1、1病例 1病历摘要 高宁，70 岁,慢性肺源性心脏病发作入院，表现咳嗽,咳黄浓痰，发热，呼吸困难不能平卧，乏力。查体：T38.0， P120 次/分，R32 次/ 分，BP130/80mmHg，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，发绀，颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，语颤减弱，两肺叩诊过清音，右肺底有湿罗音，心浊音界略大，心率 120 次/分，律齐，肝肋下 3cm，双下肢可见凹陷性水肿。问题 1：请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。 （计 10 分，顺序错误扣 5 分，少一个按值扣分）答案：1气体交换受损 （呼吸困难、呼吸频率 32 次/分） 2清理呼吸道无效（咳嗽、咳黄色脓痰）3体液过多 （双
2、下肢可见凹陷性水肿） 4活动无耐力 （乏力）5体温过高（体温 38.0） 6潜在并发症 肺性脑病、电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC问题 2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。答案：首优护理诊断：气体交换受损护理措施：1休息和环境 保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入。合理休息，可减少氧的消耗。2体位 病人采取半卧位或端坐卧位，可使用枕头或跨床桌支撑物，以便病人舒适，可伏桌休息，减轻呼吸困难。3保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液，做好口腔护理。4观察病情 观察病人呼吸状况，呼吸类型，血气分析变化5心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定6氧疗 给予低流量
3、（12Lmin） 、低浓度（2529）持续吸氧。7用药护理 观察药物疗效和不良反应。2病例 2病历摘要：患者男性，80 岁。慢性咳嗽、咳痰 25 年，活动后气急且逐渐加重8 年，每年冬季易发作并持续 3 至 4 个月。一周前受凉后病情加重咳嗽、咳痰，痰黄黏痰，有明显呼吸困难，不能平卧、胸闷、病人烦躁不安，昼睡夜醒。体检：体温 38.2，呼吸 34 次/分，病人，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱有哮鸣音、肺底散在湿啰音，肺动脉听诊区第二心音亢进，双下肢水肿。以“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病失代偿期、呼衰” 入院治疗。问题 1 请对该患者按照轻重缓急顺序
4、列出主要护理诊断。 （计 10 分，顺序错误扣 5 分，少一个按值扣分）答案：1气体交换受损 （呼吸困难、呼吸频率 34 次/分） 2清理呼吸道无效（咳嗽、咳黄粘痰）3体液过多 （双下肢可见凹陷性水肿） 4活动无耐力 （活动后气急）5体温过高（体温 38.2） 6. 睡眠形态紊乱（昼睡夜醒）7.焦虑（烦躁不安）8潜在并发症 水电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC 。问题 2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。 （计 10 分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断：气体交换受损护理措施：1休息和环境 保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性
5、气体吸入。合理休息，可减少氧的消耗。2体位 病人采取半卧位或端坐卧位，可使用枕头或跨床桌支撑物，以便病人舒适，可伏桌休息，减轻呼吸困难。3保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液，做好口腔护理。4氧疗 给予低流量（12Lmin） 、低浓度（2529）持续吸氧。35观察病情 观察病人呼吸状况，呼吸类型，血气分析变化6心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定7用药护理 观察药物疗效和不良反应。病例 3病历摘要 刘先生，男，78 岁，咳嗽反复发作 15 余年，近一个周以来病情加重，病人出现发热，咳嗽加重，咳大量黄脓痰且痰液粘稠，目前患者咳喘加重，有憋闷感，情绪烦躁，睡眠不佳，不能平卧；自患病以来食欲不佳，消瘦。
6、查体：体温 38，血压 128/80mmHg 呼吸 26 次/分。以“慢性支气管炎急性发作”由门诊收入院进一步治疗。问题 1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。 （计 10 分，顺序错误扣 5 分，少一个按值扣分）1. 清除呼吸道功能失效（痰液粘稠，咳喘加重，有憋闷感）2.体温过高（发热，体温 38）3. 睡眠形态紊乱（夜间不能平卧）4. 焦虑（情绪烦躁）5. 营养失调：低于机体需要量（食欲不佳，消瘦面容）问题 2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。 （计 10 分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）1.首优护理诊断：清除呼吸道功能失效护理措施：（1）改善环境，保持
7、室内温（1822）湿度（50%60%）（2）多饮水；遵医嘱给与超声波雾化吸入，每日 23 次，15min / 次，同时协助病人翻身拍背，胸部叩击和震荡，指导病人有效咳嗽。（3）遵医嘱低流量氧气吸入，12L / min，氧浓度维持在 25%29%左右。（4）协助病人采用端坐位，缓解喘憋症状，有效改善呼吸困难（5）用药护理：遵医嘱使用抗感染、止咳化痰等药物治疗。观察药物不良反应。4病例 4病历摘要：患者男性，80 岁。慢性咳嗽、咳痰 25 年，活动后气急且逐渐加重8 年，每年冬季易发作并持续 3 至 4 个月。一周前受凉后病情加重咳嗽、咳痰，痰黄黏痰，有明显呼吸困难，不能平卧、胸闷、病人烦躁不安，
8、昼睡夜醒。体检：体温 38.2，呼吸 34 次/分，病人，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱有哮鸣音、肺底散在湿啰音，肺动脉听诊区第二心音亢进，双下肢水肿。以“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病失代偿期”入院治疗。问题 1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。 （计 10 分，顺序错误扣 5 分，少一个按值扣分）1气体交换受损 （呼吸困难、呼吸频率 34 次/分） 2清理呼吸道无效（咳嗽、咳黄粘痰）3体液过多 （双下肢可见凹陷性水肿） 4活动无耐力 （活动后气急）5体温过高（体温 38.2） 6. 睡眠形态紊乱（昼睡夜醒）7.焦虑（烦躁不安）8潜在并
9、发症 水电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC 。问题 2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。 （计 10 分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断：气体交换受损护理措施：1休息和环境 保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入。合理休息，可减少氧的消耗。2体位 病人采取半卧位或端坐卧位，可使用枕头或跨床桌支撑物，以便病人舒适，可伏桌休息，减轻呼吸困难。3保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液，做好口腔护理。4氧疗 给予低流量（12Lmin） 、低浓度（2529）持续吸氧。5观察病情 观察病人呼吸状况，呼吸类型，血气分析变化56心理护理 安
10、慰病人，保持病人情绪稳定7用药护理 观察药物疗效和不良反应。病例 5病历摘要：患者女性，28 岁。因外出春游去植物园，出现咳嗽、咳痰伴喘息 1天人院。体检：体温 36.5，脉搏 90 次分，呼吸 30 次分，血压ll0/80mmHg，病人情绪紧张，大汗淋淋，语不成句，喘息貌，口唇发绀，在肺部可闻及广泛哮鸣音。自述每年春天都会发作，喜欢鲜花，吸烟。问题 1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。 （计 10 分，顺序错误扣 5 分，少一个按值扣分）（1）低效性呼吸型态（哮喘发作，呼吸困难，呼吸频率 30 次/分，语不成句）（2）清理呼吸道无效（咳痰，大汗淋淋造成痰液黏稠）（3）焦虑（情绪紧
11、张）（4）知识缺乏（每年春天都会发作，喜欢鲜花，吸烟）（5）潜在并发症 自发性气胸 呼吸衰竭问题 2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。 （计 10 分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断：低效性呼吸型态护理措施：1休息和环境 卧床休息，保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入。避免讲话2体位 病人采取半卧位或端坐卧位。3保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液，湿化气道，指导有效咳嗽。4氧疗 给予低流量（12Lmin） 、低浓度（2529）持续吸氧。5心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定，遵医嘱给予地西泮6观察病情 观察病人呼吸状况，神志等，注
12、意有无并发症。7用药护理 遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应。6病例 6病历摘要：.患者女性，24 岁。因低热、咳嗽、咳大量的脓痰、咯血 2 周，门诊以“支气管扩张 ”收住院。每日咯血 500ml，病人情绪紧张，睡眠不佳，失眠。病人幼时曾患过百日咳问题 1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。 （计 10 分，顺序错误扣 5 分，少一个按值扣分）（1）有窒息的危险（2）清理呼吸道无效（咳大量的脓痰稠）（3）焦虑（情绪紧张）（4）睡眠形态紊乱（睡眠不佳，失眠） 问题 2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。 （计 10 分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理
13、诊断：有窒息的危险护理措施：（1）休息：病室保持安静，小量咯血者静卧休息,避免不必要的交谈。大量咯血者绝对卧床休息，协助病人取患侧卧位或平卧位，头偏向一侧。（2）饮食护理：大咯血者暂时禁食水，小量咯血者可进少量温凉的流质食物，避免饮用咖啡、浓茶、酒等刺激性饮料。（3）保持呼吸道通畅 清除痰液，指导有效咳嗽，可采用超声雾化吸入，胸部叩击及震荡，遵医嘱给予祛痰药物（4） 心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定，遵医嘱给予地西泮（5） 观察病情 观察病人血压、脉率、呼吸、神志、咳嗽、咳痰的量、咯血量等，注意有无休克。（6） 氧疗 给予中流量（24Lmin）持续吸氧嘱用药。（7） 用药护理 遵医嘱用药，
14、观察药物疗效和不良反应7病例 7病历摘要 患者，男性，54 岁。2 月前出现刺激性干咳，后来咳少量黏液痰，痰中带血，胸闷痛，有时出现喘鸣。自觉体重下降，由原来的 75kg 减到55kg。近 3 天出现发热、胸痛（呈钝痛及隐痛，呼吸咳嗽时加重） ，咳黄色脓痰，近日病人咳整口鲜血，约 300ml，病人极度恐慌来医院就诊。既往无肺结核病史，吸烟史 35 年。体检：体温 38.3，脉率 102 次/分，呼吸 28 次/ 分，血压130/80mmHg，贫血貌，肺部叩诊呈浊音，局限性哮鸣音，心律齐。初步诊断：肺癌（晚期）问题 1：请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。 （计 10 分，顺序错误扣 5
15、 分，少一个按值扣分1. 有窒息的危险（病人咳整口鲜血）2. 恐惧（病人极度恐慌）3.清理呼吸道无效（咯血、咳黄色脓痰）4. 体温过高（体温 38.3）5. 疼痛（胸痛：呈钝痛及隐痛，呼吸咳嗽时加重）6.营养失调 低于机体需要量（自觉体重下降，由原来的 65kg 减到 55kg）7.预感性悲哀（肺癌晚期）问题 2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。 （计 10 分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断是：有窒息的危险措施：1休息和体位 绝对卧床休息，侧卧位或平卧位，同偏向一侧。环境安静2饮食护理 暂时禁食水。3心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定，遵医嘱给予地
16、西泮。嘱病人避免屏气。4观察病情 观察病人血压、脉率、呼吸、神志、咳嗽、咳痰的量、咯血量等，注意有无休克。5用药护理 遵医嘱用止血药，镇咳药，止血首选脑垂体后叶素，观察药物疗效和不良反应。8病例 8病历摘要: 刘小姐，23 岁，因乏力、低热、盗汗半年，寒战、高热一周，咯血一天入院。患者 2 年前不明原因出现乏力、午后低热，盗汗，未加注意，自认感冒，服用药物（药名，计量不详） ，症状时好时坏，一周前受凉后出现寒战、高热，体温高达 40，持续不退，伴有咳嗽，咳大量的脓痰，胸痛，气促。一天前出现咯血，一次约 200ml 鲜血，故入院治疗。查体：体温 40.0，脉率106 次/分，呼吸 26 次/分，
17、血压 120/80mmHg。神志清，消瘦，呼吸急促，口唇轻度发绀，胸廓对称，右肺语音震颤增强，可闻及湿啰音。心律规则。腹部无异常。X 线胸片示右肺上野有片状阴影，其内有大的空洞。血常规：WBC9.5109/L，N 0.65，L 0.35。血沉：45mm/h。问题 1：请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。 （计 10 分，顺序错误扣 5 分，少一个按值扣分1. 有窒息的危险（咳整口鲜血 200ml）2. 体温过高（体温 40）3. 清理呼吸道无效（咯血、咳大量脓痰）4. 疼痛（胸痛：呈钝痛及隐痛，呼吸咳嗽时加重）5.气体交换受损6. 恐惧 问题 2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理
18、措施。 （计 10 分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断是：有窒息的危险措施：1休息和体位 绝对卧床休息，右侧卧位。环境安静2饮食护理 暂时禁食水。3心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定，遵医嘱给予地西泮。嘱病人避免屏气。4观察病情 观察病人血压、脉率、呼吸、神志、咳嗽、咳痰的量、咯血量等，注意有无休克。5用药护理 遵医嘱用止血药，镇咳药，抗结核药，抗生素。止血首选脑垂体9后叶素，观察药物疗效和不良反应。病例 9病历摘要：患者张某，男 61 岁，工人。该患于二十年前，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样，口服消炎药后，好转，自此每逢冬春季节，咳嗽、咳痰症状明显，
19、未给予系统治疗。十年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴喘息活动后明显，喘息逐年加重，一周前受凉后，咳嗽咳痰加重，痰为白色泡沫，伴喘息，不能平卧。体检：一般状态尚可，神清语明，呼吸浅表，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊呈过清音。肺肝界位于右锁骨中线第肋间，双肺下野有少许湿罗音、腹软、无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。辅检：胸部 CT:肺野透过度增加；双肺炎性改变；右侧胸膜肥厚粘连。问题 1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。 （计 10 分，顺序错误扣 5 分，少一个按值扣分）护理诊断：1.气体交换受损 2.清理呼吸道无效 3.焦虑 4.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭问题 2 针对该患者的首优护
20、理诊断，列出主要护理措施。 （计 10 分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断：气体交换受损护理措施：1休息和环境 保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入。合理休息，可减少氧的消耗。2体位 病人采取半卧位或端坐卧位，可使用枕头或跨床桌支撑物，以便病人舒适，可伏桌休息，减轻呼吸困难。3保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液，做好口腔护理。4观察病情 观察病人呼吸状况，呼吸类型，血气分析变化5心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定6氧疗 给予低流量（12Lmin） 、低浓度（2529）持续吸氧。107用药护理 观察药物疗效和不良反应。病例 10病历摘要：患者
21、吕某，男 58 岁，售货员。该患于十年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰多白色粘液性，自服消炎药，未经系统治疗好转。后每逢冬春季节，症状加重，并伴有喘息，痰以白色粘液痰为主，有时呈泡沫状，尤其清晨痰量最多。一周前室外扫雪受凉后，咳嗽、咳痰加重，痰为大量黄色粘液痰，伴喘息，夜间能平卧。烟龄三十年，每日 20 支。体检：T：38.5，P：102 次分。急性病容，扶入病室，查体合作。胸部呈桶状，叩诊呈过清音，肺肝界位于右锁中线第肋间。双肺满布干湿罗音，腹软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。辅检：胸部 x 线片：双肺纹理增强，有点片状阴影，以双肺下野为著。RBC：5.2010 12/L，WBC ：15.6
22、109/L 问题 1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。 （计 10 分，顺序错误扣 5 分，少一个按值扣分）护理诊断： 1.清理呼吸道无效2.气体交换受损 3.体温过高 4.焦虑 5.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭问题 2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。 （计 10 分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：1.首优护理诊断：清除呼吸道功能失效2.护理措施：（1）遵医嘱给与沐舒坦超声波雾化吸入，每日 23 次，15min / 次，同时指导病人有效咳嗽。（2）遵医嘱低流量氧气吸入，23L / min，氧浓度维持在 33%左右。（3）协助病人采用端坐位，缓解喘憋症状，有效改善呼吸困难。（4）配合药物治疗。给与控制感染、止咳化痰等药物治疗。
