1、2014.10.27,脊柱推拿的理论与实践,上海市中医药研究院推拿研究所,程英武,概述,p手法治疗是人类最古老的医疗方法,p不同体系的手法医学承载了各自的文化元素,p脊柱推拿是采用特定的手法干预或功法训练作用于脊柱,及其相关组织，预防和治疗脊柱及其相关疾病的中医外,治法,中医脊柱推拿手法的发展简史, 颞颌关节口内复位法 仰卧位颈椎拔伸法 颈椎后伸扳法 腰部踩踏法 腰部后伸扳法,中医脊柱手法简史p手法是中医最早应用的治疗手段之一p新石器时代就有手法治疗脊柱伤病的记载p张家山汉简引书（186 BC）记载多种早期脊柱手法,p黄帝内经标志着中医理论体系基本形成初步描述推拿适应证和作用机理（403221
2、BC）p仙授理伤续断秘方第一次系统地将手法运用,到骨伤科疾病的治疗（841846 AD ）,山东嘉祥县武翟山武氏祠西壁画像石,中医脊柱手法简史,仙授理伤续断秘方,黄帝内经,中医脊柱手法简史p 手法进一步发展，出现多种脊柱推拿手法,世医得效方悬吊牵引复位法治疗脊椎损伤肘后备急方捏脊,千金要方牵引屈伸法治疗急性腰扭伤,“老子按摩法”中抱头旋转法治疗腰背痛文字记载,中医脊柱手法简史,p医宗金鉴正骨心法要旨确立推拿手法临床应用,原则（1742 AD）,p “摸、接、端、提、按、摩、推、拿”正骨八法涵盖,脊柱推拿手法的基本要素,p中国接骨图说载有大量脊柱推拿手法图谱（1808AD）,中医脊柱手法简史,p
3、近代脊柱旋转复位等手法广泛运用,原图,复原图,中医脊柱手法简史p中医脊柱推拿强调功能锻炼（导引）,湖南长沙马王堆汉墓出土的帛画导引图（公元前3世纪末）是世界历史上最早的医疗体操图谱 p后汉华佗发明五禽戏，流传至今,p少林内功、易筋经、太极拳等传统功法为临床常,用锻炼功法,中医脊柱手法简史,p20世纪初期，西方脊柱推拿手法传入中国并被广泛采用, 按脊术专刊（1935年）, 慢性病按脊疗法（1953年）,西方脊柱手法的融合吸收,西方脊柱手法的发展简史,（Chiropractic）,p关节手法可追溯至盖伦（Galen）与希波克拉底,（Hippocrates）时代,p1895年D.D. Palmer使
4、用Chiropractic（按脊）一词,Chiropractic（按脊）,p1897年：Palmer在美国使脊柱手法职业化,p1905年: 按脊医生首先在米尼苏达州获得执业许可p1933年: 按脊考试委员会统一执业标准p1944年: 成立按脊考试与研究委员会,p1963年: 按脊考试国家委员会实施标准化考试p1975年: 教育通过美国认证,按脊发展简史,p1976: J Manip Pysiolog Therap 国家医学图书馆索引杂志p1987: 最高法院裁定AMA违反托拉斯规则p1994: AHCPR评估脊柱手法对背痛的有效性p1997: NIH在Palmer按脊学院成立按脊研究中心p20
5、05: WHO guidelines on basic training and safety in,chiropractic,按脊发展简史,按脊原理,p身体是一个复杂的、动态的相互关联的整体p神经肌肉骨骼系统是复杂的调控机构,p运动系统神经躯体组织的病理学和功能障碍p躯体干预对所有系统包括心理有增效作用,p90%+ 为肌肉骨骼疼痛p5060% 为腰痛,p5067% 作为初级模式使用按脊p50% 为慢性疾病,p3540% 的腰痛患者接受按脊治疗,临床疾病构成,p检查、诊断、治疗、评估、转诊p脊柱手法和手法操作程序p锻炼和康复方法p理疗模式,p生活方式建议：营养、健身、预防及健康促进p补充和替代
6、疗法程序,按脊治疗内容,经济和应用研究,决定手法医学是否值得成为一种治疗选择, 缺血性心脏病 机动车创伤, 急性呼吸道感染 关节病 高血压 背痛, 情绪障碍 糖尿病, 脑血管疾病 心律不齐,美国10种最昂贵的疾病,Drus et al health Affairs, 2002; 21:105-111,p 1997年和2005年MEPS全国普查,p 2005年，有脊柱疾病的平均（年龄和性别）花费为$ 6,096, 而无脊柱疾,病的花费则为 $ 3,516,p 自1997年至2005年，总体估计花费增加到65%（考虑到通货膨胀），超,过全部健康花费,p 自我报告的躯体功能受限自1997年至2005
7、年从20.7%增加到24.7%,成人颈、背痛的费用及健康状况,-Brook I. Martin; Richard A. Deyo; Sohail K. Mirza; et al.,Expenditures and Health Status Among Adults With Back and Neck Problems .JAMA. 2008;299(6):656-664 .,安大略省前10位整体疗法,-Lewis et al, J Alt Comp Med 2001;7(6):681-688,几种特定疾病常规与补充替代疗法治疗的有效性比较,-Eisenberg et al, Ann Int
8、ern Med 2001;135:344-351,背痛和颈痛治疗解读：全国普查结果-Wolko PM et al Spine 2003;28:292p 全国范围内调查了 2055名对象p 37% 接受过常规治疗p 54% 接受过替代治疗,常规治疗,按脊,按摩,放松,应用效果（非常有效）,37%27%,20%61%,14%65%,12%43%,使用和不使用按脊的个人健康花费保险比较,- Legoretta et al Arch Intern Med 2004;164:1985,p 使用按脊和医疗保险的人数：700,000；只使用医疗,保险的人数：1,000,000,p 使用按脊的年医疗花费下降1
9、.6%（考虑到年龄、性别、,同患多病及非肌肉骨骼系统疾病）（12% 未调节）p 背痛花费少28% （疾病的严重程度不影响统计）,颈痛理疗、手法及常规治疗的卫生经济学- Ingeborg BC et al BMJ 2003; 326,花费（欧元）直接医疗直接非医疗直接总成本间接成本总花费,手法22250271177447,理疗3901275177801297,常规316743909891397,手法治疗背痛的卫生经济学,- UK BEAM Trail BMJ Nov 19, 2004,临床试验,决定手法的有效性-腰痛,临床试验决定手法治疗腰痛的有效性,- Waagen, DeBoer, Hald
10、eman 1990,- Meade et al, BMJ 1990;300:1431,腰痛功能障碍指数变化,平均治疗：30天,慢性腰痛视觉模拟评分变化 (平均治疗：30天)- Giles et al, JMPT 1999;22(6)376-381,结果基线变化P,手法(n=32)5.0-2.50.0001,针灸(n=18)4.3+0.80.33,非甾类消炎药(n=19)3.5+0.30.41,结果疼痛致残性满意度,按脊 31% 29%90%,常规6% 1%52%,慢性复发性腰痛的按脊与常规医疗处理比较- Nyiendo et al, JMPT 2000;23(4):239-245p多中心138
11、位慢性腰痛患者分别接受按脊或常规治疗一个月后进行重新评估,慢性腰痛非手术疗法治疗的循证研究,临床实践指南,USA 94,Sweden2000,DK 99,UK 99,基于循证的国家医学临床指南,临床试验,决定手法的有效性-颈痛,结果基线变化P,手法(n=21)32.0-10.00.001,针灸(n=9)40.0-6.00.26,非甾类消炎药(n=9)28.00.00.24,平均治疗30天,慢性脊柱疼痛的颈部功能障碍指数变化- Giles et al, JMPT 1999;22(6)376-381.,- Bronfort, Efficacy of manual therapies of the
12、spine, Copenhagen 1997.,脊柱手法/松动术治疗颈痛RCT效用荟萃比较,慢性头痛的手法治疗与阿米替林比较,- Boline et al, JMPT 1995;18:148-156.,证据摘要-Duke University Evidence-based Practice Center,- McCrory DC (2001),o 颈椎手法可显著改善患者的颈,痛和/或颈部功能障碍与头痛o 手法几乎没有不良反应,临床试验,决定手法治疗的有效性-非肌肉-骨骼系统疾病,非肌肉-骨骼系统疾病的手法治疗-几个预料之外的积极作用 (n=1504)Leboeuf-Yde et al. JMP
13、T 1999;22(9):559-564.,系统呼吸消化循环视觉泌尿生殖听觉皮肤其他Total (at least 1),#12011867494725156342,%8.07.84.53.33.11.71.00.422.7,Walsh et al. A Randomized, Placebo-Controlled Clinical Trial on the Efficacy of Chiropractic Therapy on PMS.,JMPT 1999;22(9):582-585.,经前综合症,Active Treatment,Simulated Treatment,按脊治疗与模拟治疗哮
14、喘日间症状评分比较- Balon et al, NEJM 1998;339(15):1013-1020.,临床研究-手法的危害,反应局部不适头痛疲劳放射性不适眩晕恶心皮肤热辣其他,占患者总数29.26.66.15.52.82.21.11.1,占反应总数531211105422,脊柱手法后反应类型 (n=1058)- Senstad et al. Spine 1997;22(4):435-441.,脊柱手法与脑血管意外,颈1-2 旋转手法引起椎动脉破裂和椎基底动脉型中风,解剖,中风,颈椎手法后中风的发病率(加拿大,1988-1997)- Haldeman et al CMAJ 2001, Spi
15、ne 2002,p文献报道的中风病例p按脊实践时间p加拿大颈椎调整次数p按脊治疗后的中风机率p开业一生,2332,885162,966,8681:5,800,0001 in 48,大部分手法后血管破裂的患者发生于办公室可能是进行性破裂,病例对照研究设计- Cassidy et al. Spine 2008 Neck Pain Task Force一个月内的按脊OHIP服务？,椎-基底,动脉中风4组对照/病例,与年龄和性别相配,是,否是,否,安大略人口1993-2002(pop.1200万）,时,间,结果,- Cassidy et al. Spine 2008 Neck Pain Task Fo
16、rce,每1亿人有818例椎基底动脉型中风,p0.8 例/100,000人年,p6例在中风前一天内看按脊医生p14例在中风前7天内看按脊医生p27例在中风前2周内看按脊医生p36例在中风前一个月内看按脊医生,o 63 在中风前1天内看全科医生o 111 在中风前3天内看全科医生o 205在中风前7天内看全科医生o 311在中风前2周内看全科医生o 427在中风前1个月内看全科医生,结果,- Cassidy et al. Spine 2008 Neck Pain Task Force,破裂颈痛头痛,中风,血栓栓塞,体格检查按脊手法,可能引起途径椎-基底动脉破裂型中风常伴有头痛与颈痛,实验研究,阐
17、释临床现象 发展手法理论,手法生物力学特性研究,手法生物力学特性研究,手法生物力学特性研究,手法对经颈性头痛患者颈椎主动活动范围的影响,- Whittingham, JMPT 2001;24(9):552-555,(N=105),手法对脊柱旁肌电图的影响,- Herzog, et al. J Manipulative Physiol Ther 1995,手法对脊柱旁肌电图的影响,- Herzog et al, Spine 1999;24(2):146-152.,- Zhu Y, Haldeman S et al Spine 1998,椎旁肌肉诱发电位,手法对皮肤痛阈的影响强度与时间,痛阈强度与
18、时间变化,- Terrett and Vernon, Am J Phys Med. 1984 Oct;63(5):217-25.,手法治疗,非手法治疗,新理论解释实验结果,From Dishman and Bulbulian,Electromyog Clin Neurophysiol, 2001;41:97-106,From Pickar G.The Spine Journal,2002;2:357,结论,o 经济和应用研究表明手法已被广泛使用，并对某些疾病经,济有效,o 临床试验证明手法对背痛和颈痛同其他疗法一样有效或更,有效，但对头痛及某些非肌肉-骨骼疾病缺乏足够证据,o 实验研究直接使我
19、们放弃一些旧理论，同时发展新理论来,解释手法的生理机制,o 教育、技能和剂量似乎对手法的实施很重要,中医：椎骨错缝、错位、移位等,西方手法医学：半脱位（Subluxation）,指构成脊椎关节的骨性结构相对解剖位置发生了微细的位移改变,手法整复,传统中医脊柱推拿的核心概念,脊柱推拿的核心概念亚脱位,o Subluxationo 中文译法o 脱位、错缝,关节不全或部分脱位半脱位描述结构病理变化,o 运动是脊柱功能单位(FSU）的本质特征,o 亚脱位,结构病理和功能病理变化的统一, 关节或活动节段的损伤或功能障碍，其关节面接触虽然完整，但损伤或功能障碍可以导致关节排列、运动的完整性和/或生理功能的改变。亚脱位本质上是一个功能实体，可影响人体的生物力学和神经的完整性 亚脱位不同于目前医学半脱位的定义-半脱位有明显的结构性移位，可以在静态的影像学上显示出来,今后研究需关注的问题,oooooo,不同的手法是否有不同的临床效果？我们能否制订出手法治疗的预测规则？手法是否对非肌肉-骨骼疾病有效？如果是，哪一种？我们能否造出手法治疗的动物模型？我们能否在实验模型中记录手法治疗的长期疗效？椎体亚脱位的实质研究,展望与挑战,o 手法治疗的临床和实验研究日益增多o 与科研同步越来越困难,o 学科间、国际间合作越来越重要,
