位置，接呼吸机，确定呼吸参数是否合适2、心脏听诊，了解心率，心律及心音强弱，作心电图, 确立病人基础心电活动。3、听取主管医师交待病情，了解病情变化情况，必要时请专科医师会诊。4、通知病儿家属留下联系电话号码，在监护室外等候。5、通知放射科作床边胸部摄片。6、开具所需电解质、血气、压积、血常规、尿常规等检查申请单。,医生,心肺脑
10、复苏抢救常规,Airway,A,Breathing, B,按压部位：胸骨中下1/3按压频率：100次/分按压深度：胸廓厚度的1/3按压与呼吸配合：单人 30 :2 双人 15 :2插管后：呼吸8-10次/分,按压频率：100次/分,儿童: 18-20次/分,口对口人工呼吸面罩皮囊通气气管插管机械通气,吸痰,Circulation,C,Drugs,D,给氧贯穿整个治疗,保持呼吸道通畅,1 尽快建立静脉通道2 肾上腺素 0.01mg/kg 或 0.1ml/kg(1：10，000肾上腺素) IV 0.1mg/kg或 0.1ml/kg(1：10，00肾上腺素) 气管内无效重复2-3次， 0.1-1g/
11、kgmin持续静脉输入，心跳恢复后减量。3 5NaHCO3 首剂2ml/kg 根据血气分析5 阿托品 ：0.10.5mg次 总量2mg6 利多卡因 1mg/kg,IV 总量5mg/kg 7 甘露醇 0.5-1g/kg q4h,EKG，E,Defibrillation,F,Good record keeping, G,Hypothemia,H,Intensive， I,心电图,首次2J/kg继后CPR, 完成一次除颤,加强医疗护理、多器官支持，治疗原发疾病，评价复苏方法及效果,急救药物快速计算法,心肺复苏决定性预后是脑损害,认识脑疝,临床观察,意识状态（清醒、模糊、半昏迷、昏迷）姿态，有无不自主运动，深浅反射、肌力、肌张力、病理反射眼底、瞳孔（大小、形状、对光反射）、呼吸（节律、异常呼吸陈施氏呼吸、毕氏呼吸、库什莫尔氏呼吸等）注意其他生命体征（如脉搏、体温、血压等）,A,第一步判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 环Circulation 心脏心力、心律 血管-有无出血 血液-量和质,第四步 评 价Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D,万用急诊施救措施与流程,
