1、呼 吸 机 的 撤 离,广州市第一人民医院 陈裕胜,目前存在的问题,缺乏对脱机的系统认识，脱机指标带有相当的盲目性和危险性。过早脱机：加重呼吸负担，导致呼吸肌疲劳及再次呼衰。延迟脱机：可能导致呼吸肌依赖和产生多种并发症。及时脱机：一直是临床医生面临的难题。,一、关于脱机的概念和时间,脱机：指逐渐降低MV水平，逐步恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。临床上要指出明确的脱机开始时间比较困难。过去：A/V模式通气，脱机：改为T管-脱机时间明确；近10多年来，PSV、SIMV等辅助呼吸模式出现，呼吸治疗和脱机均可采用辅助呼吸模式，确定脱机开始时间较困难。理论上认为：需要呼吸治疗的原发病得到基本控制
2、后，辅助呼吸即可认为是脱机过程，但没有生理或临床指标作为界限。,二、影响脱机的病理生理因素及脱机困难的常见原因,（一）呼吸负荷与呼吸肌做功能力：大量的实验和临床研究认为呼吸肌功能不全的主要原因是呼吸负荷和呼吸肌做功能力的失衡。主要包括：呼吸中枢的兴奋性冲动降低、呼吸肌本身做功能力的下降及呼吸负荷过高等因素。,1、呼吸肌做功能力,呼吸中枢的兴奋性：主要见于颅脑损伤引起的延髓呼吸中枢损害，高位脊髓损伤，膈神经损伤，格林巴利综合征等神经系统损害及COPD导致的高CO2抑制呼吸中枢等。呼吸肌收缩功能（收缩强度和持久力-决定患者能否脱机的主要因素） 。主要见于肌肉疾病（重症肌无力、周期性麻痹等），休克导
3、致的呼吸肌血供下降，严重营养不良，呼吸肌支持过度导致的呼吸肌废用性萎缩，各种因素引起呼吸负荷过高导致的呼吸肌疲劳，酸碱和电解质紊乱（酸中毒、低血钾等）及药物的抑制。治疗：积极治疗原发病，纠正休克及酸碱和电解质紊乱，早期积极的营养支持，同时应把握呼吸支持水平，防止呼吸肌废用性萎缩。,2、呼吸肌负荷-导致脱机困难最常见的原因,呼吸系统本身因素导致：气道阻力、肺及胸廓顺应性及内源性PEEP。气管插管或气管切开及连接管的阻力过高：气管插管内径过细、插管内分泌物粘附或堵塞、插管过长及弯度过大均明显增加阻力。呼吸机及CPAP系统的阻力过高：呼吸机阻力主要由管道阻力和按需活瓣灵敏度决定，正常情况下很低。当管
4、道积水、管道扭曲、过滤器堵塞时，阻力明显。CPAP系统气体流率不能满足病人吸气需要时，病人呼吸功。,（二）心血管功能状态,心功能不全和休克时，心输出量 氧输送 呼吸肌的血供和氧供量 呼吸肌做功能力。 -影响脱机。左心衰竭、肺水肿 肺顺应性、气道阻力（细支气管水肿或痉挛） 呼吸功明显。-影响脱机。,（三）精神心理因素,精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影响目前尚不清楚。临床上发现：某些长期上呼吸机的COPD患者脱机时，如关闭呼吸机，会出现精神紧张、呼吸窘迫，如呼吸机接模拟肺，呼吸机的声音能使部分病人症状缓解。,三、评价脱机、拔管的指标,脱机、拔管的指标：要能正确评价病人自主呼吸能力。传统的脱机指
5、标主要有：自主呼吸频率1015ml/kg体重），最大吸气负压20cmH2O，分钟通气量300，顺应性（静态） 2530ml/cmH2O。这些指标评价脱机的正确率只有52%。传统的脱机指标对临床并没有太多的帮助。,目前评价和指导脱机、拔管的生理指标,1、反映呼吸中枢兴奋性的指标（1）平均吸气流速（Vt/Ti）：较好反映呼吸驱动的指标。受肺机械特征影响较大，限制了其应用。（2）口腔闭合压力（P0.1）：为气道关闭时，吸气0.1秒的口腔压力或胸腔内压力。 P0.1与膈神经及膈肌电图的改变呈线性相关，是反映呼吸中枢兴奋性的常用手段。正常值：24cmH20。 P0.1增高原因：a、呼吸肌机械负荷过重，呼
6、吸中枢代偿性活动增强；b、呼吸肌功能未万全恢复，产生一定收缩力需较大的中枢驱动。,2、反映呼吸肌功能的指标,包括呼吸肌收缩强度指标和呼吸肌持久力指标。呼吸肌收缩强度指标（1）最大吸气负压（MIP）：反映呼吸肌力量的指标。正常值： 20cmH2O。MIP很难作为评价呼吸肌力量的可靠指标。（2）肺活量：也是反映呼吸肌力量的指标。但测定肺活量需要病人的合作，对于ICU的危重病人常难于测定。,反映呼吸肌功能的指标,反映呼吸肌持久力指标（1）机械力储备：分钟通气量/最大分钟通气量和潮气量/肺活量，是反映呼吸肌功能储备的指标。（2）膈肌电图：膈肌电图高频波与低频波的比率是非特异性的反映呼吸肌疲劳的敏感指标
7、。非创伤性的体表膈肌电图可靠性差。（3）其它指标：平均吸气压力（P）、Ti/Ttot（吸气时间占整个呼吸周期的百分比）、P/Pmax（平均吸气压与最大吸气压的百分比）、压力-时间指数（PTI= P/Pmax Ti/Ttot）可用于判断呼吸肌持久力。,反映呼吸肌功能的指标,上述反映呼吸肌收缩强度和持久力的指标虽有一定的临床价值，但采集常常很困难，在危重病人中使用往往受限。,3、反映呼吸负荷的指标,呼吸功（WOBp）指自主呼吸或辅助呼吸时，呼吸肌运动维持潮气量所做的功。通过记录食管压力-容积环（P-V环），可计算呼吸功。正常值：0.30.6J/L。WOBp增高的常见原因：（1）气道阻力；（2）肺顺
8、应性；（3）内源性PEEP；（4）呼吸机管道及气管插管阻力过高等。WOBp的临床意义：（1） WOBp 0.75J/L，可导致呼吸肌疲劳， WOBp 1.25J/L是导致严重呼吸肌疲劳的高负荷。WOBp的测定方法直接影响其准确性。,其它指标,浅快呼吸指数（f/VT）：即呼吸频率与潮气量的比比皆是值，是反映撤机失败时常见的浅频呼吸征象的良好指标。 Yang和Tobin于1990年提出， f/VT70岁撤机过程连续检测f/VT值得出： f/VT 130作为预测成功撤机的指标，而0.05。对于不能耐受PSV脱机患者改用SIMV+PS脱机收到了较好效果，明显提高脱机成功率。,脱机方法,4、CPAP：可
9、改善氧合，吸气相正压可减少病人呼吸功，但呼气相正压一定程度增加病人呼气阻力。5、BIPAP：有可能成为未来脱机的主要模式之一。6、MMV：优点：可保证撤机过程中患者的通气量不低于预设水平，提供的通气辅助功可根据患者自主呼吸量自动调整。缺点：呼吸浅快的患者，不能保证有效通气量，不能调整自主呼吸和通气辅助的比例，可能延长撤机时间。适用于药物中毒、呼吸力学不稳定者。 上述脱机方式，目前缺乏系统的比较性研究。Brrochard：PSV的脱机成功率明显高于SIMV和T管。,五、拔除气管内导管的操作程序,1、一般安排在上午拔管；2、向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项；3、抬高头部，和躯干成400900角
10、；4、检查临床的基础情况（物理体征和血气等）；5、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源；6、备有随时可重新插管的各种器械；7、吸尽气管内、气囊以上及口咽部分泌物，完全放松气囊，拔出气管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧；8、鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引；9、检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象；10、如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉痉挛，对治疗无反映，即重新插管。,六、脱机的注意事项,1、任何方式脱机，均应注意病人是否有呼吸窘迫。出现呼吸窘迫，应停止脱机或改变脱机方式。2、不论T管脱机，还是辅助呼吸脱机，都应避免气管插管或呼吸机管道阻力过高，使病人额外克服较大的呼吸功。3
11、、使用PSV脱机，应注意：降低PSV水平，主要应以呼吸速率为指导，潮气量不应作为指导指标，呼吸速率不应大于30次/分。,脱机的注意事项,4、如果病人不能在短时间内脱掉呼吸机，应寻找原因。脱机应在较长时间逐步进行（几天到几周），而且夜间提高呼吸条件，让病人充分休息和睡眠。5、成功拔管的必备条件：（1）导致插管和呼吸支持的病因是否去除或基本控制；（2）可脱离呼吸机自主呼吸；（3）具有气道保护能力，有能力清除气道分泌物。,七、恢复机械通气的标准,什么情况下需要恢复机械通气，各学者的主张并非一致。有学者提出：在撤机过程中，如出现下述生理指标之一时，应立即恢复机械通气：1、血压：收缩压变化超过20mmH
12、g或舒张压改变10mmHg；2、脉搏110次/分，或每分钟增加20次以上；3、呼吸频率30次/分，或每分钟增加10次以上；4、潮气量55mmHg；8、PH 7.30。 以上指标中， PaO2、 PaCO2标准不适用于COPD患者，以上标准也只适用于撤机过程。,八、撤机和拔管失败的常见原因,1、气道分泌物潴留；2、吸气肌疲劳：原因很多：（1）基础疾病未完全控制，呼吸肌疲劳未完全恢复或呼吸功增加；（2）心输出量降低；（3）低氧血症；（4）MV时通气机与自主呼吸不协调，呼吸肌功能储备下降或撤机过程中发生呼吸肌的亚临床疲劳等。3、上气道阻塞；4、有明显的酸碱失衡；5、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧；6、发生新的临床情况；拔管后可能发生新的疾病和病情改变，应及时发现和治疗。,
