1、CKD患者钙磷代谢紊乱及管理,2,中国成人的CKD发病率超过10%, 约1.2亿CKD成人患者,Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22.,整体CKD患病率与美国和挪威相当，但是3期以后CKD患病率(1.73%)远低于美国(7.7%)和挪威(4.2%)我国CKD患者大多处于早中期，应抓住早期防治的时机,北京大学第一医院王海燕教授,CKD35期透前患者MBD调查分析,中国血液净化2012年7月第11卷第7期, 360-363,回顾性分析选取中日友好医院20082010年门诊就诊及住院治疗的透析前CKD患者155例,- 各期患者高磷血症和SHPT的发生率均随疾病进展而
2、显著提高 - 从CKD3期开始，低钙血症的比例已经达20%以上,钙磷代谢紊乱是晚期CKD患者重要特征,A Levin, et al. Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in patients with chronic kidney disease: Results of the study to evaluate early kidney disease. Kidney International (2007) 71, 3138.,美国加拿大153个中心、1814例慢性肾病（CKD）患者的统
3、计数据,100,正常人群及肾衰患者的磷代谢,N Engl J Med 2010;362:1312-24.,CKD-MBD时钙磷紊乱矫枉失衡学说,高磷血症致心血管疾病的机制,N Engl J Med 2010;362:1312,钙磷代谢紊乱显著增加CKD患者骨折风险,ASTIER M. ALEM, et al. Kidney Int 2000, 58( 1) : 396 399,美国肾病系统（USRDS）中，326464例透析患者的髋骨骨折风险分析与其他人群的发生率进行比较,髋部骨折发生率（%）,纳入1989年1月1日至1996年12月31日期间所有新发肾衰竭并开始透析治疗的白人患者,钙磷代谢紊
4、乱显著增加CKD患者死亡风险,生存时间，年,生存的患者比例,血磷处于低值血磷处于平均值血磷处于高值,n=3490,血磷每增加1mg/dL死亡风险增加23%,西北太平洋地区8个退伍军人医学中心的回顾性人群研究，评价血磷与死亡风险之间的关系研究共纳入3490名患者，主要研究终点为全因死亡率,Bryan Kestenbaum, et al. J Am Soc Nephrol 16: 520-528, 2005.,相对于肌酐清除率：,高磷血症增加CKD患者死亡风险,Palmer SC et al, JAMA, March 16, 2011, Vol305 No.11:1119-1127,Meta分析：
5、14项队列研究，109670例患者 其结论：高磷水平与CKD患者死亡率独立且显著相关血钙/PTH与CKD患者死亡率无明显相关。,CKD患者血磷和血钙控制流程图,注：CKD 患者血清校正钙的目标值为 2.102.50mmol/L,注：CKD 35 期患者血磷的目标值为 0.871.45mmol/L，CKD 5D 期患者血磷的目标值为1.131.78mmol/L。虚线箭头表示可选,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,钙剂可以控制高血磷，纠正低血钙，抑制PTH水平,主要磷结合剂比较,Meta分析显示不同的磷结合剂具有相似的降磷效果,各种磷结合剂具有相似的降磷效果,S
6、ankar D Am J Kidney Dis, 2009 Oct: 54(4): 619-37,（文献仅截止于2009.4；所以其所指的非含钙磷结合剂未纳入碳酸镧）,钙剂的剂型不影响降低血磷的疗效,Sankar D. Navaneethan, et al. American Journal of Kidney Diseases, Vol 54, No 4 (October), 2009: pp 619-637,醋酸钙 vs 碳酸钙,研究,降低血磷的平均差异mg/dl,P=0.39,美国和意大利进行的一项系统回顾和荟萃分析研究，共纳入40项随机对照临床研究，6406例患者.结果显示：碳酸钙与醋
7、酸钙降低血磷疗效无显著差异,相比含钙的磷结合剂，非含钙的磷结合剂是否能够降低死亡风险？,大型随机对照研究- Dialysis Clinical Outcomes Revisited(DCOR)研究,2,103例CKD 5D期患者，盐酸司维拉姆组/含钙磷结合剂组（70%醋酸钙，30%碳酸钙），平均随访近20个月，共有1,068例患者完成研究两组全因死亡率、心血管疾病相关死亡率均无差异,Kidney International (2007) 72, 11301137,磷结合剂对生存的影响,不同磷结合剂对于生存影响，结果不完全一致。目前没有一致性研究证明哪一种磷结合剂能更好地改善CKD患者的预后,L
8、ancet发表的荟萃分析显示非含钙磷结合剂更有优势？,Analysis of the 11 randomised trials (4622 patients) that reported an outcome of mortality showed that patients assigned to noncalcium-based binders had a 22% reduction in all-cause mortality compared with those assigned to calcium-based phosphate binders (risk ratio 0.78,
9、 95% CI 0.610.98).,Lancet 2013; 382: 126877,非含钙磷结合剂 VS 含钙磷结合剂,Lancet 2013; 382: 126877,非含钙磷结合剂 VS 含钙磷结合剂,Lancet 2013; 382: 126877,AJKDcomment：缺乏有效临床证据的效益比较研究,有些纳入的研究存在严重偏倚，如死亡分析中的两项大 型RCT，其患者比例占全部研究对象的75% 纳入的大多数研究没有将死亡作为主要研究终点 除一项研究外，其余均为开放性研究 一些研究的失访率高，不能全面反映接受治疗患者的情况,血钙、血磷的临床管理,诊治指导中钙磷水平目标值融合了KDOQ
10、I和KDIGO的意见,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2003;42(4)(suppl 3):S1-S201. Kidney Int Suppl. 2009(113):S1-130.,血钙、血磷的临床管理3D管理,饮食控制，限制磷摄入,K/DOQI指南推荐CKD3-5期非透析患者，血磷超过正常范围（0.87-1.45mmol/L），饮食磷控制在800-1000mg/dCKD 5D期患者，血磷超过目标值（1.13-1.78mmol/L），建议饮食磷控制在800-1000mg/d,低蛋白（低磷）饮食,随CKD 3-5期的进展，减少蛋白摄入（0
11、.8-0.6g/kg/d）可以减少肾脏死亡的风险，更好地控制蛋白尿、代谢性酸中毒，减少尿毒症毒素，改善血脂代谢异常、胰岛素抵抗及贫血观察性或开放性对照研究提示单纯低蛋白（低磷）饮食，或低蛋白联合-酮酸治疗能有效降低CKD患者的血清磷水平，患者的营养状态保持稳定,严格限磷对CKD5D患者的不利影响,HEMO研究中对1,751例HD患者析因分析，限磷饮食对改善HD患者生存率无益，严格限磷可能与患者更高的死亡率相关,Clin J Am Soc Nephrol 6: 620629, 2011,选择磷（mg）/蛋白质（g）比值低的蛋白质,Am J Clin Nutr 2008;88:1511 8,30,
12、075例MHD患者，随访3年的研究发现，蛋白摄入高同时血磷低的患者死亡率最低,调整透析治疗方案,KDIGO指南建议：对于CKD 5D期的HD患者，推荐使用钙离子浓度为1.25-1.50mmol/L的透析液，CKD 5D期的腹膜透析（PD）治疗的患者，推荐使用钙离子浓度为1.25mmol/L的透析液。对于CKD 5D期的HD患者，可以增加透析频率和透析时间来进一步清除磷。,应用低钙透析液利于控制CKD-MBD,3,276例MHD患者，使用1.25mmol/L透析液者较使用1.50mmol/L者钙、磷达标率更高钙离子浓度为1.25-1.50mmol/L的透析液可以降低透后高钙血症，允许患者服用更大
13、剂量的活性维生素D和含钙磷结合剂，减少无动力骨病，但可能刺激PTH升高和增加透析中低血压的发生。49例PD患者，随机分为低钙（1.25mmol/L）及标准钙（1.75mmol/L）组，随访6个月，低钙组血管钙化风险低于标准钙组。,Am J Nephrol 2011,33(5):427-437,Peri Dial Int 2009,29:s15-17,充分透析有助于清除血磷,每周3次血液透析可清除血磷约24002700mg有效增加血磷清除的透析方式：血液透析滤过（后稀释）增加透析器膜的面积增加透析频次延长透析时间,Blood Purif. 2009;27(4):360-8.,不同透析方式对血磷的
14、清除,Blood Purif. 2009;27(4):360-8.,增加透析频率，延长透析时间可改善MBD,52例HD患者平行随机对照，夜间延长性HD（每周6次，每次6小时）较普通HD（每周3次，每次4小时）显著降低血磷及PTH。,JAMA. 2007;298(11):1291-1299,每周6次短时血透可以改善血磷,N Engl J Med 2010;363:2287-300.,The FHN Trial,药物治疗,KDIGO指出，对于CKD 3-5期及CKD 5D期的患者建议使用磷结合剂以治疗高磷血症磷结合剂的选择应考虑到CKD分期、CKD-MBD其它并发症、伴随用药及药物不良反应而合理选
15、择。含钙的磷结合剂是临床上最常用的。,非含钙磷结合剂,下列情况下可以考虑非含钙磷结合剂的使用CKD 5D期患者伴有高磷血症，血清钙2.5mmol/L时；CKD 5D期患者伴有高磷血症，血清钙2.5mmol/L，给予足量含钙磷结合剂后（钙元素量1500mg/d），血清磷仍高于目标值；CKD 5D期患者伴有高磷血症，同时伴有血管钙化，和/或PTH持续降低，和/或无动力骨病。,钙尔奇D在肾脏科的应用价值,CKD 患者调节钙磷代谢及继发性甲旁亢防治 肾病患者GIOP的防治含有碳酸钙和维生素D3,总 结,钙磷代谢紊乱是CKD的重要临床特征，是CKD患者预后不佳的重要因素；应根据指南，应用个体化的原则，调节钙磷在合理的范围之内；合理补充钙和维生素D能有效纠正CKD患者钙磷代谢紊乱，从而改善疾病预后。,谢谢聆听,
