1、2008 年 01 月 05 日 星期六 00:25纤维蛋白（原）降解产物和 D二聚体最大的区别之一是，纤维蛋白（原）降解产物可以以纤维蛋白原为底物，而 D二聚体是以纤维蛋白为作用底物，因此，在原发性纤溶时 D二聚体水平并不增高，而 FDP 水平增高。在其它一些病理情况下，诸如 DIC 时，两种的变化基本平行。在凝血过程中，纤维蛋白原在被凝血酶水解后，相继释放出纤维蛋白肽（FPA）A 和肽 B（FPB），剩余的可溶性纤维蛋白单体（SFM），形成可溶性纤维蛋白单体聚合物，经凝血因子 XIIIa 和钙离子的作用后，形成不溶性稳定的纤维蛋白，继而血液凝固。其过程是在经过一系列交联后完成，此后所形成的
2、纤维蛋白性质稳定，一般不再溶解，即真正意义上的血栓。但可被纤维酶所降解，纤溶酶对纤维蛋白的降解产生多种复合物，其中一种就是 D-二聚体，它是交联后纤维蛋白被纤溶酶降解的特异标志物之一，是确定体内有无血栓形成及继发性纤溶的指标。D二聚体的含量变化可作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志。D-二聚体水平变化的临床意义1.DIC 时，由于广泛的微血栓形成，以及继发性纤溶亢进，导致 D-二聚体水平显著增高，其敏感性和特异性显著高于血小板计数、纤维蛋白原定量、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）等筛选检测试验。2.白血病时，白血病细胞中含有强烈的促凝物质，这种促凝物质的作用类似于组织凝血因子，可激活外源凝血系统。
3、如 M3 型白血病早幼粒细胞之嗜天青颗粒，含有大量蛋白溶解酶，当细胞破坏时，它们被释放入血流，即可直接激活因子X，导致高凝状态及血栓形成，另外，淋巴细胞白血病细胞中也含有强烈的促凝物质。这些患者的血浆 D-二聚体水平可以达到 5000g/L。杀伤作用 强烈的化学或放射治疗，杀灭大量白血病细胞，使含于白血病细胞内的促凝物质释放入血，导致高凝状态及血栓形成。这些患者的血浆 D-二聚体水平可以达到20000g/L 或更高。大多数患者随着治疗和白血病细胞水平降低而 D-二聚体水平也降至较低水平。当外周血中白血病细胞数量降低后，D-二聚体水平逐步降低。绝大多数的白血病患者是形成 DIC，极少数为静脉血栓
4、。白血病患者发病早期 D二聚体水平即升高，化疗后下降，动态观察患者血浆中 D二聚体水平变化，有助于病情判断和疗效观察。3.急性心肌梗死及脑血栓形成，患者急性发病时血浆 D二聚体水平明显增高，D二聚体检测不仅可作为观察心肌梗死病情的一项指标，而且也是观察溶栓治疗的一种理想检测方法4.恶性实体肿瘤，据统计恶性肿瘤患者中血栓发生率约 10-30%，其中以腺癌并发血栓的发生率最高，其中包括胰腺癌、支气管与肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌、恶性组织细胞瘤。癌症患者术后血栓（特别是下肢静脉血栓及肺栓塞）发生率可高达 50%，其中 90%患者 D二聚体水平升高。肿瘤细胞内容物中有一种高糖物
5、质，结构类似组织因子，在代谢过程中可以显著激活凝血系统，导致血栓形成，使 D-二聚体水平显著增高，一般情况下，恶性肿瘤时 D-二聚体的水平显著高于良性肿瘤，而形成的血栓多为静脉血栓，少数为 DIC。对恶性肿瘤患者进行血浆 D二聚体检测，对病人是否伴有 DIC 和血栓的诊断，具有十分重要的参考价值。5.外科手术后，组织损伤后对凝血系统的激活可使 D-二聚体水平显著增高，另外，除组织损伤可以导致出现血栓形成趋势外，如果患者自身存在遗传性抗凝缺陷，或者存在风险因素的情况下，易发生静脉血栓，导致 D-二聚体水平显著增高。6.正常妊娠后期的生理性高凝状态下，D-二聚体水平增高，孕妇血浆 D二聚体水平明显
6、高于非孕妇女（p0.05），但低于妊高征孕妇（p0.05），测定血浆 D二聚体含量对妊高征患者高凝状态的诊断、疗效检测和预后判定有重要意义。7 肺栓塞时，D-二聚体水平显著增高，且栓塞的面积以及栓子的大小与 D-二聚体水平显著相关。8.肝脏疾病，研究发现肝脏疾病患者血浆中 D二聚体含量明显增高，并与肝病的严重程度呈正相关。9.继发性纤溶亢进时，D-二聚体水平显著增高，原发性纤溶症时，D-二聚体不增高。陈旧性血栓形成时，D-二聚体不增高。10.组织损伤时，D-二聚体水平增高，D-二聚体水平增高的幅度与损伤的时间与程度相关。11.急性失血与慢性失血时，都会导致 D-二聚体水平增高。12.长期卧床、
7、口服避孕药、遗传性抗凝系统缺陷等，会导致深静脉血栓形成，D-二聚体水平显著增高。13.糖尿病时，存在广泛的血栓病变时，D-二聚体水平显著增高。14.深静脉血栓形成（DVT），几乎所有的 DVT 患者 D二聚体呈阳性，血浆 D二聚体阴性可以基本排除 DVT 可能。D二聚体可反映血栓大小的变化，因此可作为溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察：治疗期间持续较高，说明治疗无效；含量再升高，预示血栓再发生。15.肾病综合征以及肾功能衰竭时，D-二聚体水平可显著增高。 探讨 D-二聚体在临床治疗应用更新时间 2008-9-18 8:59:12 打印此文 点击数 1131【摘要】 目的 探讨 D-二聚体在
8、临床治疗应用。方法 D-二聚体特异性单克隆抗体标记乳胶颗粒，与待测血浆混合。当血浆中 D-D 聚体含量5g/ml 时，标记的乳胶颗粒则发生凝集呈现阳性反应。结果 326 例中卧床并发症 36 例，血浆 D-二聚体均明显增高，呈阳性反应。结论 D-二聚体对老年卧床并发症尤其是高凝状态和血栓性疾病的诊断有重要意义，可作为血管内凝血，纤溶和血栓形成的标志物。 【关键词】 血浆; D-二聚体；老年卧床并发症；血栓性疾病1 临床资料1.1 一般资料 收集我院自 19972006 年，年龄 60 岁以上的经手术治疗、有完整随访资料的病人共 326 例，年龄最高 97 岁，平均 78 岁。平均卧床时间 3
9、周。其中一种以上中度合并症 162 例，一种以上重度并发症 92 例。合并症主要指肺部疾病、心血管疾病、脑血管疾病、糖尿病、肝硬化等。术后并发症：急性心功能衰竭及房颤 2 例，脑梗死 2 例，肺部感染 6 例，下肢静脉炎 3 例，褥疮 1 例。肺栓塞死亡 1 例。原发性内科疾病复发或加重 21 例。检查 D-二聚体 268 例标本。87 份标本高于正常参考值。1.2 方法 D-二聚体具有抗原性。血浆 D-二聚体抗原主要有胶乳凝集试验法，简便快速是半定量;酶联免疫吸附试验测定法精确、定量，有很高的敏感性; 胶体金免疫渗透试验 ELISA 和GIA 是用 D-二聚体特异捕获抗体 ;GIA 法则结合
10、上述两法的优点，简便、快速，又能定量，单个或成批标本可随时检测，应用前景较好。2 结果异常标本 87 例，脑梗死 8 例，肺部感染 10 例。下肢静脉炎 16 例，褥疮 1 例，肺栓塞 8 例。糖尿病 32 例，心血管疾病 8 例，酒精性肝硬化 4 例。最高异常值出现于肺栓塞，连续 8 次最高，出现在第 1 天，最低出现在第 9 天，术后 10 天死亡。最低异常值出现于酒精性肝硬化。3讨论分析3.1 临床意义 D-二聚体反映着继发性纤溶的增强，是唯一反映凝血和纤溶的理想指标，在临床上已视为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物。对高凝状态和血栓性疾病的诊断及预后判断有一定指导意义。术后深静脉血栓形
11、成（deep vein thrombosis, DVT）的发生率都很高,大量文献报道,全髋关节置换术（THR）/全膝关节置换术（TKR）术后发生 DVT 和 PTE,是最严重的并发症之一,是术后 3 个月内死亡的最常见原因,占术后死亡病例数的 50%1。肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）是骨科、胸外科围手术期的重要死亡原因。50%80% DVT 可无临床症状（隐性 DVT）,但也可突发致命 PTE 或远期下肢深静脉栓塞综合征。我国等亚洲国家的骨科大手术后 DVT 的发生率（经静脉造影证实）也很高，在一项亚洲7 个国家 19 个骨科中心的 407 例
12、全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术 AIDA 研究表明，在完成静脉造影的 278 例患者中，发生 DVT 120 例，占 43.2%2 。监测老年卧床病人血浆中D-二聚体的水平含量，对预防和降低患者的并发症和病死率具有十分重要的意义。术后患者血浆 D-二聚体水平高于正常人，表明术后患者体内有微血栓形成，并有纤溶活性增强。因此，监测结果必须与临床密切结合并动态观察术后患者 D-二聚体水平，才能对患者的预后作出正确的判断。3.2 D 二聚体的形成 D-二聚体发生凝血时，凝血酶作用于纤维蛋白，使其转变为交联纤维蛋白，同时纤溶系统被激活，降解交联纤维蛋白形成，D-二聚体是通过 r 链相连的 2 个 D
13、 片段的碎片连接起来，只有纤溶酶降解交联纤维蛋白才能产生 D-二聚体3，4 。有两个途径:（1）防止和清除血管内由于纤维蛋白沉着而引起的阻塞现象。在凝血酶作用下，纤维蛋白原先从 链上裂解出 FPA，生成纤维蛋白;（2）从 链上裂解出 FPB，生成纤维蛋白。纤维蛋白和纤维蛋白可以自行聚合成非交联的纤维蛋白，经因子作用后，形成交联纤维蛋白5。 3.3 血栓疾病的诊断及溶栓疗效的观察 由于血管壁的损伤、血小板的激活、凝血机制的亢进及血流状态的变化，使循环血液中的有形成分在心脏或血管内形成异常凝块，堵塞部分或全部血管腔，导致血栓栓塞6。D-二聚体含量升高的检出率为 25%，在疾病的急性期升高幅度大，2
14、 周后有所下降，表明 D-二聚体水平的波动与病程密切相关，能反映出纤溶酶的活性，可以作为观察溶栓疗效的一个特异性指标。深静脉血栓形成单凭临床症状不能完全确诊，必须依赖静脉造影术，但静脉造影属有创伤性检查。因此，有效的筛查试验显得尤为重要。肺栓塞、急性心肌梗死、脑梗死时，血浆 D-二聚体含量检测是 DVT 筛查的有效手段7，可作为监测溶栓药物的疗效判断指标。临床实践证明 D-二聚体检测是 DVT 筛查的有效手段。静脉造影确诊为 DVT 的病人 D-二聚体水平均升高。所以临床上怀疑为 DVT 时如果血浆 D-二聚体测定结果正常，可基本排除 DVT 的诊断，从而避免了做静脉造影检查给病人带来的痛苦和
15、危险。因为 DVT 患者 D-二聚体水平升高出现的比较早，对临床早期作出诊断、早期治疗具有重要意义。本组病例中血管栓塞 6 例，心脑血管病变 8 例。3.4 用于肝炎病情的观察 肝病患者的血液呈高凝状态，血管内皮的损伤激活了内源性凝血途径，组织损伤或细胞破坏，使组织因子进入血循环，直接激活外源性凝血途径，最终激活纤溶系统。在肝炎患者血浆中，大部分 D-二聚体含量升高8。急性肝炎轻度升高; 慢性肝炎和肝硬化中度升高;重度肝炎高度上升。因此 D-二聚体含量的升高幅度与病情严重程度有着相关性。本组 2 例酒精依赖、酒精性肝硬化病人为轻度升高。3.5 慢性支气管炎急性发作期合并肺部感染 慢性支气管炎急
16、性发作和肺部感染是老年卧床病人最严重的并发症之一，也是导致死亡的重要原因。慢支患者肺泡毛细血管基底膜增厚，内皮细胞损伤血栓形成，管腔纤维化闭塞。肺部感染时引起肺泡毛细血管充血，内皮细胞的损伤，激活了凝血及纤溶系统，使 D-二聚体产生增加9。慢支病人血浆中 D-二聚体的水平升高不明显，通过监测血浆中 D-二聚体的动态变化，有助于判断炎症的病理及病情变化，对判断慢支是否合并肺部感染有一定意义。【参考文献】1 杨庆铭.预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议.中华骨科杂志,2005,25（10）:636-640.纤维蛋白降解产物 D-二聚体检测方法与临床意义的有关知识发布时间 02 年 11 月 2
17、0 日 11 时 10 分一、人体纤溶系统及 D-二聚体生成生理学背景纤维蛋白溶解系统(fibrinolysis system)是人体最重要的抗凝系统，由种主要部分组成：纤溶酶原(plasmingen)、纤溶酶原激活剂(plasmingen activator, 如 t-PA, u-PA)、纤溶酶(plasmin)、纤溶酶抑制物(plasmin activator inhibitor, PAI-1, antiplasmin)。当纤维蛋白凝结块(fibrin clot)形成时，在 tPA 的存在下, 纤溶酶原激活转化为纤溶酶, 纤维蛋白溶解过程开始, 纤溶酶降解纤维蛋白凝结块形成各种可溶片段,形
18、成纤维蛋白产物(FDP)，FDP 由下列物质：X-寡聚体(X-oligomer)、D-二聚体(D-Dimer)、中间片段(Intermediate fragments)、片段 E(Fragment E)组成。其中, X-寡聚体和 D-聚体均含 D-二聚体单位。人体纤溶系统，它对保持血管壁的正常通透性，维持血液的流动状态和组织修复起着重要作用。D-二聚体血浆中水平增高说明存在继发性纤溶过程，而先生凝血酶,后又有纤溶系活化；并且也反映在血栓形成的局部纤溶酶活性或浓度超过血浆 2抗纤溶酶活性或浓度。溶栓治疗是指用药物来活化纤维蛋白溶解系统。一般为投入一种纤溶酶原活化物如尿液酶、链激酶或组织型纤溶酶原
19、活化物(tpA)，使大量纤溶酶生成，从而加速已形成血栓的溶解。FDP 或 D-二聚体生成，则表明达到溶栓效果。纤溶蛋白降解产物中，唯 D-二聚体交联碎片可反映血栓形成后的溶栓活性。因此,理论上，D-二聚体的定量检测可定量反映药物的溶栓效果、及可用于诊断、筛选新形成的血栓。但是，到目前为止，商品的 D-二聚体检测手段都尚存在一定局限性。其中 D-二聚体的胶体金免疫过滤检测法，由于其快速测定、灵敏度高、阴性预报值高，重复性良好，临床医师较多采用。二、D-二聚体测定临床意义及临床应用测定纤溶系统主要因子，对于诊断与治疗纤溶系统疾病(如 DIC, 各种血栓)及与纤溶系统有关疾病(如肿瘤, 妊娠综合症)
20、, 以及溶栓治疗监测, 有着重要的意义。纤维蛋白降解产物 D 的水平升高，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。因此，纤维 D-二聚体是深静脉血栓(DVT)，肺栓塞(PE)，弥漫性血管内凝血(DIC)的关键指标。临床应用：深静脉血栓(DVT)诊断比较研究表明, NycoCard D-Dimer 和 ELISA D-Dimer 在诊断深静脉血栓的阴性判断上与静脉造影法相比, 结果一致性与灵敏度接近 100%。而胶乳法灵敏度仅为 73%,结果一致性为 78%。NycoCard D-Dimer，是 DVT 早期诊断与阳性排除的重要工具。简便、快速，节约费用。 肺栓塞(PE)和动脉血栓塞的诊断 弥漫性
21、血管内凝血(DIC)的诊断 纤溶作用机制的早期测验血栓前危险评价 妊娠高危症与先兆子痫 血栓形成过程及溶栓治疗的监测 肿瘤辅助诊断三、D-二聚体测定较 FDP 测定的优点D-二聚体可作为溶栓效果的定量监测指标，而 FDP(纤溶蛋白/原降解产物)可来自纤维蛋白原，且在原发性纤溶中也升高。 因此后者不能作为溶栓效果的定量指标。但是，金乳胶显色的 D-二聚体免疫过滤法由于对各种复合有 D-二聚体的片断，如来自纤溶蛋白的 X 碎片复合 D-二聚体均敏感，因此使试验的特异性降低。该测定法在定量检测中的实际临床意义尚有待更多临床实践资料的证明。D-二聚体或 FDP 测定都可作为溶活性增强的某些疾病的辅助诊
22、断，例如 DVT、DIC 肾功能、衰竭及溶栓疗效判断。理论上， DIC 说明纤溶形成的小碎片对 FDP 检测法不敏感，而 D-二聚体试验较之敏感。因此某一具体测定方法在疾病后中的敏感性尚有待临床资料的结论。D-二聚体可采用血凝标本(血浆), 而 FDP 是能采用血清标本。后者受血清制备是否完全的影响。FDP 乳胶颗粒法 3 分钟完成试验, D-二聚体胶体金免疫过滤法 2 分钟完成试验。前者为半定量测定, 后者若采用读数仪可与 ELISA 法比美。四、D-二聚体的测定方法乳胶凝集法原理: 被检血浆中 D-二聚体与包被在乳胶颗粒上的单抗相作用, 产生絮状沉淀反应。优点: 快速缺点: 定性实验; 半
23、定量测定须多次倍比稀释测定费试剂, 且结果重复性差。酶联免疫吸附法(ELISA)原理: 采用 2 个针对 D-二聚体的单抗建立的抗原为中心,两种抗体夹心法,并加入辣根过氧化酶的底物以作显色反应。缺点: 1) 抗体与纤维蛋白(原)的 D 片断有部分反应。一般情况下 D 片断吸有一个抗体结合部位,因此不再与带显色物的抗体结合,但有时挂钩现象干涉实验结果。2) 操作步骤复杂、费时,抗原抗体反应受温度时间影响。3)每次实验需带标准曲线,因此需留一批标本同时测定,不适用于临床病人及时诊断及治疗的需要。NycoCard D-二聚体测定原理: 免疫过滤胶体金显色反应法采用同种抗体夹心,即以包被的抗体捕获血浆
24、中抗原(D-二聚体),加入偶联有胶体金的同种抗体显色。 因此也是以抗原为中心,抗体为三明治两侧,但为同种抗体。因抗体特异性高,可与含 D-二聚体的 多种片断结合使试验灵敏度增高。虽偶可与 D 片断结合,但不发生挂钩现象。优点: 快速(2min)定量检测,灵敏度高无挂钩,不高温溶缺点: 特异性不强受脂质颗粒干扰肉眼比色 不可信影响,但阅读仪结果与 ETISA 结果可比美。摘自：澳斯邦生物工程D-二聚体（D-Dimer）D-二聚体作为一种无创性检查手段，在急性肺栓塞诊断和排除诊断中有十分重要的价值。一、什么是 D-二聚体？D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子III 交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种
25、特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。二、哪种方法检测 D-二聚体最可靠？目前临床上检测 D-二聚体的方法很多，包括酶联免疫法（）、全血凝聚法和乳胶凝聚法等。其中，法检测 D-二聚体结果最为可靠，其他方法因敏感性及特异性较差而被否定。国内已有试剂盒上市。在急诊怀疑急性肺栓塞时，快速（小时以内）、准确地检测 D-二聚体对急性肺栓塞诊断有十分重要的参考价值。国外已开发出床旁快速法测定 D-二聚体的技术，分钟可出结果，敏感性及特异性均好。国内已有进口试剂盒上市，部分医院已将此项检测技术应用于临床。三、何种情况下 D-二聚体会升高？只要机体血管内有
26、活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致 D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致 D-二聚体升高。四、D-二聚体对急性肺栓塞的诊断价值有多大？D-二聚体对急性肺栓塞诊断的敏感性高达，而特异性仅为。所以，在临床应用过程中，D-二聚体对急性肺栓塞有较大的排除诊断价值，若其含量低于，可基本排除急性肺栓塞。在任何情况下 D-二聚体测定值大于都不能作为急性肺栓塞的确诊依据。由于 D-二聚体特异性较差，所以肿瘤、感染、心肌梗死等患者及岁以上人群 D-二聚体升高对急性肺
27、栓塞的诊断并无意义。五、D-二聚体升高的价值体现在急性肺栓塞诊断流程中的哪个环节？在最新推荐的肺栓塞诊断程序中，首先要根据病史、体检、血气分析、心电图及线胸片等常规手段，将可疑肺栓塞的患者分为临床低度可疑、中度可疑和高度可疑肺栓塞种类型。在低度可疑肺栓塞时，应首选测定 D-二聚体，若 D-二聚体则完全排除肺栓塞；若 D-二聚体，则应进一步行螺旋或电子束、超声心动图等检查。中度可疑肺栓塞时应首选螺旋或电子束检查，如诊断肺栓塞证据不足，则采用测定 D-二聚体，若则完全排除肺栓塞；若，应考虑行超声心动图及肺血管造影检查。高度可疑肺栓塞时，目前认为 D-二聚体的诊断价值有限，一般不予采用。总之，D-二
28、聚体测定在急性肺栓塞的筛选中具有重要作用，且操作方法简便、设备要求不高，县市级医院均可开展此项检测。我国目前应用 D-二聚体筛选急性肺栓塞尚处于起步阶段，对其在急性肺栓塞的诊断价值中积累的经验仍然较少，特别是急诊 D-二聚体的检测更是刚刚起步，有待于进一步积累临床资料，更好地发挥其在急性肺栓塞中的诊断作用。摘】目的探讨几种肺部疾病患者中血浆 D-二聚体的临床意义。方法对内科住院患者的血浆D-二聚体 浓度进行测定。结果肺结核、结核性胸膜炎、肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肺血栓栓塞症（肺栓塞） 、肺癌 6 种肺部疾病患者血浆 D-二聚体浓度均值与正常值比较,差异有显著性（P0.05 ） 。其中 D-二聚体的升高阳性率以肺栓塞、结核性胸膜炎两种疾病最为明显。肺栓塞组与结核性胸膜炎组血浆 D-二聚体浓度比较差异无显著性（ P0.05）,肺栓塞组、结核性胸膜炎组分别与其他各组的血浆 D-二聚体浓度比较差异有显著性（ P0.05） 。其他各组的血浆 D-二聚体浓度两两比较差异无显著性（ P0.05） 。结论肺部多种疾病如结核、细菌感染、肿瘤、肺血栓栓塞等均可致血浆 D-二聚体水平升高。 D-二聚体的检测和 D-二聚体水平升高对肺栓塞并不是特异的,D-二聚体检测在肺栓塞诊断的临床价值在于其阴性结果。
