1、- 1 -xxx 医院住院费用明细表门诊号：100125-8 科室：内科 医生：xxx 姓名：xxx 性别：x 日期范围：从 xxxx-xx-xx 到 xxxx-xx-xx费用名称 规格 单位 数量 单价 金额10%葡萄糖注射液 500ml 袋 10 6.44 64.4阿曲库铵粉针 5mg 支 10 65.10 651按溴素注射液 15mg/2ml/5 支 6 7.36 22.08 地塞米松注射液 5mg 支 20 0.22 4.4丁卡因粉针 50mg 支 4 27.56 110.24复方氯化钠（软袋）注射液 500ml 袋 20 6.37 63.70 果糖注射液（1） 25g250ml/ 瓶
2、 8 30.00 120.00 氯化钠（软袋）注射液 0.9/500ml 袋 30 5.58 83.70 氯化钠注射液 1000ml 袋 4 12.60 50.4维生素 B6 注射液 0.1g/10 支 40 0.14 5.6维生素 C 注射液 2g/5 支 40 1.38 55.2本水头疱佐林钠粉针 0.5g 支 40 31.20 1248肝素钠注射液 5ml 支 20 3.98 79.6硫酸庆大口服液 10ml 支 40 1.40 56注射用水溶性维生素 Y3 8ml 支 4 14.90 29.80 注射用脂溶性维生素 Y3 8ml 支 4 35.10 70.20 5%葡萄糖注射液 250
3、ml 袋 20 3.60 72注射用泮托拉佐钠 40mg 瓶 20 45.30 906小计: 4081.80 化验项目尿常规 1 次 8.00 8.00 - 2 -尿沉渣定量 1 项 18.00 18.00 尿素测定 1 项 10.00 10.00 糖类抗原测定 1 每种抗原 85.00 85.00 血清蛋白测定 1 项 3.00 3.00 血清胆碱脂酶测定 1 项 12.00 12.00 血清甘油三酯测定 1 项 8.00 8.00 血清低密度脂蛋白胆固醇测定 1 项 12.00 12.00 血清高密度脂蛋白胆固醇测定 1 项 15.00 15.00 血清载脂蛋白 AI 测定 1 项 15.
4、00 15.00 血清载脂蛋白 B 测定 1 项 15.00 15.00 血清载脂蛋白 a 测定 1 项 50.00 50.00 血清总胆固醇测定 1 项 8.00 8.00 血清总胆汁酸测定 1 项 18.00 18.00 血细胞分析+五分类 1 项 22.00 22.00 甲型肝炎抗体测定 1 项 15.00 15.00 乙型肝炎表面抗原测定 1 项 20.00 20.00 乙型肝炎表面抗体测定 1 项 20.00 20.00 乙型肝炎 e 抗原测定 1 项 20.00 20.00 乙型肝炎 e 抗体测定 1 项 20.00 20.00 乙型肝炎核心抗体测定 1 项 18.00 18.00
5、 乙型肝炎病毒外膜蛋白前 S1 抗原测定 1 项 15.00 15.00 乙型肝炎病毒外膜蛋白前 S2 抗原测定 1 项 15.00 15.00 小计:442.00 检查项目多普勒彩超 1 次 100.00 100.00 - 3 -左心功能彩色多普利超声检查 1 次 80.00 80.00 数字化摄影(CR) 3 次 60.00 180.00 腰椎 CT 1 次 170.00 170.00 颈椎 CT 1 次 120.00 120.00 小计: 650.00 住院治疗费病房空调费 15 天 4.00 60.00 陪床费 15 天 2.00 30.00 普通病房床位费 15 天 14.00 21
6、0.00 二级护理 15 天 6.00 90.00 尿道口护理 5 次 5.00 25.00 肌肉注射 5 次 1.00 5.00 静脉注射 5 次 3.00 15.00 静脉采血 3 次 1.00 3.00 静脉输液 14 次 8.00 112.00 导尿 5 次 10.00 50.00 住院诊疗费 15 天 5.00 75.00 10ml 注射器 10 个 0.60 6.00 20ml 注射器 14 个 0.90 12.60 一次性输液器(超低密度) 14 个 11.00 154.00 一次性导尿包 5 个 29.00 145.00 治疗费 14 次 310.00 4540.00 小计: 5532.60 本清单仅提供参考，医保病人以出院结账社保电脑反馈结账单为准，自费病人以出 合计: 10697.40- 4 -院时的结账合计为准 打印时间： 2016.01.05
