1、水、电解质紊乱的观察与护理,徐州市中心医院 肾内科 王艳芬,友情提示,水、电解质感觉内容枯燥、无趣、打瞌睡，但是，水、电解质与我们的工作和生活却是息息相关的。,正常体液容量及分布,正常体液容量及分布,男性比女性体液总量约多5%,体液的组成和分布：组成：水+溶质，约占体重60%,细胞内液40%,组织间液15%,细胞外液20%,血液5%,体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异,机体内环境,组织间液15%,血浆5%,细胞内液（ICF）男性占40%，女性占35%,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,K+,K+,K+,K+,K+,8,正常体液平衡与调节,水的生理功能,水的摄
2、入与排出,平衡、和谐是主题,体液的组成和分布,Na+ 、Ca2+、CL-、HCO3-、 Pr,细胞外液,细胞内液K+、Mg2+、HPO42-、Pr,细胞内液和细胞外液的阳离子总数=阴离子总数（mEq/L）细胞膜两侧的渗透压相等， 290310mmol/L,体液的电解质成分及分布:,电解质的主要功能,维持体液的渗透压平衡和酸碱平衡,维持神经肌肉和心肌细胞的静息电位，参与动作电位的形成,参与新陈代谢和生理功能活动,功能3,功能2,功能1,渗透压,渗透压是指高浓度溶液所具有吸引和保留水分子 的能力.决定于单位体积溶液中溶质颗粒的 数目，而与颗粒的大小无关。,电解质：起有效渗透作用的颗粒物质。,钠的平
3、衡,正常成人对钠的日需要量为4.5g/24h。肾排出量：3g/24h， 粪便排出 10mg/24h。肾排钠特点：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。,水钠代谢失常,水钠代谢失常,水中毒,低渗性脱水,等渗性脱水,高渗性脱水,失 水,等渗性脱水 （渗透压290-310mmol/L),水钠成比例丧失（血钠135-145mmol/L),1H2O、1Na,高渗性脱水（渗透压310mmol/L),失水大于失钠(血钠145mmol/L）,2H2O、1Na,低渗性脱水（渗透压290mmol/L),失钠大于失水(血钠135mmol/L）,1H2O、2Na,等渗性脱水,水丢失钠丢失，细胞外液呈等渗状态,补充等渗液体
4、：生理盐水乳酸钠林格氏液、复方氯化钠,等渗性脱水,口渴中枢,原因,治疗,概念,严重腹泻、呕吐，引起大量等渗胃肠液丢失大面积烧伤、严重创伤、大量血浆丢失反复大量胸水、腹水,等渗性脱水,脱水征：口舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、弹性降低尿量减少恶心、呕吐、厌食、乏力当体液丧失6%-7%，即细胞外液的30%-35%时，会出现心率加快、低血压、休克酸中毒,临床表现,补液原则,补液总量,第1个10kgx100第2个10kgx50其余kgX20,例：52kg病人，生理需要量为：10*100+10*50+32*20=2140ml,等渗性脱水,治疗原发病，纠正缺水补液量（ml）=（测得血Hb或Hct病前值）/正常
5、值体重20% 1000液体种类：0.9%NaCl（大量输入会引起高氯性酸中毒），乳酸钠林格氏液、复方氯化钠速度：第1个8小时补充总量的1/2，余量16 小时匀速输入,处理原则,等渗性脱水,体液不足：与高热、呕吐、腹泻等大 量丧失体液有关营养失调：低于机体需要 与禁食、 呕吐、腹泻等摄入减少和 代谢增加有关,护理诊断,等渗性脱水,护理措施,维持正常体液量 1）生理需要量：水（第1个10kgx100+第2个10kgx50+其 余kgX20）,氯化钠4.5g，氯化钾3-4g，Gs150g左右; 2）补充丧失量;按脱水、缺钠程度估计原则上一般只给一 半 3）补充继续丧失量： T上升1，失水增加5ml；
6、 T40 ,补充600-1000ml液体， 汗湿衣裤补水1000ml液体， 气切病人每日气道丧失水分700-1000ml液体改善营养状况：肠内或肠外营养。,高渗性脱水（渗透压310mmol/L),失水大于失钠(血钠145mmol/L）,2H2O、1Na,高渗性脱水,水丢失钠丢失，细胞外液呈高渗状态,补充低渗盐液：5%葡萄糖、0.45%NS 监测Na+,高渗性脱水,口渴中枢,原因,治疗,概念,水摄入不足：厌食、吞咽困难、神志昏迷、精神病患者等不能自行饮水的患者水排出过多：高热、大量出汗、神经性多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿崩症、使用利尿剂等,高渗性脱水,临床表现,高渗性脱水,临床表现,轻度缺水：
7、失水量为体重的2%4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度缺水：失水量为体重的4%6%，口渴明显、尿量明显减少、尿比重明显升高、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不安。重度缺水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现低血压、躁狂、幻觉、谵妄及昏迷，红细胞压积升高。,高渗性脱水,处理原则,治疗原发病，鼓励饮水，不能饮水者经静脉补充。补失水量计算（ml）=（测得血钠值正常血钠）值体重4例：50kg，血钠150mmol/L的患者 补失水量(ml)=(150-142)*50*4=1600ml液体种类：5%Gs、0.45%低渗盐水补液速度：第一日补给计算量的一半+生理需要量，35d补足补水同时适当补钠,正
8、常血钠值142mmol/L,高渗性脱水,护理诊断, 体液不足 与体液丢失过多或不适当的液体摄入有关 心输出量减少 与血容量不足有关 有受伤的危险 与体位性低血压和意识程度降低有关 清除呼吸道无效 与粘稠的分泌物有关 皮肤完整性受损 与组织间液缺乏及不适当的组织灌 流有关 潜在并发症 脑损伤 知识缺乏 缺乏有关高渗性缺水的知识,高渗性脱水,护理措施, 维持适当体液量密切观察并记录意识、生命体征、体重、出入量、尿比重；应尽早去除病因，防止体液继续丢失，并进行补液。补给的液体可用5%葡萄糖溶液或0.45%的低渗盐水。补液过程中，注意肺水肿发生。补充5%Gs时要监测血糖；应用利尿剂时注意补钾。,高渗性
9、脱水,护理措施, 维持皮肤及粘膜的完整性 防止因跌倒造成的损伤 健康教育,低渗性脱水（渗透压290mmol/L),失钠大于失水(血钠135mmol/L）,1H2O、2Na,低渗性脱水,水丢失钠丢失，细胞外液呈高渗状态,补充高渗盐液:先补血容量 后补渗透压,低渗性脱水,口渴中枢,原因,治疗,概念,消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠梗阻大面积创面的慢性渗出从尿中排出大量水：尿崩、利尿治疗等渗性缺水时过多补水而未补钠其他：大量出汗、反复放胸水、腹水,低渗性脱水-临床表现,低渗性脱水,处理原则,轻中度病人可补充5%糖盐水即可。重度缺钠病人先输入晶体后胶体以补足血容量，最后输入高渗盐水。补钠公式：1g钠=
10、17 mmol钠离子 补钠（mmol）=（正常血钠值142测得值）体重0.6（女性0.5）例：体重50kg，血钠122mmol/L，男性低渗性脱水补钠(mmol)=(142-122)*50*0.6=600mmol35.3g钠补钠速度：当天补1/2钠量+日需钠量4.5g +日需液体量2000-2500ml，其余量第二日补给。,低渗性脱水,护理诊断, 体液容积过量 与摄取过量液体、溶质丢失 过量或不适当的溶质摄取有关 低效性呼吸型态 与肺水肿有关 皮肤完整性受损 与组织水肿有关 腹泻 与体液容积过多及低钠血症有关 潜在并发症 疼痛，思维过程改变 营养失调 与营养摄入不足、丢失过多有关 知识缺乏 缺
11、乏低渗性缺水方面的知识,低渗性脱水,护理措施,维持体液平衡 1）密切观察并记录意识、生命体征、每日测体重、出入量、尿比重，监测血钠值Q4H；合理应用利尿剂减轻脑水肿；并发稀释性低钠性血症，应限液；口服含钠液体。 2）补液过程中，注意肺水肿发生避免受伤及减轻头痛,水钠代谢紊乱,水中毒 (稀释性低钠血症),摄水排水，水分在体内滞留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多,限制水、补充高渗盐水、利尿,水中毒,口渴中枢,原因,治疗,概念,1）各种原因（休克、心功能不全等）引起ADH分泌过多； 2）肾衰，排尿减少； 3）大量输入不含电解质的液体或摄入水 分过多。,渗透压290mmol/L 血钠135mmol/
12、L,水中毒,临床表现,急性水中毒：发病急，水过多引起脑细胞肿胀可造成颅内压迅速增高，引起头痛、躁动、嗜睡、精神紊乱、定向力失常、谵妄甚至昏迷，严重者会发生脑疝及相应症状。慢性水中毒：症状往往被原发病所掩盖，可表现软弱、乏力恶心、呕吐、嗜睡、泪液与唾液增加，一般无凹陷性水肿。,水中毒的临床表现,水中毒,处理原则,轻症病人可只限水分摄入即可。严重者禁食水，并输入高渗盐水或利尿剂以促进水分排除。,疗效观察,1：精神状态好转2：脱水征象纠正3：生命体征平稳4：出入量平衡5：血常规，生化，尿量，尿比重及cvp6：不良反应：急性肺水肿，输液反应,Question?,盛夏，你已经在室外玩了两个半小时蓝球之后
13、，感到很口渴,是否应该喝大量开水,为什么？,很小的细胞外钾离子浓度异常，即可导致危及生命的并发症,钾是生命必需的电解质之一,维持细胞新陈代谢,调节渗透压和酸碱平衡,保持细胞应激功能,钾的生理作用,钾的含量及体内分布,钾平衡的调节,1. 钾的跨细胞转移调节,2. 肾对钾调节,肾对钾调节,肾小球滤过近曲小管和髓袢的重吸收远曲小管和集合小管的排泄调节,低钾血症的病因,病 因,摄入不足,排出增多,外向内转移,如消化液丢失、尿液丢失等,碱中毒、极化液、甲状腺素周期性麻痹等,禁食或厌食、偏食,低钾血症（血钾3.5mmol/L),低钾血症的临床表现,心脏传导系统轻度：ECG为T波低平或消失，出现U波重度：致
14、命性心律失常，如室速、室颤或猝死,神经肌肉系统骨骼肌迟缓性瘫痪、平滑肌失去张力、横纹肌溶解，累及呼吸肌则呼吸衰竭,低钾血症,实验室：血清钾3.5mmol/L心电图： ST段降低、 QT间期延长、 U波出现,低钾血症,10%氯化钾严禁直接静脉推注，因其短时间内血钾突然升高会造成心跳骤停。注意肾功能及尿量，尿量3040ml/h以上补钾安全;剂量不可过多，3-6g/日，补钾过程中24小时监测血钾一次，血钾达到3.5mmol/L应缓慢补钾;补钾浓度不可过高：不超过40mmol/L,即1000ml液体中氯化钾含量不超过3g;补钾速度不可过快：不超过2040mmol/h，60滴/分补钾过程中2-4小时监测
15、血钾一次,严重低钾的病人，高浓度补钾效果不好时，注意补充镁剂。,补钾原则,非常重要哦！,高钾血症的病因,病 因,摄入过多,排出减少,内向外转移,肾衰、醛固酮减少、药物影响如保钾利尿药和洋地黄药,细胞损伤、酸中毒、高钾性周期性麻痹等,静脉补钾过多过快，尤其是肾功能低下时,高钾血症（血钾5.5mmol/L),高钾血症的临床表现,高钾血症,你要掌握的,高钾血症,高钾血症的治疗,禁 钾,排 钾,转 钾,抗 钾,注射葡萄糖和胰岛素碳酸氢钠纠正酸中毒吸入大剂量2受体激动剂,禁服任何含钾食物或药物,利尿剂、阳离子交换树脂、腹膜透析、血液透析,10%葡萄糖酸钙，保护心脏,总原则：迅速降低血钾，控制原发病，保护
16、心脏,高 钾血 症,含钾高的食物,含钾低的食物,含钾盐低的食物有：油菜心、小红萝卜、白萝卜、芹菜、南瓜、番茄、茄子、葱头、黄瓜、冬瓜、丝瓜、西葫芦、鸭梨、苹果、葡萄、菠萝等,钾代谢异常的护理,护理评估:1：健康史：年龄，性别，体重， 诱因，病史2：身体状况（临床表现）3：辅助检查4：心理社会状况,钾代谢异常的护理,护理诊断: 活动无耐力 受伤的危险 潜在并发症,钾代谢异常的护理,护理措施1、恢复血清钾水平2、密切观察病情：生命体征，心率，心律 心电图，生化3、预防病发证及急救：发生心律失常及时 报告医生，一旦心跳骤停，立即复苏4、心理护理5、健康指导,钙代谢异常,血清钙正常值：2.25mmol/L-2.75mmol/L低钙：2.75mmol/L表现为乏力、表情淡漠、便秘和多尿，房室传导阻滞，关节活动障碍等。血钙4-5mmol/L可危及生命治疗以处理原发病和促进肾脏排泄为原则,镁代谢异常,血清镁正常值：0.75mmol/L-1.25mmol/L 低Mg2+1.25mmol/L 中枢和周围神经传导障碍，肌肉软弱无力，应用Ca2+剂对抗,磷代谢异常,血清磷正常值：0.96mmol/L-1.62mmol/L 低磷：1.62mmol/L 低钙表现为主,谢 谢！,
