1、粟粒性肺结核和肠道结核合并感染艾滋病,全世界感染艾滋病毒及结核菌的病人数总计2亿5千万，在艾滋感染者中结核是是最常见的机会性感染疾病，而对于结核病人来说，艾滋感染是高危险因素。在医学史上，同时感染艾滋病毒及结核杆菌是一种几乎无与伦比的重症病例。在艾滋病人中有关肺结核及肠道结核主题中这也是一个罕见的个案报道。,病例报道,在2007年10月5日，一名38岁男士主诉有2个月间歇性腹痛史，使用解痉药物治疗后无明显效果。结肠镜显示在肛门上40cm处有一处带有1.01.6cm溃疡的突起。结肠腔变得狭窄，组织病理学表明有肉芽及干酪坏死的慢性炎症。他有好几个性伙伴，在2006年5月发现有梅毒，而仅仅治疗了15
2、天。2007年9月12日他被告知感染了艾滋病毒，从而进行抗病毒药物治疗。,病例报道,住院后他的生命体征是：体温37.6，脉搏 86次/分，呼吸频率18次/分，血压110/60 mmHg，神志清楚，双侧瞳孔无扩大，但是双侧肺呼吸音减低。心音正常，腹软，但是左下腹压痛，肝脾未及。肌紧张及肌反射都正常。,病例报道,化验室检查结果：血红蛋白110g/L，血小板77.30109/L,红细胞3.701012/L，白细胞5.33109/L，C反应蛋白87.00g/L，IgA1.97g/L, IgG30.30g/L,ALB：32.3g/L，ALT：60U/L，AST：67U/L,Bun：4.51mmol/L，
3、Cr：49.7mol/L，CD4*85106/L，CD8*591106/L,。B超检查：肝脾肿大，腹腔淋巴结肿大。胸CT显示：双侧肺粟粒样结核。腹部CT显示：肝门处有肿大淋巴结。结肠镜显示：结肠脾曲处有溃疡性增生团。临近团块包括肠壁在内有一处1.01.6cm的溃疡。活组织坚持表明有典型的肉芽肿样的慢性炎症。,病例报道,基于临床表现，化验室检查及组织病理学结果得出诊断，艾滋病人同时感染了肺粟粒样结核及肠道结核。给以积极的抗逆转录病毒治疗（HAART），同时给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇应用。,病例报道,一个月后患者的一般情况得到改善，发热减退，局部肺组织病变已经吸收，他的CD4*细胞计数
4、上升到165106/L，但是他的腹痛加重了。第二次结肠镜显示：结肠腔更加狭窄，左半侧结肠出现病变。在病理中显示了典型的结核性肉芽肿及干酪样坏死，组织培养证实了结核杆菌的存在。继续HAART治疗及抗结核治疗，联合HAART治疗及抗结核治疗后所有症状得到改善，患者所有症状逐渐消失，1个月后没有了腹痛及其他症状，允许出院。,讨论,在全世界艾滋病人中，免疫系统功能减弱，导致活动性肺结核发生，并已成为艾滋病人的第二大杀手。在非洲，结核病的发生率很高（356/100000人），死亡率是81/100000，而在美国却很低（发生率41/100000，死亡率5.9/100000）。在成人中，促进结核发生，艾滋病
5、毒是唯一的最危险因素。,讨论,在感染艾滋期间，结核病很早就发病。因为免疫抑制（这对艾滋病感染的预后有很大的影响），结核病的临床表现可以有所改变。继发肠道结核的艾滋病例却是很少报道。大部分（80%）的肠道结核损伤在回盲部，其余在回肠或结肠，这些损伤在发展阶段能引起肠道狭窄，或者阻塞。由于结核性腹膜炎或并发症，这些损害甚至能导致结肠粘连。,讨论,我们的病人中容易造成肠道结核误诊的原因是临床症状及内窥镜特点不典型。联合HAART治疗及抗结核治疗后患者一般症状得到改善，而腹痛症状加剧。导致类似肠道结核症状的还有其他的病种，如克隆氏病、恶性肿瘤和感染性腹泻，这都是很难诊断的。只有活组织学检查发现结核性肉
6、芽肿，或者显微镜下发现嗜酸性杆菌，我们才能做出明确诊断。,讨论,在艾滋病人中肺外结核普遍性的增加引起了对诊断的更大挑战。妨碍我们诊断艾滋病人感染结核的大部分因素是缺乏一种灵敏的，明确的，快速的诊断方法。WHO直接观察疗效的短期进程方法依赖显微镜下对结核分支杆菌的识别。然而，由于艾滋病人体内正常免疫系统对结核分歧杆菌的主动反应，结核在呼吸道分泌物中的转移就会明显减少。,讨论,事实上，涂片阴性结核病是简单治疗的结果。在艾滋病人中，肺外结核流行性的增长，对资源环境恶劣地方的病人治疗是一个很大的挑战，在那里获得组织病理学及高级影像学检查是有限的，或是缺乏的。对涂片阴性结核病缺乏一种可信、快速的检测方法
7、不仅意味着我们会错失正确诊断，而且患者仅仅依靠临床表现就错误地开始抗结核治疗。,讨论,世界卫生组织已经更新了供涂片阴性和肺外结核病管理的诊疗指南，并提供了诊疗规范，用于涂阴肺结核和艾滋病毒流行地区的肺外结核病管理。世界卫生组织强调需要对所有疑似结核病人进行艾滋病毒检测，而不仅仅是只证实结核杆菌。,讨论,此外，用于诊断肺外结核的诊断程序更清楚。他们提供了更详细的建议，这些方法可以用来改善对普通肺外结核疾病的定义，以此帮助临床医师。合并艾滋病毒和结核分枝杆菌感染的患者有发展为活动性结核病的风险大大增加。,讨论,在抗结核治疗期间，我们病人腹痛的症状加剧，可能的原因是，并发症的发生，耐药性结核病的存在
8、，或者是HAART治疗引起的免疫重建炎性综合症（IRIS）。在治疗期间CD4*计数从85106/L增长到165106/L，这些暗示IRIS很可能就是原因。,讨论,众所周知，有效的抗逆转录病毒治疗主要能减少机会性感染及艾滋病的进展。开始HAART治疗短期内，约25%的病人临床症状恶化是因为临床上的机会性感染或者旧病复发。一项研究表明：艾滋晚期的病人在开始HAART治疗的早期给予抗结核治疗4-12周是安全及有效的。,讨论,在这个案例中，病人用HAART及抗结核治疗一个月后，他的CD4*计数有所增加，临床症状得到改善，但是肠道的局部损伤加剧了，这在IRIS中很常见。肠结核局部加重的艾滋病是罕见，应该给以更多的重视。,谢谢！,
