1、急性胸痛的鉴别诊断与处理流程Differential Diagnosis and Treatment Processes of Chest Pain,首都医科大学宣武医院 急诊科,急诊胸痛的重要性,多见(至少30余种疾病可引起胸痛)包括几种危及生命的胸痛,危及生命的胸痛,急性冠脉综合征肺栓塞急性主动脉夹层张力性气胸,其它较常见的急诊胸痛,自发性气胸大叶性肺炎带状疱疹胸膜炎急性心包炎返流性食道炎 ,比较少见但有危险的胸痛,急性重症心肌炎自发性脾破裂心脏/心包肿瘤食道穿孔,胸痛疾病扫描,胸壁疾病胸膜疾病肺和呼吸道疾病纵隔疾病心脏、大血管疾病腹部（膈下）疾病神经官能症 ,重点排除法,详细的病史资料采
2、集重点突出的体格检查最基本的化验和仪器检查明确病例特征建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查考察确诊条件，必要时增加检查确诊,病例1 比较典型的胸痛,中年男性，肥胖，有高血压病史，吸烟史持续胸骨后钝痛40分钟，含硝酸甘油2次不缓解来急诊，伴胸闷、出汗；血压160/100mmHg，心率96次/分，律齐，心尖区可闻及第4心音；心电图：V1,V2,V3 ST段弓背向上抬高2-4 mm；,病例2 不太典型的胸痛,老年男性，持续胸骨后烧灼样痛1小时来急诊，伴腹胀，轻度胸闷，过去曾经有过类似症状，多在餐后发生，伴返酸、嗳气心电图：V1,V2,V3 ST段抬高0.5-1 mm,常见的非心源性胸痛,
3、消化系统: 食管疾病，消化性溃疡，胆心综合征呼吸系统: 胸膜炎，肺炎，肺栓塞骨骼肌肉系统： 颈椎病，胸椎病，肋软骨炎其它：,警惕：不典型的心源性胸痛 不典型的急性冠脉综合征,微血管性心绞痛无痛性心肌梗死或心肌缺血发作表现为其它部位疼痛的AMI症状轻微的AMI或缺血发作注意高龄老人和其它重病伴发的AMI,胸痛病例的特征信息,病史（年龄、性别、遗传、生活习惯、生活经历、过去疾病、本次经过等）症状（胸痛及伴随症状）体征实验室检查结果特殊检查结果注意有意义的阴性结果!,源自肺和胸膜的胸痛胸膜炎，肺炎，气胸，肺栓塞，支气管炎,呼吸、咳嗽时加重没有触痛描述为“锐痛”可有发热呼吸频率加快 呼吸幅度很浅,胸壁
4、痛外伤，乳房肿物、感染，肋软骨炎，带状疱疹，肌肉劳损,呼吸和局部活动时加重有明显触痛程度变化较大描述为锐痛或针刺样、穿透样痛皮肤温度升高、干燥、发红等变化呼吸频率（保护性）减慢,气胸,呼吸急促患侧呼吸音明显减弱剧烈的胸痛可有皮鞋气肿近期病史可有：剧烈咳嗽、胸部损伤、COPD呼吸困难进行性加重（张力性气胸）,非器质性胸痛（精神、心理性？）,紧张状态，焦虑，抑郁胸痛部位、性质多变、多样胸痛程度随紧张、抑郁程度加重多诉有呼吸困难呼吸深大（喜长出气，叹气！）过渡通气导致脑血流减少-脑缺氧症状暗示作用,最基本的辅助检查,心电图胸片心脏标记物,高速CT胸痛三联,冠脉造影肺动脉造影主动脉造影,主动脉夹层-胸
5、痛的特点,起始就是剧烈的撕裂样痛，胀痛胸闷、憋气往往不明显持续不缓解硝酸甘油无效可向腹部、腰部放散（进展性）夹层撕裂累及动脉分支出现相应征象 冠状动脉口、锁骨下、肾、肠系膜动脉 确诊：增强CT，MRI（主动脉造影）,急性肺血栓栓塞-,多以呼吸困难为主要症状明显的胸痛相对少见罕见以胸痛为单一症状出现如有胸痛常呈胸膜性（随呼吸、活动加重）D-Dimer阴性有排除价值心电图：动态出现右室负荷（肺高压）型变化 CRBBB，SQT ，电轴右偏，顺钟转位，右胸导联T波倒置低氧血症或 型呼衰确诊：强化CT肺动脉显影；核素通气灌注扫描,缺血性胸痛-急性冠脉综合征,典型的缺血性胸痛是突然出现的胸骨后（一般在胸骨
6、上半段后）压榨样或烧灼样闷痛；心绞痛的胸痛为阵发性，一般持续5-15分钟，含硝酸甘油可缓解或减轻；心肌梗死的胸痛多持续30分钟以上，相当一部分开始先有阵发性胸痛（梗塞前心绞痛）；相当一部份患者表现为胸闷为主的胸部不适，同时有气短或呼吸费力的感觉，有人称其为“等同症状”；疼痛可向左前臂、下颌、肩背部放射，也有部分患者表现为上腹部疼痛或不适。少数患者可以没有明显的胸痛或胸部不适，仅表现为乏力、全身不适、心慌、出汗等，尤其是老年人及糖尿病患者，容易被忽视或漏诊,急诊胸痛-思考路径,生命体征是否平稳？能否排除危及生命的急症？是否少见的危险急症？危险急症-尽快开始救治并尽快住院根据病理特征分析胸痛性质、
7、部位、病因适当的特殊检查及会诊不典型病例的监护和动态观察、反复评估排除危险后转门诊,不典型胸痛的策略,根据常规检查三项（心电图，胸片，心肌标记物）结合病史综合分析增加辅助检查：强化CT、UCG、D-二聚体、血气分析等重点排除威胁生命的急症持续监护，动态观察，尤其是心电图、心脏标记物反复发作的不典型胸痛，如不能排除缺血性者考虑诊断性冠脉造影,急诊心脏标记物策略,急诊心脏标记物应在急诊床旁检测联合检测cTn、BNP、CRP、FABP、D-dimer根据病例特征、怀疑疾病、诊断目的反复检测、动态观察结合病史、心电图等综合评估正确理解“正常参考值”和“诊断参考值”的意义理解灵敏度、特异性、预测值等术语
8、认识“高敏”或“超敏”方法的意义！,ACS诊断的参考要点,STEMI的诊断至少应具备缺血性胸痛（或胸部不适）和心电图的ST段抬高（或新出现的LBBB），如果仅有上述1条则应具备心肌标记物升高。典型的缺血型ST段抬高为弓背向上，但也可以是平直或上斜型，偶尔有轻度弓背向下，尤其是在超急性期T波高尖存在时。明显的弓背向下型ST段抬高应注意区别于心包炎和早期复极。,ACS诊断的参考要点,ST段不抬高的ACS应有心肌缺血症状加缺血型ST段压低或T波改变。对ST段不抬高的ACS，NSTEMI与UAP区别是心肌标记物明显升高且其中至少1项上升超过正常值上限的99%。缺血型ST段压低常表现为ST段水平型或下斜
9、型压低，并与心肌缺血症状出现相关。缺血型T波改变一般表现为T波呈双支对称的倒置，并与心肌缺血症状出现相关，有时表现为T波低平；在STEMI超急性期表现为T波高尖。,ACS诊断的参考要点,有时心电图表现酷似ACS的典型变化，但与缺血症状的发生无关，或者呈持续的表现，无动态变化，这种心电图表现不支持ACS的诊断，应考虑慢性或陈旧性病变所致。急诊对不典型的病例不可轻易放弃，要坚持“反复评估”的原则，因为ACS的心电图是多变的，尤其是症状反复发作者。对于病情稳定12小时，无缺血性症状发作，至少2次心电图无动态变化，心肌标记物阴性者可转门诊。,ACS的急诊评估,STEAMI均属于高危范畴；NSTEMI也
10、属于高危范畴；不稳定心绞痛（UAP）原则上也是危险的，但其中也包括一部分趋于稳定的，可以保守治疗，不一定需要住院；由于NSTEMI的确诊多要等待心肌酶学或标记物检测结果，因此急诊的ACS危险评估针对的是所有NSTEACS,NSTEMI和不稳定心绞痛-主要评估指标,静息心绞痛发作情况心电图ST-T动态变化（尤其是胸痛时）心脏标记物（TnI/TnT/BNP/CRP）,可能缺血性病因及近期危险（选自Braunwald et al. circulation. 2002;106）,胸痛中心,美国人发明目的是不漏诊不耽搁ACS开始由心内科医生在急诊室运行以后有急诊医生参与长期存在的很少存在的意义：急诊不能
11、及时识别和转运AMI不是完整意义的胸痛鉴别体系,胸痛的分类-胸痛中心采用的- ACC/AHA 2002,非心源性稳定劳力性心绞痛可能急性冠脉综合征肯定急性冠脉综合征,对各种鉴别诊断流程的质疑,按照程序或流程能使诊断加快吗？按照程序或流程能使诊断更准确吗？什么是辅助确诊的最好工具？,胸痛-急诊10分钟流程,胸痛患者来诊,分诊,抢救室抢救,诊室就诊,病史+体检+心电图,典型的心肌缺血,不能除外心肌缺血,非缺血性表现,反复心电图心肌标记物，胸片UCG，BNP，D-D等,不除外夹层、PTE,强化CT ，UCG血气、D-Dimer凝血功能,危险分层准备再灌注治疗早期药物治疗,相应检查直到确诊或排除危险,
12、确定缺血性胸痛的要点,胸痛的性质、频度、持续、诱因等心电图ST变化的形态、动态伴随症状心脏标记物,胸痛的风险评估-各种方案,TIMI方案Braunwald方案中华医学会方案美国、欧洲学会方案评价：均不能代替临床经验和基本思路！,2005年AHA年CPR和ECC指南确定，使用有相当程度重叠的、更严格可信的TIMI风险标准计分作为高危病人的指征, 新的ST段降低和阳性肌钙蛋白 症状持续或复发 血液动力学不稳定或VT 左室功能抑制(射血分数40) 心电图和功能研究提示多支病变的CAD,胸痛的风险评估 -更简单的逻辑,有以下情况属于高危组：（有任意1条）心肌酶/标记物升高或BNP升高且排除心外原因伴有
13、心电图ST段抬高且符合STEMI反复的静息心绞痛发作胸痛持续不缓解（时间20分钟）静息胸痛发作时心电图ST段动态压低1mm伴有血液动力学不稳定伴有心电不稳定（各种心律失常）胸痛剧烈难忍伴有新出现或加重的心衰证据,胸痛的风险评估 -更简单的逻辑,有以下情况至少是中危组：（任意1条）梗死后心绞痛新近有静息心绞痛发作,胸痛的风险评估 -更简单的逻辑,以下情况属于低危组（以下全满足）无静息心绞痛发作非梗死后心绞痛心肌酶/标记物正常胸痛时ST段无改变或 轻微变化血液动力学、心电、 心功能稳定,哪些病人可以转门诊评估,没有中危及高危的条件除外主动脉夹层、肺栓塞、气胸在急诊观察6小时以上，无胸痛复发，至少2
14、 次心肌酶/标记物正常、心电图无缺血性动态改变,急诊科的处理,先做什么？后做什么？什么是必须做的？,急诊应该做些什么？,院前初步评估和转运抢救生命和维持生命体征病史资料采集体格检查心电图、心肌酶/标记物、胸片急诊室评估（鉴别诊断、风险评估）早期治疗,STEAMI的急诊处理,早期识别和评估，及时转运阿司匹林和氯吡格雷院前或急诊溶栓（接诊到溶栓30分钟）10分钟内完成病史采集、体检、ECG分析保证90分钟内（D-B时间）开始PCI常规实验室检查不应延误溶栓和PCI时间硝酸甘油（如果需要）镇痛（吗啡）抗凝（根据再灌注治疗）受体阻滞剂ACEI，他汀等,急性冠脉综合征总体方案,确认ACS,ST段抬高,S
15、T段不抬高,尽快再灌注治疗溶栓30分钟内开始PCI 90分钟内开始再灌注时间窗12小时,风险评估,高危、中危早期介入,低危保守治疗,收入CCU，病情稳定进行后期评估,急诊室反复评估,AMI临床路径-急诊10分钟,询问病史与体格检查建立静脉通道心电和血压监测描记并评价“18导联”心电图开始急救和常规治疗,AMI临床路径-前10分钟医嘱,描记“18导联”心电图卧床、禁活动吸氧重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”,AMI临床路径-前10分钟护理,建立静脉通道给予吸氧实施重症监护、做好除颤准备配合急救治疗（静脉/口服给药等）静脉抽血准备完成护理记录指导家属完成
16、急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作,AMI临床路径-11-30分钟,急请心血管内科会诊（5分钟内到达）：复核诊断、组织急救治疗迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证确定再灌注治疗方案对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等）对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施 （30分钟以内）,AMI临床路径-31-60分钟,做好“急诊室、导管室、CCU”安全转运准备密切观察并记录溶栓过程中的病情变化和救治情况尽早运送患者到导管室，实施“直接PCI”治疗密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和
17、救治过程溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗重症监护和救治若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院,关于AMI溶栓和再灌注策略,直接PCI效果优于溶栓时间窗3小时内二者近期效果相当溶栓的优势在于简便易行近年的证据支持溶栓后PCI 当今的AMI再灌注策略：如果能做到D-B时间90分钟，首选PCI ；否则先行急诊溶栓，除非有禁忌证溶栓90分钟评价失败，立即补救PCI ，如成功则3-24小时冠脉造影,ACS急救流程,2005 AHA/ACC 心血管急救指南,胸痛/胸闷/胸部不适，提示心肌缺血-呼叫EMS,EMS启动、派遣、院前评估、监护、转运吸氧，阿司匹林，硝酸甘油，吗啡（
18、必要时）12导联心电图，简要病史及心电图结果通知目标医院急诊科诊断明确的STEAMI，距发病时间3h内，无禁忌症，可行院前溶栓治疗,急诊科分诊、检查、评估、救治病人进入抢救室，监护、ECG、记录生命体征、分析12导联ECG，（以上在10分钟内完成）心内科会诊，确定再灌注策略，提出进一步检查方案积极准备并实施再灌注，保证D-N30分钟，D-B90分钟处理：阿司匹林，氯吡格雷，硝酸甘油，吗啡等,ACS急救流程,2005 AHA/ACC 心血管急救指南,再次评估初次及复查ECG,STEMI,NSTEMI,无诊断意义,开始辅助治疗硝酸甘油阻滞剂氯吡格雷肝素,发病12h内？,再灌注治疗30分钟内开始溶栓90分钟内开始PCIACIE/ARB他汀类,有缺血症状高、中危标准,急诊监护，反复评估连续心电监测反复ECG反复心肌标记物监测考虑负荷试验,有缺血症状高、中危标准,无缺血指征或证据稳定12小时以上转心内科门诊评估,开始辅助治疗硝酸甘油阻滞剂氯吡格雷肝素,收入CCU监护、评估,危重指征顽固的缺血性胸痛反复/持续ST段压低室速血流动力学不稳泵衰竭体征危重者早期介入治疗,
