1、慢性肾衰竭Chronic Renal Failure,戴 兵长征医院肾内科,肾脏的功能,CRF分期,肾储备能力下降期氮质血症期肾衰竭期尿毒症期,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临床表现,氮质血症期,肾功能衰竭期,尿毒症期,无症状期,主要内容,定义,1,病因及发病机制,2,临床表现,3,诊断及鉴别诊断,4,治疗,5,各种慢性肾脏病进行性进展，引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，导致代谢产物和毒物潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱及内分泌失调，并产生各系统症状为主要表现的一组临床综合征。慢性肾衰竭的晚期，称之为尿毒症（uremia）。,定 义,正常肾脏大体标本,尿毒症肾脏大体标本,正常
2、肾脏病理切片,尿毒症肾脏病理切片,流行病学,USRDS 2004,病 因,1.慢性肾小球肾炎2.高血压肾小动脉硬化3.糖尿病肾病4.慢性肾盂肾炎5.多囊肾病。,1.糖尿病肾病2.高血压肾小动脉硬化3.慢性肾小球肾炎4.多囊肾病。,我国,西方国家,发病机制,其他(脂质代谢紊乱,血压升高,蛋白尿等),健存肾单位学说,肾小球高滤过学说,肾小管高代谢学说,肾功能进行性恶化,病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益减少,肾功能失代偿,肾功能衰竭,发病机制1.健存肾单位日益减少,健存肾单位学说,2、肾小球高滤过学说,残余肾小球代偿性肥大、硬化,残余肾单位“三高”,肾功能下降肾单位破坏,高灌注、高血压和高滤过等
3、代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因,肾小球过度滤过,3、肾小管高代谢学说,肾功能下降肾单位破坏,残余肾小管代谢亢进,肾小管间质炎症及纤维化,脂质代谢紊乱,高脂血症可激活单核-巨噬细胞，释放生物活性物质，导致肾脏损害,发病机制4:肾小管肾间质损害,肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因,慢性肾衰竭各种症状的发生机制,尿毒症毒素,矫枉失衡学说,营养与代谢失调,内分泌失调,慢性肾衰竭时各种症状,限制蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状，透析清除代谢废物明显改善尿毒症症状,发病机制5.尿毒症毒素学说,尿毒症毒素,6、矫枉失衡学说(trade-off hypot
4、hesis ),),GFR,(矫枉)浓度正常,机体损害(失衡),(促进排泄),血中某物质(P),某因子(PTH) ,矫枉失衡,尿毒症各种症状的发生机制,1、水、电解质和酸碱平衡失调 2、尿毒症毒素在体内的蓄积 小分子含氮物质（尿素、尿酸等） 中分子毒性物质（激素等） 大分子毒性物质（胰升糖素等） 3、肾的内分泌功能障碍,临床表现四个重点十大系统,临床特点,早期可以没有任何临床症状全身各系统均可能受累，临床表现广泛,1、胃肠道症状-最早,最早、最常见的症状原因：1】毒素刺激胃肠粘膜， 2】水、电解质、酸碱失衡等有关表现：纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，唇舌溃烂，口中可有尿臭味严重者可有消化道出血,
5、2、心血管系统-最严重,高血压 80的患者（容量负荷、RAS激活等）心力衰竭 常见的死亡原因(容量负荷、高血压、尿毒症心肌病)动脉粥样硬化：冠心病心包炎 发生率50%，仅6-17%有明显症状,3、血液系统,1】贫血、2】出血倾向、3】白细胞异常,1】贫血特点：正常色素性正细胞性贫血, EPO生成减少 CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 RBC破坏加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，钠泵失灵，RBC膜的脆性，易于破坏 *肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤 铁的再利用障碍 出血,贫血发生的机制：,2】出血倾向,表现：皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等 原因
6、：1】血小板减少或功能减退 2】凝血功能异常 多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等,WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染,3】白细胞异常,4、水、电解质和酸碱平衡失调,1】钠、水平衡失调：水钠储留2】钾的平衡失调 ：高血钾症3】酸中毒：代酸4】钙和磷的平衡失调：高磷低钙 5】高镁血症,5、肾性骨病,是尿毒症时的骨骼改变原因：1】钙磷代谢异常、 2】继发性甲旁亢、 3】1, 25（OH）2D3缺乏表现：骨痛、骨折、骨骼畸形、骨质疏松、转移性钙化等,为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为： 纤维性骨炎 肾性软化症(小儿为肾性佝
7、偻病) 骨质疏松症 肾性骨硬化症,肾性骨营养不良机制：钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松和骨硬化VitD代谢障碍佝偻病和骨软化酸中毒 ： 促进骨盐的溶解干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收,活性维生素D3的生成过程,慢性肾衰竭(GFR减少至30-50ml/min),肾内分泌功能下降,1,25(OH)2D3合成减少,肠钙吸收下降，低钙血症,甲状旁腺素（PTH）分泌上升,继发性甲旁亢,骨吸收增加,肾性骨营养不良,肾排泄功能减退,高磷血症,血管及软组织钙化,1羟化酶抑制,活性VitD 作用环节,高钙透析液 大剂量活性VitD,退缩人综合征(SMS),HD 12年,HD 18
8、年,透析病人股骨骨折,软组织钙化,钙化性尿毒症动脉病变,6、神经、肌肉系统症状,早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等,7、皮肤症状,皮肤搔痒（常见症状）面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感 （尿毒症面容）下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差,8、内分泌失调,胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长 小儿性成熟延迟 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏,9、代谢失调及其他, 体温过低 碳水化合物代谢异常（CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少） 高尿酸血症 脂代谢异常（透析亦不能纠正）,10、易于并发感染,1】原
9、因 细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常 2】尿毒症常见的感染 肺部，尿路，皮肤感染 透析患者动静脉瘘感染 肝炎病毒感染,尿毒症脑病外周神经病,深大呼吸肺水肿胸腔积液,皮肤搔痒面色萎黄尿素霜,甲状旁腺甲状腺性腺,诊 断,明确肾衰竭的存在鉴别是急性还是慢性肾衰寻找可逆因素分析慢性肾衰竭的程度诊断慢性肾衰竭的原发病因,肾小球滤过率（GFR）下降、血尿素氮、血肌酐升高，贫血和内环境紊乱,一】明确肾衰竭的存在,二】鉴别是急性还是慢性肾衰,肾炎或肾综的病史长期夜尿低钙、高磷伴PTH升高无失血情况下的严重贫血影像学检查显示双肾萎缩,支持慢性肾衰竭,三】寻找促使肾功能恶化的危险因素,原发病 IgA肾病、急进
10、性肾炎、狼疮性肾炎、系统性血管炎，骨髓瘤肾病等疾病的快速进展可通过积极治疗而部分逆转 加重慢性肾衰病情的可逆因素 血容量不足严重感染尿路梗阻心血管病变肾毒性药物严重的水、电解质和酸碱平衡失调急性应激状态血压波动,四】慢性肾脏病分期（新）,GFR: Glomerular Filtration Rate, 肾小球滤过率,五】病因诊断,肾活检对明确病因及鉴别急慢性具有诊断意义,治 疗,原发疾病和加重因素的治疗慢性肾衰竭的一体化治疗,治疗原发病和去除致肾功能恶化的危险因素,治疗原发病积极寻找并纠正加重病情的可逆因素：水、电解质及酸碱失衡，感染，肾毒性药物，尿路梗阻，心衰，高血压等,慢性肾脏病的一体化治
11、疗计划,GFR：肾小球滤过率(ml/min 1.73m2 ）,一】营养治疗,优质低蛋白饮食 “低蛋白”能满足人体基本生理需要，又不摄入过多的氮 “优质”富含必需氨基酸的蛋白质必需氨基酸和酮酸疗法（开同）,一】营养治疗,高热量饮食热量摄入：每天每公斤体重35千卡 ，老人及肥 胖患者应适当减少碳水化合物应占热量摄入的60%-70%脂肪应占总热量的30%-40%饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比例为1:2,二】水、电解质及酸碱失衡,1、水钠潴留限制水盐摄入使用利尿剂在肾功能重度减退而容量过多造成心衰等严重情况时，紧急行透析治疗,二】水、电解质及酸碱失衡,2、高钾血症去除引起高钾的原因，如高钾食物，含钾及易致
12、高钾的药物轻度高钾血症者，口服降钾树脂血钾6.5mmol/L，出现心电图改变、肌无力等症状时，须紧急处理： 10%葡萄糖酸钙静注或5%碳酸氢钠静推，或静注25%-50%葡萄糖，同时皮下注射胰岛素上述处理无效者，紧急血液透析,二】水、电解质及酸碱失衡,3、钙磷代谢失调 少食含磷高的食物增加饮食中钙的摄入餐时服用含钙的磷结合剂：如碳酸钙活性维生素D3治疗,二】水、电解质及酸碱失衡,4、代谢性酸中毒轻、中度：口服小苏打严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，静脉补充5%碳酸氢钠溶液药物不能纠正时，应紧急血液透析,三】心血管并发症,1、高血压目标值，一般在140/90 mmHg以下； 合并糖尿病者，应控制
13、在130/85 mmHg低盐饮食，体育锻炼和减肥药物治疗，常需联合治疗：ACEI、ARB、CCB、 Diuretic、 -blocker、-blocker、可乐定,控制全身性和(或)肾小球内高压力,首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐350mol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用,三】心血管并发症,2、心力衰竭 限制水钠摄入常用强力利尿、扩血管药物 药物如洋地黄类等通常效果不佳，且易致药物蓄积中毒难以控制的心衰：积极行透析超滤,三】心血管并发症,3、尿毒症性心包炎 积极透析，心包炎可望改善心包填塞时
14、应急行心包穿刺引流缩窄性心包炎内科治疗无效可行部分心包切除术,慢性肾衰竭患者Hb或Hct减少到正常人80%时,应进行贫血的检查贫血治疗的目标值:Hb110-120g/L或Hct33%-36%重组人促红细胞生成素(rHuEPO):初始 50U/kg，3/周，皮下注射。Hb控制在每月升高10-20g/L。补充铁剂、叶酸、维生素B12及其他营养物质,四】肾性贫血,五】肾性骨病,早期：降磷补钙，纠正酸中毒活性维生素D3 (罗钙全)的治疗适应证 1)CKD3期血浆PTH70pg/ml,4期PTH110pg/ml 2)CKD3期、4期患者血清钙300pg/ml或血清钙10.2mg/dl(2.54mmol/
15、L)钙敏感受体激动剂（西那卡塞）可考虑超声介入治疗或甲状旁腺切除术,六】神经、精神和肌病症状,充分透析肾移植补充B族维生素使用活性维生素D3、促红素，加强营养补充,七】中医中药,中药大黄可延缓肾衰进展冬虫夏草、黄芪、川穹、六月雪、红参等中药均有不同程度改善慢性肾衰病变的作用,八】替代治疗,开始透析时机（适时透析 ）,GFR707mol/L)并有明显 尿毒症临床表现：用常规方法难以控制的水钠潴留、高钾血症、心力衰竭及酸中毒尿毒症性脑病及尿毒症心包炎严重消化道症状及顽固性高血压等,1、血液透析,机制：通过血液和透析液之间的物质弥散以清除机体代谢废物,血液透析（Hemodialysis， HD）,透
16、析通路：血透前数周应预先作动静脉瘘，内瘘位置一般在前臂，能耐受针头反复穿刺作为血流通道，可使用多年,血液透析,方法：一般每周血透2-3次，每次4小时效果：对水平衡及中、小分子毒素清除快速有利适应证：大多数慢性肾衰患者，尤其适于合并腹部疝或腹膜、肠道疾患，或先前腹膜透析失败患者缺点：对血流动力学影响较大（低血压、心绞痛），肝炎病毒感染，抗凝出血风险，肌肉痉挛及恶心、呕吐等,不断衍生的新血液净化方式,血液滤过（Hemofiltration，HF）血液透析滤过（Hemodiafiltration，HDF）血液灌流（Hemoperfusion，HP）连续性肾脏替代治疗（Continous Renal
17、Replacement Treatment，CRRT）,连续性血液净化技术（CRRT）,24小时床边连续进行，常用于危重病人抢救,新型血液净化模式,居家血液透析（Home Hemodialysis）,透析设备选择,透析机常规透析机家庭用透析机 （18000美元30000美元）,wearable artificial kidney (WAK)佩带式人工肾,Wearable hemodialysis device,Lancet 2007; 370: 200510,The Vicenza wearable artificial kidney (ViWAK) for ambulatory perito
18、neal dialysis,Blood Purif 2007;25:383388,The double lumen catheter used for the ViWAK,Blood Purif 2007;25:383388,WAK应用前景,WAK已从梦想变为现实 小型化和减少并发症是目前主要的挑战经过不断改进，必将造福更多的ESRD患者,2、腹膜透析（Peritoneal Dailysis）,原理：利用腹膜生物半透膜的特性进行毒素和水的交换特点：设备简单，操作容易，安全有效，便于家庭进行方法：治疗前要将医用硅胶透析管永久性插入腹腔内。通过透析管将透析液输入腹腔，停留约6小时后更换一次透析液，
19、一天换四次透析液。通常在休息时更换，不影响工作、活动。,腹膜透析,优点：持续透析，血流动力学波动小对中分子物质和磷的清除效果较佳有利于保护残余肾功能患者的自我感觉亦较好,主要并发症：腹膜感染、营养不良、脂质紊乱等,适用于： 心血管功能不稳定、糖尿病、老年人、建立血管通路困难有出血倾向者,3、肾移植,优 点肾功能恢复逆转尿毒症并发症增加社会回归率,缺 点肾源、组织配型的限制长期免疫抑制药物，继发严重感染移植后排异,同种异体肾移植,尸体供肾或由亲属供肾ABO配型、HLA配型合适术后长期应用免疫抑制剂以防排异反应,中国1977-2011年移植例数,截至2011年12月31日中国共进行98463例肾移植,CSRKT 2011,血液透析,肾移植,孰优孰劣？,腹膜透析,不同替代治疗方式长期生存率比较,USRDS 2008,治疗费用：透析 vs 移植,终末期肾病一体化治疗模式,一体化治疗( integrated care)三种替代治疗方法并不彼此排斥,Ccr接近10 ml/min时先行腹膜透析，此时透析效果好当残余肾功能进一步丧失，腹膜透析清除小分子溶质不充分时，可转换成血液透析一段时间后可接受肾移植治疗移植肾失功，又可转换成血透或腹透,谢谢,
