1、水电解质与酸碱平衡紊乱,ICU,2,危重患者内环境紊乱,各种紊乱可同时存在,变化迅速,病死率高,发病率高,类型复杂,动态监测患者内环境，正确判断和处理，控制各种紊乱的发生，对护理危重患者有重要的意义,前 言,3,纲 要,正常体液容量及分布,正常体液容量及分布,6,正常体液平衡与调节,水的生理功能,水的摄入与排出,平衡、和谐是主题,体液的电解质成分,电解质在细胞内外分布和含量有明显差别细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+ 阴离子以Cl-最多，HCO3-次之细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子,电解质的主要功能,维持体液的渗透压平衡和酸碱平衡,维持神经肌肉和心肌细
2、胞的静息电位，参与动作电位的形成,参与新陈代谢和生理功能活动,功能3,功能2,功能1,渗透压,渗透压是指高浓度溶液所具有的吸引和保留水分子的能力其大小与所含溶质颗粒数目成正比，与半径分子量等无关血浆渗透压主要取决于晶体离子，尤其是钠离子，另一部分取决于蛋白质正常值是280310 mmol/L,水、电解质平衡调节,感受血浆渗透压的升高,渗透压升高、容量因素等是刺激分泌的因素,肾脏的调节作用,调 节机 制,口渴中枢,抗利尿激素ADH,醛固酮,机体水分钠含量,抗利尿激素（ADH） ,血浆（晶体）渗透压,循环血量血压,容量感受器压力感受器,促进肾远曲小管和集合管对水的重吸收,引起渴感,抑制醛固酮分泌,
3、水、电解质平衡调节,机体水分,醛固酮 ,血浆（晶体）渗透压,循环血量血压,肾牵张感受器,抑制ADH分泌,肾素分泌,血浆K+Na+ ,促进肾远曲小管对Na+的重吸收，常伴Cl-和水的重吸收，促进K+、H+的排出,水、电解质平衡调节,15,纲 要,水钠代谢失常,水钠代谢失常,水中毒,等渗性脱水,高渗性脱水,低渗性脱水,失 水,三种脱水（1）,三种脱水（2）,重度颅脑损伤与高渗性脱水,重型颅脑损伤患者高渗性脱水发病率高，死亡率高达42%75%，应予以足够重视,水 肿,血管内外液体交换失调,体内外液体交换受阻,过多的液体积聚在组织间隙或体腔内,毛细血管血压增高：心力衰竭血浆胶体渗透压降低：低蛋白血症毛
4、细血管通透性增加：炎症淋巴回流受阻：丝虫病,肾小球滤过率下降肾小管重吸收增强远曲小管和集合管重吸收增加,不是单独的疾病，不等同于水中毒,发病机制,液体疗法,液体种类,补液总量,补液原则,病情观察,脱水患者需积极治疗原发病，纠正不稳定的血流动力学状况,急性期每小时变化12mmol/L慢性期或难估计的控制在0.5/小时，10/24小时,血清钠水平迅速变化或接近正常水平应及时停止快速纠正,补液速度不宜过快,01,密切监测血钠水平,02,避免矫枉过正,03,早期2-4小时一次，直至症状消失然后4-8小时一次，直至恢复正常,26,纲 要,很小的细胞外钾离子浓度异常，即可导致危及生命的并发症,钾是生命必需
5、的电解质之一,维持细胞新陈代谢,调节渗透压和酸碱平衡,保持细胞应激功能,钾的生理作用,钾的含量及体内分布,钾平衡的调节,影响因素,钾代谢与酸中毒,酸中毒(acidosis)高血钾,血液,细胞,肾小管细胞,H+,K+,H+,H+,K+,K+,尿,H+多,K+少,钾代谢与碱中毒,碱中毒(alkalosis)低血钾,血液,细胞,肾小管细胞,H+,K+,H+,H+,K+,K+,尿,H+少,K+多,低钾血症的病因,病 因,摄入不足,排出增多,外向内转移,如消化液丢失、尿液丢失等,碱中毒、极化液、甲状腺素周期性麻痹等,禁食或厌食、偏食,低钾血症的临床表现,心脏传导系统轻度：ECG为T波低平或消失，出现U波
6、重度：致命性心律失常，如室速、室颤或猝死,神经肌肉系统骨骼肌迟缓性瘫痪、平滑肌失去张力、横纹肌溶解，累及呼吸肌则呼吸衰竭,低钾血症的治疗,高钾血症的病因,病 因,摄入过多,排出减少,内向外转移,肾衰、醛固酮减少、药物影响如保钾利尿药和洋地黄药,细胞损伤、酸中毒、高钾性周期性麻痹等,静脉补钾过多过快，尤其是肾功能低下时,高钾血症的临床表现,高钾血症的治疗,禁 钾,排 钾,转 钾,抗 钾,注射葡萄糖和胰岛素碳酸氢钠纠正酸中毒吸入大剂量2受体激动剂,禁服任何含钾食物或药物,利尿剂、阳离子交换树脂、腹膜透析、血液透析,10%葡萄糖酸钙，保护心脏,总原则：迅速降低血钾，控制原发病，保护心脏,高 钾血 症
7、,钙代谢异常,处理原发病，注意监测血钙水平,静脉补钙速度最大为1.5mmol/L,1g葡酸钙含钙4.56mmol,故一支钙剂稀释后最少三分钟推注,表现为神经、肌肉兴奋性增高，易激动，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进,钙制剂禁忌肌肉注射，避免外渗或组织坏死,Vision 01,Vision 03,Vision 02,Vision 04,2.22.75,镁代谢异常,41,纲 要,酸碱平衡的调节,自身调节,酸碱平衡的调节,酸碱平衡的评估指标,pH值是酸碱度的指标,碱剩余（BE）反映血浆碱储的增减，正常值3mmol/L,阴离子间隙（AG)血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差,SB和AB反映代谢性
8、因素对酸碱平衡的影响,PaCO2反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响,临床血气分析符号、名称和正常值,酸碱平衡紊乱的分类,代谢性酸中毒,呼吸性碱中毒,代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒,HCO3-,PaCO2,HCO3-,PaCO2,pH变化,酸碱平衡紊乱的分类,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,简单酸碱紊乱分析法,混合型酸碱平衡紊乱的判断方法,两规律、三推论,规律1：HCO3- 、PaCO2代偿的同向性和极限性 同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.40.05（ HCO3-/PaCO2 = 20/1 ）的生理目标 极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为 1245mmol/L。推论1 ：HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/ PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡,规律2：原发失衡的变化 代偿变化推论3：原发失衡的变化决定PH偏向 例1：血气 pH 7.32，PaCO230mmHg，HCO3- 15 mmol/L。判断原发失衡因素 例2：血气 pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mmol/L。判断原发失衡因素,谢 谢！,
