1、重症监护病房与危重症监护医学【引言】现代重症监护病房（intensivecareunit,icu)是医院中必不可少的医疗单位。自 40 年代开始建立手术后恢复病房，特别是 62 年建立的冠心病危重病房，在抢救工作中取得显著效果，导致危重症监护(criticalcare)的概念应用于有急性生命威胁的各种疾病和综合症患者的抢救，治疗和护理工作中。高科技医疗仪器设备的发展亦为医学科研和临床诊治技术的飞跃提供了强有力的基础。根据医学现代化的要求和医院发展的规律，医院必须建立起 icu，集中危重患者，并采用高尖技术和医疗仪器设备进行监护和诊断，治疗。本文就此作一综述。【icu 系统的建立和发展】19 世
2、纪中叶，南丁格尔在医院手术室旁设立手术后病人恢复病房。为病人进行护理的时候提供住所，这不但被称为护理学和医院管理上的革命，而且，也被传统观念认为是 icu 的起源。随着发展，医院规模逐步扩大，病房的功能也增加。1923 年 dandy 在 hopkins 医院建立神经外科病房，不但促进医学专业化的发展，而且是较为危重的病人得到集中管理。二次大战前，dandy 和 cushing 建立起第一个 24 小时管理的术后恢复病房，1950 年前后由麻醉科医师向外科专业作了推广。20-50 年脊髓灰质炎流行席卷世界，导致了延髓疾患呼吸衰竭通气支持的需要。美国洛杉矶医院用 50 多台“铁肺” （呼吸机）抢
3、救呼吸衰竭的病人。同期为了救治大量呼吸肌麻痹的病人，高级麻醉师 ibsen 在丹麦哥本哈根医院里组织其包括医疗等多个专业的专家队伍，在高水平的实验室配合下建立起一个共有 105 张病床的抢救单位，给病人进行手动式通气。这个多学科的和先进的医疗单位就是现代完善的 icu 的最早尝试。几年后，frank 和 john 在美国又建立起一个新型的心脏外科监护病房，病房里设置了计算机监护系统，系统工程师成为了监护队伍的一部分，护士队伍也得到了发展，他们对 icu 内应用的特殊技术有专门的经验，并在 icu 内各岗位担任具体工作。这导制护理学分支重症监护护理学的产生。58 年美国巴的摩尔医院麻醉科医师 s
4、afar 也建立了一个专业性的监护单位，并正式命名危重症监护病房。至 92 年，仅美国已大约有 7434 个这样的治疗单位。随着 icu 发展，根据医院各临床专科危重患者的需要，至今 icu 常见的分类有呼吸监护病房(ricu)，冠心病监护病房(cicu)，外科监护病房(sicu)和内科监护病房(micu)。在少于 200 张病床的小型医院中，一般只有中心性的 icu。现在，美国有专门执照的危重症监护医生，其中 2/3 是内科医生，其余是麻醉科，儿科，和外科医生。内科医生中，约 90%是肺科医生，但没有经过多专业的训练或在其他的专门的 icu 内培训，因而 90 年美国危重症监护学会建议资格委
5、员会要求参加工作的医生必须有个月外科 icu轮训。【危重症监护学(criticalcaremedicine)和 icu】危重政监护的定义是最大限度地确保病人的生存及随后生命的质量而采取及时的高质量的和大量医学监护的一种医学监护模式。80 年代就有学者估计在美国每年 200 万死亡者中大约有 1/3 是在“ 他的真正死亡时间到来”之前死亡，而且其中有 1/3 可以通过改进复苏技术的现代急症医学而得救。以“复苏”概念作基础的危重症救治，必然包含有“紧急或即时的复苏” 到“ 延长或强化的复苏”的必然经过。本世纪初期，脊髓灰质炎使呼吸衰竭成为不能生存的同义词。但是“铁肺”成功的救活了不少患者，是医学界
6、看到了希望，也认识到了抢救设备和专业技术的重要性。在逐步了解各种循环，呼吸危重症发生的基础上，创造了新仪器及开展了一系列生命支持技术，延长了气管内插管或切开术，胸外心脏按压术，心脏除颤术，心电监测，起搏器的发明和安装，床边心导管术，血气分析，先进的人工呼吸机的发明及应用等等。抢救复苏术的不断完善，延长生命支持的能力不断提高，使简单的“复苏”发展成为 60 年代提出的危重症监护学(ccm)的新概念。而在 63 年第一个 ccm 进修医生培训班出现在匹兹堡，不久成立了重病监护学会。抢救危重病人的两个主要环节是：急症抢救和重症监护，他们之间存在着若干密切的联系，但又有本质的区别。急救医学的任务及工作
7、重点在于现场抢救，运送病人，及医院内急诊三部分。ccm 主要以重症监护病房为工作场所，接受由急诊科和院内有关科室转来的危重病人。工作的第一阶段主要是院外现场急救系统工作，第二阶段的工作是从急诊室开始，在现场初步被处理过后送来的患者按照医院急诊治疗规范进一步稳定病情，再根据病情需要使用病床车转送。分别送入手术室或 icu。部分已住院患者出现危急变化需作病床上复苏，相当于此阶段急诊室的工作。手术后危重患者人需进入 icu。而病情稳定的患者离开 icu 后到普通病房继续治疗和康复，则属于第三阶段工作。【icu 的特点和任务】所有的 icu 均有如下特点：救治极危重的患者，拥有高尖科技和贵重的医疗仪器
8、设备，有熟练掌握这些现代化仪器设备的专门医疗医师人员队伍。危重症监护早期的焦点是在于心肺损害的问题。intensivecare 原意是强化的或长时间生命支持，以“心肺复苏”(cpr)为基础。从基础生命支持(bls)到高级生命支持(als) ；此外也包括了紧急呼吸复苏，紧急心脏复苏至延续的或强化的呼吸复苏和心脏复苏。因而可以赢得时间，使病人自然的或通过药物和外科治疗恢复器官功能从而使传统观念认为“临床终末期”或“ 临床死亡”的病人逆转。1980 年 shoemaker 等也指出“危重症监护” 这个概念已超越了在传统医学中于生命威胁有关的所有内容。之所以命名为危重症的“监护” 就是他有赖于对生命器
9、官衰竭生理学机制的客观评价，使治疗手段得以发展，并使解决生命威胁问题而设立的生命支持系统能发挥最大效能。对危重症病人从第一阶段复苏至运送至 icu 或手术室内手术的全过程进行严格有效的“ 监护”成为该学科的精髓。【icu 使用价值的评价】美国马萨诸塞州总医院张病床的内科监护病房于 1977 年至 1982 年期间收治 6680 例患者中，icu 患者的病死率为 7.9%，而全医院包括 icu 的为 13%。此外，safar 的另一个资料显示，1973 年在美国俄例冈州大学中，当各科独立的 icu 被一个多专业的 icu 取代后，衰竭患者的病死率从 30%降到了 10%。这是因为它可以随意自动的
10、对不同状况的患者安排麻醉医生，内科医生，或外科医生来及时处理。如何提高 icu 使用价值，一直是医学界研究重点。在 1986 年 knau 等总结了美国 13 家医院中病死率最低的 icu 的经验。有四条：必须采用规范的治疗途径。有一个具有相当权威的，可以处理出入院政策和协调各个医务人员工作的有能力的领导者。护士要有相当高的专业水平，掌握重症监护技术和熟练各种医疗设备的使用。护士和医生有十分强的协调关系。总之，危重症监护医学是目前医学界最新学科，icu 已成为医院中不可缺少的治疗单位。 “监护”是 icu 的精髓，集中处理危重患者的任务，决定了它的多专业性。规范化管理对 icu 发展有十分重要
11、的意义。1980 年，美国危重病协会协调会议曾按功能和治疗水平的不同把国内的 ICU 有低到高分为 4各等级。但由于 1 级过于简单，难以视为 ICU，故 ICU 实际上存在 3 个级别，即 iiii 级。i，ii级 ICU 由于没有设有专职的 ICU 医师，ICU 的干预治疗能力是非常有限的。见图 1，显然无法收容 APACHE2,SPAS 评分较高的较危重的病人，而护士予病人的比例理所当然的应当降低。勉强收治危重病人，进行危重管理，将带来严重后果。伴随医疗法律及医疗保险的高速发展以及医疗市场的竞争激烈，将被淘汰。ICU 的人力配备是始终是一个 icu 建设中的重要问题，我国 ICU 起步晚
12、，发展水平参差不齐，有时 ICU 仅仅是作为医院评级的摆设，因而 icu 及危重医学的发展无从谈起。而 icu 的创建者们也无法拿出一个完善的理论体系及建设模式，甚至无法确定 ICU 的人员配备的结构和数量，而 TISS 治疗干预评分系统原来是通过干预的复杂度从而评估患者的危重度，现在主要用于评估工作人员的工作负荷及人力资源配备依据。因此用于我国目前 ICU 建设的一个理论依据，又重要作用。图 1 中：10 以下护士与患者比1：41015 护士与患者比1：2。515 以上护士与患者比1：11：3 ICU 的组织和建设:1、ICU 的模式目前，ICU 存在多种模式，如专科 ICU 或综合 ICU
13、；全时服务的 ICU 或部分时间服务的 ICU。专科 ICU 往往附属于某一专科，故一般来说对本专科问题有较强的处理能力；部分时间服务的ICU 通常仅在正常工作时间有专职人员负责，其它时间则由病人原所在科的值班人员处理，这种 ICU 可以减少 ICU 专业人员的配备。但从危重病医学发展需要来看，这两种形式均不够完善。作为一个独立的专业，目前 ICU 更倾向于向综合性的，全专业化的方向发展。但在起步阶段，如果条件不成熟也不妨先从专科或非全时服务 ICU 开始，或专科 ICU 作为综合 ICU 的补充。在我国，各地区、各医院的条件差别悬殊，因此各类 ICU 均有其合理存在的基础，很难而且也不应当强
14、求某一固定模式。无论何种模式的 ICU，必须是以实践危重病医学为己任，离开这一宗旨就不成其为 ICU 了。2、人员训练ICU 内的医护人员要求具有强健的体魄、能适应紧张的工作、有较高的业务素质、较强的责任感和无私奉献的精神。在许多国家、医护人员在入岗前均需接受专业培训并 取得资格证书。目前，不少 SICU 主要由麻醉医师管理，此与 SICU 形成的历史和 SICU 内大量的处理与复苏、循环和呼吸的问题有关，而这些问题无疑是麻醉医师所擅长的，但并非由此即可以说麻醉医师完全可以胜任 SICU 工作。危重病医学毕竟不是麻醉学，所涉及的问题更复杂和广泛。目前在先进国家已专门设有危重病医学教育课程，一代
15、新的专业化 ICU 专家 intensivist 已经出现，并承担 ICU 的重任。3 、ICU 的规模和建制ICU 的床位数一般约占医院总床位数的 l2，但主要应根据本院实际的危重病人数量确定。在一个 ICU 内，床位数以 810 张为宜，超过 12 张床位应另设 ICU，否则将影响其有效性。不管何种模式的 ICU，做到“ 在任何时间内平均一个病人配备一个护士 ”始终是 ICU 追寻的目标，根据这个原则，病人与护士之比约为 1：4.25。与普通病房相比这个比例确实很高，但这是病人的病情和医护人员沉重的工作负荷所决定的，因此应尽可能保证，否则会导致 ICU 质量下降。任何一个 ICU 都会遇到
16、病人不平衡的问题，普遍的看法并不主张在 ICU 病人暂不充足时将医护人员调离，因为从全面看他们的工作负荷不轻。4 、ICU 的职责及与专科间的关系专业化的 ICU 是完全独立的科室，ICU 医师将全权负责病人的医疗工作。但同时 ICU 又是高度开放的、与专科联系最广泛和密切的科室，因此专科医生应参与并协助 ICU 的治疗，特别对专科问题，后者负有直接和主要的责任。一般要求专科医师每天至少一次巡视本专科的病人，并向 ICU 医师提出要求和建议；ICU 医师也有义务将病情和治疗计划详细向专科报告，以取得理解和支持。无论在任何时候，ICU 医师请求专科会诊时，专科医师均应及时到场。对待 ICU 切忌
17、两个极端：一是缺乏信任，指手划脚，事事干预；二是完全依赖，将病人弃之不管。这两种态度都是源于对 ICU 的功能缺乏了解。5、ICU 收容指征 目前还没有十分具体的 ICU 收容指征，主要凭借医师的经验判断。毫无疑问，ICU 收治的是那些有严重并发症或有发生严重并发症的潜在风险的危重病人。但并非所有危重病人都有收容指征，他们只限于确能受益于加强治疗从而获得治愈可能的危重病人。而目前医学尚被认为不可救治的病例，如晚期肿瘤、脑死亡、临终状态等均不应进入 ICU。强调此点将直接涉及资源使用的合理性和 ICU 利用的有效性。无原则地扩大收容范围，将意味着不能确保对那些真正可以从 ICU 获益的危重病人的
18、收容和救治。6、病人的收容与转出 任何需要进入 ICU 的病人原则上均应仅由 ICU 医师会诊后决定，或由专门的抢救组的负责人决定。反之，在 ICU 医师认为病人应当转出时，任何专科均不得以任何借口拒收病人。对 ICU 的收容与转出制度必须有明确规定，否则就无法保障 ICU 有限的床位的正常周转和合理利用。(转贴) ICU 的人员要求：ICU 医生可来源于麻醉科、急诊科、外科或内科。挑选有较丰富的临床工作实践经验、良好的医学基础知识、能熟练应用各种精密仪器、善于钻研及创新的中青年专业人员作为专科医生。ICU 医生与病人之比为 12：1。ICU 护士的筛选是十分严格的，危重患者多病情变化快，随时
19、有危及生命的可能，而 2 4h 能够观察和直接得到第一手临床资料的只有护士；当病情突然改变时，患者的生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救，这常常被认为是护士的职责。这种迅速的判断能力是以丰富的临床知识结构为基础的。ICU 医生所得到的关于病人病情发展、及是否需要修正治疗方案的大量信息来源于护士。即 ICU 护士是危重患者管理最直接、最主要的人员之一。ICU 病室内有一批优秀的临床护士，对医生及病人来讲都是十分重要的。ICU 护士多来自于外科、麻醉科、急诊科和内科。不论对于 ICU 专科科研工作的设置还是发展来讲，一批训练有素的护理人员是非常难得的应相对专业化，周定化。即使专科的特点限定
20、了人员的淘汰性，护士的流动及反复的强化训练必须受到重视。ICU 护士不仅要有多专科医疗护理及急救基础知识，更要强调对病情系统的认识，还应掌握各种监护仪器的使用、管理、监测参数和图象的分析及其临床意义。从某一专科抽调来的骨干护士，可以先进行多专科的轮转学习，再进行 ICU 的强化训练。然后在实践工作中逐渐达到ICU 护士标准。ICU 护士应当是技术全面、应变工作能力强，在临床实践及护理科研方面起重要作用的专职监护人员。其素质标准为：1， 有为护理事业奋斗的献身精神及开拓精神。2， 有一定的人体健康与疾病的基础病理生理学知识。3， 有较广泛的多专科护理知识或实践经验。4， 善于创新及应用逻辑思维发现问题及总结经验。5， 实际工作及接受新事物能力较强，6， 操作敏捷、善于钻研、工作细致耐心。ICU 护士与病人的数字比例为 2 3：l。目前，国内尚未有 ICU 护士的培训中心，现有的 ICU护士无专业证书，待遇方面也无相应改变，这与国际危重病护理学的发展要求有差距的。在欧洲，英国护士从专科学校毕业后再须进行 6 12 个月的 ICU 专业训练；瑞典是 1 年，奥地利是 9 个月，丹麦是 1 年半结业者授予 ICU 护士证书，待遇方面优于普通病室护士。ICU 病室可以设化验员 1 名。负责常规化验检查。技术员 1 名，负责贵重仪器的维修、保护及病室内部分消毒工作。
