1、,大面积烧伤病人的护理二病区 陈燕华2014-2-27(二月份护理部业务学习）,烧伤的定义,烧伤 主要指热力、化学物质、电能、放射线等引起的皮肤、粘膜、甚至深部组织的损害。 以热力烧伤最常见 由热力引起的组织损伤，如火焰、热液、热蒸气、热金属等等,【护理评估】 身体状况,一、烧伤程度估计（一）面积估计1. 手掌法2. 中国九分法,手掌法,头颈面333 （9%*1） 手臂肱567 （9%*2） 躯干会阴27 （9%*3） 臀为5足为7 小腿大腿13，21（9%*5+1%）,口诀：三三三，五六七，十三十三会阴一，五七十三二十一,举例：,2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？,56%
2、,【护理评估】 身体状况,一、烧伤程度估计（二）深度估计（三度四分法）浅度烧伤： I及浅烧伤深度烧伤： 深及烧伤,仅伤及表皮浅层，生发层健在表面红斑状、干燥、烧灼感37天脱屑痊愈短期内有色素沉着,I烧伤,I烧伤-sunburn,伤及表皮的生发层、真皮的乳头层局部红肿明显，有水泡形成水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈如无感染，12周内愈合一般不留瘢痕，多数有色素沉着,浅烧伤,表皮游离大水泡形成,基底红润痛觉敏感,浅烧伤,深烧伤,伤及皮肤的真皮层可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复需时34周，且常有瘢痕增生,表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白
3、痛觉迟钝（深度）,基底苍白痛觉迟钝（度）,皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失除小面积烧伤外，常需要植皮瘢痕增生明显,烧伤,度烧伤创面焦黄炭化部分呈皮革样痛觉消失或非常迟钝,表皮,真皮,皮下脂肪,肌肉,骨胳,I,浅深,深和的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件,（三）烧伤程度判断,以上烧伤面积轻度：9%以下中度：10-29%，或有III度烧伤但在10%以下重度：30-49% 或III度10-19% 或虽小于30% 但伴有其它较重伤特重度：总面积在50%以上或III度20%以上,1970年全国烧伤会议制订,二、 病程分期估计,休克期36-48小时,感染期2-4周,
4、修复期,1. 急性体液渗出期（休克期）,严重烧伤后，最早的反应是体液渗出烧伤后大量渗出低血容量性休克伤后48小时是休克的危险期液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施,2. 感染期,从水肿回收期开始，持续到创面愈合感染时烧伤病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生,3. 修复期,炎症反应的同时，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复深靠残存皮岛融合修复烧伤常需靠皮肤移植修复修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生,头面部,手部,会阴部,三、特殊部位烧伤,组织疏松，肿胀明显；毛发多，易感染；易引起气道梗阻、脑水肿,（一）头面部,深度烧伤引起功能障碍，甚至丧失劳动力；最好
5、大张自体皮植皮；注意功能锻炼,（二）手部烧伤,（三）吸入性损伤,吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤,【临床表现】： 口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现,【护理诊断】：,疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关体液不足：与体液渗出、血容量减少有关躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关自我形象紊乱 ：与畸形、肢体功能改变有关恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功能障碍有关,【护
6、理措施】,（一）现场急救护理,1. 迅速消除致伤因素,一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火 化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线1如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道热力致伤者，可用冷水，水温520C，冷敷或浸泡创面,Always cover your face with your hands to avoid burns to the face 33,Just STOP,DROP to the ground,ROLL back and forth,Smoke rises, so get down, sta
7、y low and go.,Cool the burn 112,33,back,2. 抢救生命（参考创伤急救）,3. 保持呼吸道通畅,以下情况特别注意：呼吸道烧伤面颈部烧伤、喉头水肿昏迷者【方法】： 气管插管、切开， 给氧,4. 创面包扎,保护创面，避免再污染或损伤脱去污染的衣服（必要时剪开） 用清洁的布料初期包扎或覆盖创面避免用有色药物涂抹,5. 防治休克,口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿烧伤饮料： 含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为 烧伤饮料,6. 转送病人,宜尽早转运严重病人，待病情平稳后再转送途中处理：-K
8、TV K：keep air way 保持气道通畅 T: transfusion 输血, 输液 V: vital sign 生命体征,【护理措施】,（一）现场急救护理（二）治疗配合（三）心理护理（四）健康指导,（二）治疗配合,1. 补液的护理补多少？（液体用量）补什么？（液体种类）如何补？（液体的安排）补液原则调节输液量和速度的指标,（1）补液量估计,第1个24h补液量（已丧失量） = 烧伤面积（%） 体重（kg） 1.5ml + 2000ml 烧伤面积指及烧伤 系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml 生理需要量：成人2000ml， 儿童6090ml/kg，婴儿100ml/kg,（
9、2） 液体种类,晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症等渗盐水 易产生高氯酸中毒高氧晶体溶液 因其携带高浓度溶解氧，输入后除扩容外，还能释放氧，有助于改善组织细胞缺氧状况，增加红细胞携氧能力，减低血液粘度。胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐 常用的血浆扩容剂之一代血浆（血安定、6%羟乙基淀粉：由于有封闭单核吞噬细胞系统作用，所以用量不宜超过1000ml）贺斯 原料来自粘玉米。安全性好，扩容效果佳，输液4 到8小时具有100%-140%扩容效果,（3）液体的安排,胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤） 伤情严重者为1:1（特重度烧伤）第一
10、个24小时： 前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量 后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量第二个24小时： 1/2已丧失量+生理需要量,既往公式强调渗出的高峰段是在伤后68小时，所以要在伤后8小时补充第一个24小时补液量的一半。近年来的研究表明伤后0.52小时渗出速度最快，烧伤面愈大，渗出的高峰时间愈提前。应加速在伤后23小时内的补液，希望在3小时左右即补充全天计划输液量的30%。,举例,烧伤面积60、体重50kg、年龄30岁.第一个24小时补液总量？ 应补胶体和电解质液？ 胶体 电解质液 水？ 总量？,60*50*1.5=4500ml,4500/2=2250ml,2000ml,6
11、500ml,（4）补液原则, 先快后慢 ，先盐后糖， 先晶后胶，液种交替，见尿补钾,（5）调节输液量和速度的指标, 尿量：成人 30 ml小时，小儿 1 mlKg小时（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者， 20 ml小时即可） P90mmHg，脉压20mmHg 病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常 以上情况说明血容量已基本恢复,2. 创面的护理,【基本原则】：,I烧伤：无需特殊处理 浅烧伤：保留水泡、抽去水泡液 去除污染、卷曲的疱皮 深度烧伤：去痂植皮,2. 创面的护理,（1）初期创面清创的护理： 碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后
12、应注射TAT，及早应用抗生素（2）包扎疗法的护理（3）暴露疗法的护理,（2）包扎疗法的护理,【适应症】： 四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者【方法】： 先盖上一层油纱 厚敷料,【优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低,【缺点】： 换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况【护理要点】： 注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料 观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动,（3）暴露疗法的护理,【适应症】： 不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤， 大面积烧伤，污染重或感染创面【优点】： 使创面保持干燥 便于观察，不易感染 节省敷料,创面
13、可暴露于空气或施以药膏,【缺点】： 护理工作繁重 对环境条件要求高【护理要点】： 控制室温于2832，湿度70%左右；保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液；适当约束肢体，防止无意抓伤；翻身床,2. 创面的护理,（4）去痂和植皮的护理（5）感染创面的护理（6）特殊部位烧伤护理,（4）去痂和植皮的护理, 影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开【去痂方法】： 切痂 削痂 剥痂植皮：消灭创面,（5）感染创面的护理,用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织加强换药根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药,（6）特殊部位烧伤护理, 吸入性损伤： 床旁备气切包、吸痰器等； 及时清除呼吸道分泌物及异物，保持呼吸道通畅； 吸氧； 观察并积极预防肺部感染,（二）治疗配合,补液的护理创面的护理防治感染的护理： 选用有效抗生素；做好消毒隔离工作改善营养状况,（三）心理护理（四）健康指导 避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；不能搔抓初愈的皮肤；在愈合创面涂擦润滑剂；穿棉质内衣；1年内烧伤部位避免太阳暴晒 及时指导病人进行正确的功能锻炼,功能锻炼对防治烧伤后关节僵直、肌肉萎缩、肌腱粘联、提高神经肌肉反应能力、增强免疫力有重要作用,我院烧伤康复护理特色,良肢位的摆放皮肤护理压力衣的穿戴与维护主被动运动指导心理护理,谢谢！,Thank You !,
