1、循证护理概述及其实践过程,施月仙天津医科大学护理学在读博士研究生,Evidence Based Medicine,氟卡胺的故事Cardiac arrythmia suppression trial (CAST),1979年，除颤器的发明者Bernard Lown指出青壮年（2064岁）最常见的死亡原因是心脏病发作，此时常有心律失常并导致死亡，他建议如有安全及作用时间较长的抗心律失常药物将会挽救成千上万的生命。 在这种情况下，新药氟卡胺 , 一种抑制心律失常的局麻衍生物。,文章结论:flecainide可以减少心律失常，而心律失常可引起心脏病发作 (从机制上讲)，因此有心脏发作病人应服用flec
2、ainide。该结果由新英格兰杂志发表，并由美国FDA批准作为心脏发作后标准用药方案,在随访治疗的18月中，服flecainide的病人组约10%死亡，其死亡率是服安慰剂组病人的2倍，尽管在机制上可认为flecainide是完美的，它可以减少心律失常，但是其药物的毒性却有害而无益,不幸的是，由于最初发表的研究已广为传播，并列入医学教科书。因此，在相当长一段时间内，医生们并没有去注意到后来发表的该药有较差结局的资料。到1989年止, 在美国约有200,000人服用该药，有上万人死于该药引起的副作用。此例子说明：最初研究结果广为传播，是因为其符合我们传统上先研究“机制”再用于治疗的规律; 而后来的
3、研究结果并未被及时广泛传播，是因为这是一个阴性结果，医生们继续处方flecainide，是因为他们相信该药是有效的，他们并不知道他们需要获得进一步信息。,氟卡胺的故事,心律失常抑制试验（cardiac arrhythmia suppression trial, CAST试验）的结果充分证明了循证医学原则的重要性。 CAST试验的结果以充分的证据否定了当时的共识和推论，从根本上改变了对冠心病患者室性心律失常的处理对策。氟卡胺、莫雷西嗪这类抗心律失常药不宜用于冠心病患者，已成为今天的共识。,氟卡胺的故事,这些研究提示,实践经验和理性推理是不完全可靠的。医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。我
4、们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医疗实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医疗实践。所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。,氟卡胺的故事,法国一作者在胸腔报道：胡萝卜素对肺有保护作用，尤其对于吸烟或经常吸二手烟的人来说，这些食物能够减缓肺部功能退化美国一项研究证实：每天吃两根胡萝卜，可使血液中的胆固醇含量降低10-20%；每天吃三根，则对预防心脏病和肿瘤有一定功效,-胡萝卜素有益吗？,Journal of the National Cancer Institute （IF=15）的研究报告19939名服用-胡萝卜素补充剂的妇女和19937名妇女服用安慰剂。随访四年后,-
5、胡萝卜素有益吗？,芬兰研究发现，服用-胡萝卜素补充剂的吸烟者罹患肺癌的危险反而比那些没有服用-胡萝卜素补充剂的吸烟者高出18%近年一项研究也发现，服用-胡萝卜素补充剂的吸烟男性罹患肺癌的危险比没有服用的吸烟男性高出28%最近一篇系统综述对于健康妇女服用-胡萝卜素补充剂对癌症和心脏病没有益处,-胡萝卜素有益吗？,何谓循证医学,一、基本概念 二、循证医学的产生三、循证护理的实践过程四、应用举例,课程目标,1、相关概念和循证医学的基本要素2、对证据进行严格的质量评价的简易方法3、熟悉证据分级的原则4、循证护理实践的五个步骤5、循证护理产生的背景,掌 握,掌 握,熟 悉,了解,熟 悉,1、循证医学(E
6、vidence Based Medicine, EBM)有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。 David SackettMuir Gray基本要素：最好的研究证据与临床医生的临床实践经验和病人价值三者之间结合,一、基本概念,2、循证护理(Evidence Based Nursing, EBN) 又称实证护理，是循证医学的一个分支。 指护理人员在计划其护理活动过程中，有意识地、明确地、审慎地应用当前所获得的最好的研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑患者的价值、愿望和实际情况，三者结合制定
7、出完整的护理方案。,一、基本概念,Best Research Evidence,Clinical Expertise,Patient values,EBM,一、基本概念,最佳证据是循证医学的实践决策依据，通常是用临床流行病学得原则和方法以及有关质量评价标准，通过认真评价和分析而获得的此前最真实可靠且有临床应用价值的研究成果。临床经验：临床医生是实践循证医学的主体，其专业知识和临床经验是实践循证医学的技术保证。病人的价值是医疗的最高目标，是病人为获得更好的医疗服务而恢复健康的期望、需求和选择。,循证医学三要素,一、基本概念,3、综述（传统综述） 是一种定性的叙述性的研究方法，根据作者对某一领域基
8、础理论的认识和相关学科的了解，阅读该领域某一段时期的研究文献，提取并分析研究文献中的结论，评价研究成果的价值和意义，发现存在的问题，对将来的研究方向提出建议，使读者能在短时间内了解这一领域的研究历史，当前进展和发展趋势。 传统综述的写作没有固定的格式和规程，也没有对纳入研究的质量进行评价的统一标准；不能定量获得干预措施的总效应量。,4、系统评价（Systematic Review，SR） 是一种临床研究方法，针对某一个具体的医疗卫生问题，按照严格的纳入标准，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，对纳入研究进行全面的质量评价，并进行定量合并分析或定性分析，以对该问题进行系统总结的研
9、究方法。,一、基本概念,系统综述与传统综述的比较,一、基本概念,5、Meta分析（Meta-Analysis） 是一类将多个研究结果进行定量合成分析的统计学方法。从统计的角度来讲，它达到了增大样本含量，提高检验效能的目的，尤其是当多个研究结果不一致或都没有统计学意义时，采用Meta分析可得到更加接近真实情况的综合分析结果。,一、基本概念,一、基本概念 二、循证医学的产生三、循证护理的实践过程四、应用举例,1992年，循证医学诞生；1998.7.4，英国财经时报认为循证医学是医学领域的又一伟大构想；2001.9.9，纽约时报将循证医学当选八十个震荡世界的伟大构想之一，是一场发生在病房里的革命；2
10、002.8.4，美国华盛顿邮报将循证医学称为医学史上又一最杰出成就，正如20世纪抗生素的发现对医学的贡献一样，循证医学将会彻底改变21世纪的医学实践的模式。,二、循证医学的产生,循证医学产生的基础流行病学,流行病学是研究疾病和健康状态在人群中的分布及其影响因素，以及制订和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略与措施的科学。,二、循证医学的产生,循证医学产生的基础,1948年：第一篇临床对照试验结果在英国发表，确定了链霉素治疗结核的疗效。1950年：吸烟和肺癌的病例对照研究1951年：英国医生队列研究1951年：Cornfield提出OR、RR等测量指标1972年Cochrane：随机对照试验
11、(RCT)的证据比任何其他证据更为可靠1987年Cochrane：RCT系统评价1992年Gordon Gyuatt : 正式提出循证医学的概念。,二、循证医学的产生,循证医学产生的基础,现代流行病学的三大基石,1948年链霉素治疗肺结核随机对照实验(RCT)随机分组消除混杂RCT被奉为评估医学干预效果的,金标准,二、循证医学的产生,循证医学产生的基础,一项震惊整个医学界的研究,Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989,no RCT
12、,二、循证医学的产生,循证医学产生的背景,无效干预措施典型实例,从1950年起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗死后各类室性心律失常的首选药；然而，从1960至1990年的9个RCT8745人的研究结果均证明，该治疗无效甚至可能是有害！,1.陈敏章主编,中华内科学,人民卫生出版社,1999,947.2.张继平主编,临床内科学,天津科学技术出版社,1999,1376.,二、循证医学的产生,循证医学产生的背景,所有医学干预都应基于严格评估的研究证据之上。,二、循证医学的产生,循证医学产生的背景,重要启示,繁忙的临床工作与知识更新的矛盾日益突出 每天 每年 46篇随机对照试验 2百多万篇医学文献 1
13、000篇Medline 的文章 发表在2万种杂志 6000篇生物医学文章,存在的问题和矛盾,二、循证医学的产生,存在的问题和矛盾,二、循证医学的产生,高新技术滥用现象普遍 一些高新技术在不具备条件的地方被滥用； 低效、无效的“ 新技术”泛滥； 效果相近但费用高的所谓新技术滥用； 任意扩大新技术的应用范围； 陈旧、无效、落后的技术继续在使用。 例如：有研究对瑞典2800名持续性心绞痛接受旁路手术和PTCA者进行评价： 旁路手术中78符合适应证，10不符合，12未定；PTCA中32符合适应证；38不符合；30未定,存在的问题和矛盾,二、循证医学的产生,急性缺血性卒中治疗方法中、英对比,Chen Z
14、M, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 1997;6:361,二、循证医学的产生,Too much information,A decline in clinically relevant information,Inadequacy of useful information,Sparse high quality information,Too little time,二、循证医学的产生,1987年 Cochrane根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价（Systematic Review）成为随机对照试验系统评价的一个里程碑，并指出其它专业也应遵循这种方法
15、。,二、循证医学的产生,Archie Cochrane (1909-1988)，英国流行病学家 在1979年，他写到：我们还没有从专业的或亚专业的角度，周期性地应用所有相关的RCTs，编写整理出一个评论概要，这无疑是对我们行业的一个强烈的责备。,加拿大David Sackett教授将临床流行病学的方法和原理用于指导临床实践，探索基于临床问题的研究，以提高临床疗效，这为循证医学的产生奠定了重要的方法学和人才基础。 1997年他还结合自己早期科研与实践的第一手资料，出版了巨著Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM。该书很快传遍全
16、球，成为指导全球学习和实践循证医学的重要理论体系和方法基础。 他还指出目前的最重大挑战之一是为一线的医生提供有用的信息，帮助他们采纳证据和实施循证医学。,David Sackett（1993-1995）及其贡献,二、循证医学的产生,二、循证医学的产生,1993年, Iain Chalmers博士创建Cochrane协作网 （Cochrane Collaboration，CC），聘任Sackett教授出任协作网首任主席，规划领导了Cochrane协作网生产Cochrane系统评价，建立临床研究数据库的工作。,Iain Chalmers与 Cochrane协作网,二、循证医学的产生,成立机构 19
17、97年，中国循证医学中心在四川大学华西医院创立，并筹建中国Cochrane 中心。相继建成了北京、上海、广州，兰州、浙江、广西分中心。 1999年3月国际Cochrane协作网正式批准中国Cochrane中心注册成为世界上第13个Cochrane中心，也是至今亚洲第一个、亚太地区第二个Cochrane中心。 2002年循证医学教育部网上合作研究中心在四川大学华西医院立项筹建，2003年通过验收。,中国循证医学的发展,培养人才 20世纪80年代开始，我国连续派出数批临床医师到英国、美国、加拿大和澳大利亚学习临床流行病学，跟随循证医学及临床流行病先驱Sackett教授查房学习循证治病和利用临床流行
18、病学方法解决临床实际问题，为我国循证医学的起步和发展奠定了人才基础。,二、循证医学的产生,研究工作 截至2006年，中国作者415人参与Cochrane协作网工作，完成系统评价全文34篇，系统评价方案86篇，位列世界第七。 中国循证医学/ Cochrane中心研究制订“中医药临床试验统一报告标准”（ Consolidated Standards of Reprting Trials for Traditional Chinese Medicine，CONSORT for TCM），创建“中国临床试验注册中心”（Chinese Clinical Trail Regiter，ChiCTR）并通过了
19、WHO批准注册，极大的推动了循证医学在中国的发展 。,教育培训 中国循证医学中心从2004年开始每年举办一期循证医学师资培训班，并接受人员进修培训，为我国循证医学发展培养了人才。 除四川大学外，北京大学、复旦大学、中山大学、兰州大学等相继成立循证医学中心，为本科生、研究生开设循证医学，开展循证医学继续教育、招收培养循证医学研究生。,中国循证医学的发展,二、循证医学的产生,中国的循证医学虽然处于起步阶段，但发展非常快，是在与世界前沿的学术竞争中跟进最快、差距最小的少数学科领域之一。,中国循证医学的发展,二、循证医学的产生,1991-2006Pubmed与CBM数据库收录EBM文献比较,二、循证医
20、学的产生,一、基本概念 二、循证医学的产生三、循证护理的实践过程四、应用举例,EBN,循证护理,实 施 过 程,内 涵 及 意 义,应 用 举 例,循证护理：又称实证护理或以证据为基础的护理。 是指护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地应用当前所获得的最好的研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑患者的价值、愿望和实际情况，三者结合制定出完整的护理方案。,二、循证护理的实践,EBN的内涵,循证护理,科研证据,临床经验,患者选择,核心：以研究指导实践;以研究带动实践；研究与实践相互促进；实施最佳护理,二、循证护理的实践,EBN的内涵,EBN,循证护理,实 施 过 程,内
21、 涵 及 意 义,应 用 举 例,确立问题,寻求信息,评价证据,应用证据,后效评价,二、循证护理的实践,EBN的实践过程,五步骤,一般性的问题,特殊临床护理问题,服务对象所关心的问题,护理实践科研问题,明确需要解决的问题,EBN的实践过程,自己目前承担的主要工作在这些因素中，最基本、急于解决的问题在职责范围内，直接影响工作效率的因素,确定循证护理问题时需要考虑的因素,二、循证护理的实践,EBN的实践过程选题,护理安全问题：窒息、院感、非计划性拔管、压疮 潜在的护理安全问题：人员配置、设备设施因素、护理技术因素、管理因素 伦理学问题,ICU患者的护理问题主要包括,二、循证护理的实践,EBN的实践
22、过程选题,循证护理实践中提出的问题通常是对常规护理方式的疑问， 即是靠传统的理论知识和实践技能不能解决而且很有必要搞清楚的问题。提出的问题可以一至多个，但要具体，每个问题的范围不要太广，否则不易确定检索词或检索出过多不相关的结果，降低了检索的准确性。,二、循证护理的实践,EBN的实践过程选题,二、循证护理的实践,EBN的实践过程选题,急性呼吸窘迫综合征伴机械辅助通气患者的循证护理：卧位方式的选择在护理方面，常规将该类病人置于仰卧位或半卧位，认为这样可以有效改善通气功能。近来的一些研究表明，对ARDS及急性呼吸衰竭的患者进行俯卧位机械通气可以有效改善氧合并避免肺损伤。,二、循证护理的实践,EBN
23、的实践过程选题,急性呼吸窘迫综合征伴机械辅助通气患者的循证护理：卧位方式的选择（1）是否可以采用俯卧位机械通气，其效果与仰卧位相比如何？（2） 应在何时采用俯卧位机械通气,二、循证护理的实践,EBN的实践过程选题,在提出问题后，尚需要将这些问题转化成可以查阅或检索的问题。这里推荐一种能更好帮助我们结合病人具体情况提出问题并查找相关证据的方法PICO法患者Patients干预Interventions比较Comparisons结局Outcomes,二、循证护理的实践,EBN的实践过程选题,急性呼吸窘迫综合征伴机械辅助通气患者的循证护理：卧位方式的选择PARDS伴机械辅助通气患者I俯卧位 C仰卧位
24、 O通气指标,二、循证护理的实践,EBN的实践过程选题,寻找证据是任何实施循证护理方式的必要环节。循证护理学的实施将不断淘汰现行无效的干预措施，防止新的无效措施进入护理实践，从而节省资源、提高护理服务的质量和效率。,二、循证护理的实践,EBN的实践过程寻求证据,确定关键词 、制定检索策略 确定检索数据库；检索的资料是否系统全面、是否最新最佳？ 筛选证据确定寻找证据的等级；原则：证据的检索应该从效力最强的研究设计开始，如果未 查到，再依次降级寻找。,二、循证护理的实践,EBN的实践过程寻求证据,信息来源：数据库、杂志、教科书、专著、咨询专家检索方法： 计算机检索、手工检索 检索策略： 正确选用检
25、索词，兼顾查全率和查准率；采用多种渠道查寻，避免遗漏重要信息,二、循证护理的实践,EBN的实践过程寻求证据,急性呼吸窘迫综合征伴机械辅助通气患者的循证护理：卧位方式的选择确定检索词：ARDS，acute respiratory failure，ventilator，prone position急性呼吸窘迫综合征、急性呼吸衰竭、呼吸机、俯卧位侧卧位根据检索词和所选择的的数据库制定检索策略,二、循证护理的实践,EBN的实践过程寻求证据,检索范围不能只限于一般常用的医学信息数据库，还应该扩展至循证医学数据库如：Cochrane 图书馆及循证护理信息网站，它们能提供现成的系统评价或其它较高质量的证据。
26、澳大利亚JBI循证护理中心http:/www.joannabriggs.edu.au目前已完成多项系统评价项目，编辑发行International journal of Evidence-based Health care 专业期刊和“最佳实践信息报道”。JBI的主要系统评价全文或摘要均发表在其中，为循证护理实践提供证据。加拿大与英国共同创刊的Evidence Based Nursing循证护理是一个提供与护理相关的最佳研究和最新证据的高质量国际性杂志,网址为http:/。,二、循证护理的实践,EBN的实践过程寻求证据,就证据的种类来说，循证护理有其专业上的特殊性，除设计严谨的随机对照试验和同
27、质性多项随机对照试验的系统评价能提供较高质量的证据外，人文社会科学和行为科学领域的质性研究也能为循证护理实践应用提供证据。英国循证护理中心开发的循证护理系列应用软件已包含了用于质性研究的资料评价的QARI（Qualitative Assessment and Review Instrument）板块。,二、循证护理的实践,EBN的实践过程寻求证据,急性呼吸窘迫综合征伴机械辅助通气患者的循证护理：卧位方式的选择获取相关证据8篇，其中3篇来自Cochrane图书馆4篇来自MEDLINE，1篇来自CNKI,二、循证护理的实践,EBN的实践过程寻求证据,证据的评价即证据的批判性评估，是循证护理实践中最
28、重要和最关键的一步 纳入研究的方法学质量决定研究结果的真实性、可靠性和实用性评价方法： 证据的级别 方法学质量,二、循证护理的实践,EBN的实践过程评价证据,二、循证护理的实践,EBN的实践过程评价证据,Oxford Centre for EBM Levels of Evidence (May 2001),二、循证护理的实践,分析研究真实性的方法简易法评价纳入随机对照试验方法学质量的标准为：是否充分随机，或随机方法是否正确；是否实施分配隐藏、分配方案的隐藏是否充分；是否实施盲法，对何者施盲；是否有失访和资料缺失。,二、循证护理的实践,EBN的实践过程评价证据,Jadad 评分标准,二、循证护理
29、的实践,EBN的实践过程评价证据,3篇RCT随机分组方法明确，组间基线一致，有盲法描述，干扰及混杂因素控制好，真实性较高，但纳入病例数尚显不足，证据分级为级，推荐级别为A3个Meta分析比较全面地搜索了PubMed、CINAHL、EMbase等电子数据库，分别纳入5篇、13篇和10篇RCT，方法学完整明确，证据分级为级，推荐级别为A。Gattinoni等的系统评价检索数据库全面，纳入少量RCT及队列研究，对数据有效性的评估未进行说明，证据分级为级，推荐级别为B。自身前后对照研究中的样本情况与本例患者的条件基本符合，但样本量少，且研究时间不足，证据分级为级，推荐级别B。,二、循证护理的实践,EB
30、N的实践过程评价证据,3篇关于俯卧位机械通气在ARDS或急性呼吸衰竭患者中应用的RCT。结果显示，双侧肺损伤或左肺损伤的患者取俯卧位，其动脉血氧分压高于其他卧位的患者，气体交换的结果也最佳，但右侧肺损伤的患者，其俯卧位机械通气的效果并不认为俯卧位机械通气在不良反应与病死率方面，俯卧位与仰卧位的差异并无统计学,二、循证护理的实践,问题一：是否可以采用俯卧位机械通气，其效果与仰卧位相比如何？,2篇关于ARDS患者或急性呼吸衰竭患者采用俯卧位机械通气的Meta分析。Abroug等 的Meta分析结果显示与传统的仰卧位相比，俯卧位机械通气使得VAP的发生率有轻微下降，但俯卧位会增加压疮发生的危险性且并
31、不能缩短ICU住院时间。Sud等的Meta分析结果显示在患者取俯卧位的前3天，其氧合状况较仰卧位有明显改善，同时可以降低呼吸机相关性肺损伤的发生率，但俯卧位并不能减少ARDS患者的总体病死率，并且压疮发生的危险性较仰卧位也有所增高,二、循证护理的实践,问题一：是否可以采用俯卧位机械通气，其效果与仰卧位相比如何？,Mancebo的RCT纳入了136例重症ARDS患者，发现在机械辅助通气的早期，即48小时内给予较长时间的俯卧位，可以有效降低重症患者的病死率。Sud等的Meta分析显示当ARDS患者的PaO2/FiO2100 mmHg时，早期应用俯卧位机械通气可以有效降低病死率。李秀川在机械通气不能
32、改善患者氧合的情况下，对16例ARDS患者采用俯卧位，他认为临床上一旦ARDS患者需要较高的吸入氧浓度、呼气末正压水平过高或传统的机械通气不能改善患者氧合状况时，就应及时考虑使用俯卧位机械通气，一般在发病2436小时给予俯卧位可收到良好效果。,二、循证护理的实践,问题二：应在何时采用俯卧位机械通气？,将所获得的实证与临床专业知识和经验、病人需求相结合，作出护理计划检索到的证据可能来自不同的国家、地区，可能存在人种、医疗环境、宗教信仰的不同，这些都有可能影响证据应用时的效果。另外临床病人的各种基线水平是否和证据中病人的基线一致等也可能影响应用效果,二、循证护理的实践,EBN的实践过程引入并应用证
33、据,应用证据时要注意：病人是否与研究证据中的研究对象差异很大，导致证据 不能应用；该措施在你的医院是否能实施；循证方案对病人是否利大于害；病人对循证方案的价值观和期望如何。,二、循证护理的实践,EBN的实践过程引入并应用证据,所获证据提示，医护人员应在ARDS患者进行机械通气的早期（2448 h）给予俯卧位，俯卧位持续的时间应根据患者的血流动力学状况及对俯卧位耐受性来决定，一般每次俯卧位持续时间应大于2小时。通过与病人家属协商，在患者病情允许的情况下，我们在患者进行机械辅助通气的次日即给予俯卧位，23 h/次，tid，选择在鼻饲前或鼻饲1小时后进行，在患者俯卧位的过程中，严密监测其血流动力学情
34、况，对受压部位给予软枕保护，同时加强受压部位的观察。,二、循证护理的实践,EBN的实践过程引入并应用证据,后效评价循证护理实践是一个连续、动态的过程，必需在实施循证干预后，评价证据应用后的效果。如果干预效果好，应认真总结，进一步推广应用。如果效果不好，则应对证据的应用进行具体的分析和评价，查找原因，总结教训，为进一步探讨研究提供方向。,二、循证护理的实践,EBN的实践过程后效评价,后效评价循证护理实践是一个连续、动态的过程，必需在实施循证干预后，评价证据应用后的效果。如果干预效果好，应认真总结，进一步推广应用。如果效果不好，则应对证据的应用进行具体的分析和评价，查找原因，总结教训，为进一步探讨
35、研究提供方向。,二、循证护理的实践,EBN的实践过程后效评价,经过4周左右的综合治疗和俯卧位机械通气，患者的氧合状况有了明显改善，SpO2 达90%100%，生命体征稳定，未出现呼吸机相关性肺损伤和压疮，患者准备脱机，进入普通病房进行后续治疗。,二、循证护理的实践,EBN的实践过程后效评价,课后思考与复习,“以患者为本，探索临床干预的真实疗效-记Iain Chalmers的成长奋斗历程”查阅 www.cochrane.org 根据临床工作、护理教学、查阅文献等过程中遇到的护理问题，撰写EBN实践体会，印证本课所学,参考书目,Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. 主编：Sackett DL.,Edinburgh: Churchill Livingston循证护理的理论与实践主编胡雁/李晓玲，复旦大学出版社,谢谢！,Email ：,
