1、乳腺影像,乳腺,1、数字化钼靶X线乳腺摄影的应用价值、Normal and adnormal Imaging showing of breast、Hyperplastic disease of breast、Fibroadenoma of breast、Breast Cancer、良恶性乳腺肿瘤的鉴别诊断,Purpose & Request,是正常乳腺组织的投影1、乳头及乳晕 2、皮肤、皮下脂肪和悬吊韧带 3、浅筋膜浅层4、腺体组织和乳导管5、乳腺后脂肪6、血管7、淋巴结,Normal Imaging showing of breast,其中腺体、导管、脂肪等的临床意义较大。 相互间的比例和分
2、布情况，随着患者的 年龄 乳腺发育 经产次数 月经周期 等因素而不同。 妊娠 哺乳 流产次数 营养状况,乳腺的分区、定位,四个象限：外上、外下、内下、内上四个区： 银河区 无人地带 乳晕下区(中央区) 内侧区,RMLO,LMLO,致密型乳腺(年青女性或中年未育者)： CT、MRI、US优势中间混合型乳腺(中年女性)脂肪型乳腺(生育后的老年女性) ：X线优势 正常乳腺的X线表现随与年龄有相关性。 1、青春期 2、成人期 3、老年期 4、哺乳期,乳腺分型的临床意义,多量腺体型,乳腺异常影像学表现 Imaging Showing of Breast adnormal,第二节,异常X线表现 1 、 肿
3、块 2、钙化灶 3、结构扭曲 4、局限性不对称致密 5、导管征 6、晕圈征 7、局限性皮肤增厚、凹陷 8、乳头回缩 9、血供增多 10、腋下淋巴结肿大 11、乳腺导管的改变,如何分析异常影像学表现？,、肿块性病变：(结节) 肿块的位置肿块的大小肿块形态肿块的边缘肿块的密度 伴随的钙化：其他征象,乳腺恶性肿瘤X线征象,从乳腺癌病理大切片中可发现两种类型 X 线征象：直接征象和间接征象。 X 线直接征象显示肿块的具体形状，有明确的边界及其密度和结构等 X 线表现。除肿块外，周围组织受到浸润，或由于肿瘤引起的某些异常改变产生的 X 线征象为间接征象。间接征象配合直接征象可以提高诊断准确率。间接征象可
4、以与直接征象同时出现，或在肿瘤形成之后出现，也可以在形成直接征象以前出现。其中有些间接征象，如恶性钙化灶、淋巴管癌栓 可以独立诊断，尤其对小癌和微小癌，可以凭借这些征象做到早期发现。,1 、毛刺状肿块 以肿块为中心，向周围呈放射状分布的条索状致密影。形成毛刺的病理因素不同，加之构成毛刺的组织各异，所以毛刺肿块的形状也多有不同。（1）癌组织浸润型毛刺（2）淋巴管型毛刺（3）导管型毛刺（4）血管型毛刺,直接征象,2 、分叶肿块 肿块周边凹凸不平形成深浅不等、形状不规则的沟陷。肿块密度不均匀，肿块内常会出现不规则的透亮区或透明的分隔线。,（3）透亮环肿块 肿块周围环绕一圈低密度的透亮带，俗称“晕轮征
5、” 透亮环。根据病理大切片分析，组织成分有纤维细胞、浆细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等活性结缔组织所形成一层水肿环，外层被脂肪包绕。由于大部分属于低密度组织，与肿块对比，形成一道密度减低的透亮带。,4 钙化型肿块 乳腺肿瘤容易合并钙化，可以根据钙化的类型鉴别肿瘤性质。恶性钙化型肿块有：小叉状、小杆状（针尖样）、泥沙样及团簇状钙化灶。良性肿瘤钙化多为圆点状、圆圈形、斑片状及团球形等。通过病理大切片分析，恶性钙化灶散布在导管和腺泡等实质内。良性钙化以间质居多。,5、圆形肿块 圆形和椭圆形肿块是良性肿瘤特征：如果合并恶性钙化灶等间接征象时其结果可能完全相反。另外，微小的圆形肿块（ 5cm）恶性比例加大。从
6、病理大切片分析，腺癌、粘液癌、乳头状瘤及肉瘤等。最初多呈圆形生长。当肿块超过 2cm 以后，开始出现毛刺等改变。,如何分析异常影像学表现？,部位形态、钙化： 类型分布伴随表现,良、恶性病变均可出现钙化灶。 通常良性钙化多较粗大爆玉米花样粗棒状呈颗粒状蛋壳样（形状）新月样环形 密度较高，数目较少，边界锐利，分散分布。,1、恶性钙化灶 癌细胞代谢旺盛，有氧和无氧糖酵解比正常细胞活跃，生化过程中产出CO2、 H2O ，很容易在腺泡和导管内有钙盐沉积，因为癌细胞内有丰富的钙磷元素。,恶性肿瘤中，约5有微小钙化灶存在，尤其是导管内癌、粘液腺癌等病变，发现钙化灶的可能较大。常表现为簇状分布针尖样钙化 短棒
7、钙化 泥沙样 碎石样 大小不一，密度不均，形态各异，密集分布。,3、局限性不对称致密,与以前片比较和对侧片比较： 发现新出现的或不对称的局限致密影，特别是呈进行性密度增高或扩大时 乳腺癌可能，需活检。,4、结构扭曲,乳腺实质与脂肪间界面发生扭曲，变形，紊乱，但无明显肿块。可见于：浸润性癌慢性炎症脂肪坏死手术后瘢痕放疗后改变等,5、导管征 ( Ductal sign),乳头下方一或数支乳导管增粗，密度增高，边缘粗糙。恶性病变多见。 导管征：X线片上表现为沿导管向乳 头方向形成的索带状密度增高影。 漏斗征：乳头后方的癌瘤与乳头间有浸润时，可导致乳头内陷，即“漏斗征”,导管征：,乳腺导管内发生癌以后
8、，首先是癌床的扩展致局部导管扩张，进而向附近导管浸润，发生粘连造成多导管病变，与周围的血管、淋巴管、结缔组织融合。 有些病例尚可见到分布在大导管内的 杆状、叉状钙化，此征为乳腺导管癌的征象。单侧导管改变，对鉴别诊断很重要。,6、 晕圈征,肿块周围一圈薄的透亮带，有时仅显示一部分。良性病变常见。如纤维腺瘤、囊肿性病变。,如何分析异常影像学表现？,皮肤其他： 皮下脂肪乳头血运淋巴结等异常。,漏斗征 乳头陷入乳晕内形成外宽内窄三角形的致密影。形似漏斗故名。与病理大切片对照，乳晕内胶原质、炎性细胞及淋巴细胞增多。,异常血管 肿瘤和癌周的变异血管。这种血管外形比较特殊，迂曲扩张，密集形成网状分布，或沿肿
9、块周围呈放射状或排笔状密集排列。,厚皮征 乳房皮肤异常增厚，超出正常皮肤组织厚度。其中部分由于乳腺癌浸润引起的 X 线间接征象。厚皮征从内皮层、基底层开始增生，逐渐向棘层、颗粒层和角质层蔓延。因此， X 线发现皮肤改变，比临床发现橘皮征可提早 3 6 个月。,乳房悬韧带增生 牛角征 乳房悬韧带（ Cooper 韧带）增生、扭曲并向上翻起，形状如牛角故名。此征为乳腺癌 X 线间接征象。其病理大切片的组织结构与乳腺癌浸润型毛刺相似，即癌床、炎性细胞渗出、纤维组织增生三带结构。,淋巴管癌栓 塔尖征 癌细胞沿淋巴管扩散形成癌栓，淋巴管扩张在肿块周围产生细条状的致密影，此征若发生在乳腺顶尖部的粗大淋巴管
10、时，会形成笔直的杆状致密影，形似塔尖状故名。此征对判断肿瘤性质和有无淋巴转移有重要参考价值。,如何分析异常影像学表现？,乳腺导管造影： 充盈缺损导管扩张导管截断导管僵直导管破坏。,晕圈征,叶状肿瘤（II级）,密度,钙化,导管征,导管征： 表现为乳头 下一或数支 导管影增密，增粗、边缘粗糙，并指向癌灶方向,漏斗征,结构扭曲伴皮肤改变,乳腺影像术语,肿块,两个投照体位都显示的病变1.形状：圆形、卵圆形分叶形、不规则形 *2.边缘 3.密度 4.大小,圆形卵圆型分叶型不规则型,形状,肿块,两个投照体位都显示的病变1.形状：*2.边缘：清晰、小分叶、模糊、浸润、星芒状 3.密度 4.大小,边缘,清晰小
11、分叶模糊浸润星芒状,肿块,两个投照体位都显示的病变1.形状：*2.边缘 3.密度：高密度、等密度、低密度、 含脂肪密度 4.大小,高密度等密度低密度含脂肪密度,密度,两个投照体位都显示的病变1.形状*2.边缘 3.密度 4.大小,肿块,大小,浸润性导管癌1cm,钙化,部位乳腺内或皮肤上大小- 0.5mm 1mm 数量- 5/cm3 *形态：典型良性钙化、高度恶性可能 钙化、不定性钙化分布,典型良性钙化,皮肤钙化血管钙化粗钙化粗棒状钙化圆形或点状环状钙化中空状钙化牛奶样钙化缝线钙化营养不良钙化,不定性钙化,高度恶性可能钙化,多形性钙化颗粒点状钙化线样分支状钙化,部位乳腺内或皮肤上大小- 0.5m
12、m 1mm 数量- 5/cm3 *形态分布：簇状、线形、段样、区域性、 弥漫或散在,钙化,簇状线状段样区域性弥漫分布,分布,结构扭曲,无确定的肿块可见 从一点发出的放射状影局灶性收缩或实质的边缘扭曲,结构扭曲,浸润性导管癌,硬化性乳腺病,手术后疤痕,特殊征象,非对称性乳腺组织,特殊征象,局灶性非对称致密,特殊征象,合并征象,皮肤收缩,合并征象,乳头收缩,合并征象,腋下淋巴结,合并征象,腋下淋巴结,合并征象,腋下淋巴结,合并征象,导管造影,LCC,第三节不同成像技术的临床应用 一 、X线的应用价值及限度,操作简单 线摄影： 比较经济 诊断准确 是“三早”的主要检查手段。 线普查：岁妇女,全数字化
13、钼靶X线摄影（钼/铑双靶球管、数字化平板技术）,优势1、可根据乳房的大小、压迫的厚度及 腺体的密度程度自动调节X线的计量。2、可进行图象后处理， 根据具体情况调节对比度 对局部感兴趣区进行放大观察 减少乳腺的X线辐射量。3、可输入数据，与PACS连网，用于远程会诊。 数椐可储存，减少存放胶片的空间。,数字化钼靶X线摄影（钼/铑双靶球管、数字化平板技术）,层次分明 细微结构显示良好捕捉到对乳腺癌具有诊断意义的微小钙化灶。发现小于2mm的早期癌性肿块；发现小于0.1mm大小的恶性钙化灶，比临床手检提前13年发现乳腺癌。,乳腺数字化线术前定位技术，对外科不能触及的乳腺微小病变和尚未形成肿块的簇状钙化
14、性亚临床乳腺癌，能够帮助外科医师选择适当的手术切口位置和行径，进行准确无误的乳房的区段切除和保乳手术。,X线的应用限度,1、假阴性：5%-15%乳腺癌。2、良、恶性鉴别3、有X线辐射。,乳腺是一终身变化的器官 1、年龄 2、月经周期 3、妊娠 4、经产 5、哺乳 6、乳腺发育 7、内分泌状况等因素， 均可对乳腺X线表现产生影响。,观察图像时应注意两侧乳腺对比 还应结合 年龄 生育史 临床 体检所见 老片对比,二、CT的应用价值及限度,发现病变或有可疑病变时，行增强CT扫描。 除观察病变的形态学表现外： 观察病变的动态变化情况， 各区淋巴结有否肿大 有无肺转移 以期明确诊断 和对乳腺癌做出准确分
15、期 对囊实性病变 US，但 对钙化 X线 射线剂量高，检查费用高，,三、MR的应用价值和限度,平扫能对囊、实性病变做出可靠诊断， 观察各区淋巴结有否肿大， 以期明确诊断和对乳腺癌做出准确分期。 软组织分辨率高 无辐射 对致密型乳腺 乳腺癌术后局部复发 乳房成形术后假体的位置、有无遗漏、或并发症、 和后方乳腺组织内有无癌瘤等优点。 乳腺癌新辅助化疗后疗效评估。,Detection: 检出,早期检出： 高危人群 筛查 致密性乳腺等小乳腺癌的检出多灶性乳腺癌的检出对侧乳腺癌的检出特殊类型乳腺癌的检出,局限性,对微小钙化显示差费用高良恶性病变MRI表现在强化上 存在一定的重叠,超声检查,是乳腺X线摄影
16、最重要的补充方法。目前临床日常工作中两者是乳腺影像学检查的“黄金组合”。适应症： 1、囊实性肿物的鉴别诊断。 2、对X线可疑病变协助诊断。 3、评估植入乳腺假体后的可疑病变。 4、评估炎性病变中有无脓肿,线黄金组合 + 补充方法 对乳腺癌的分期和临床选择 适当的治疗方案有价值。,四、成像技术的优选 和综合应用,疾病诊断Diagnose of Disease,Common Disease,一、Hyperplasia of breast 二、fibroadnoma of breast 三、breast Carcinoma,乳腺增生症是女性的常见病和多发病，与内分泌功能紊乱密切相关.是乳腺组织的异常
17、增生，而导致乳腺结构发生紊乱的状态。,一、 Hyperplasia of breast,1).小叶数目增多，小叶增大，并可相互融合， 病理： 形成腺瘤样结构。 2).小叶内纤维组织增多。 3).导管上皮增生，导管管腔扩大或腺泡扩大， 形成囊肿。 根据其病理特点可分为三型： 腺型小叶增生症；纤维性乳腺增生症；囊性乳腺增生症。,临床症状:疼痛和肿块:,随月经周期而变化，是一种既非炎症， 也非肿瘤的增生性病变。 病程 从数周、几个月至几年不等。 部位：以外上象限居多，疼痛可表现为双侧或单侧。 疼痛：大多数患者为周期性，尤以月经前期为重， 月经后期症状减轻或消失。 病史长者，该症状的周期性发作的 规律
18、性变得不明显。 症状的严重程度与患者的情绪、工作、 学习的紧张程度等因素有关。,临床检查,形状: 片状增厚 条索条 结节状 边界: 边界不清，与周围组织无粘连，可被推动质地: 质韧 范围： 孤立的或多发的, 严重病变可弥漫全乳，全乳呈弥漫性结节状。其他: 有轻度触痛 腋下淋巴结不大 少数患者可伴有乳头溢液。,影像表现,增生症的影像表现可从形态、密度和结构几方面 来表达，种类很多，概括起来有以下几种。 1、小叶增生为主： 形状：斑片状、团片状、结节状, 密度：与腺体相同，或稍高于腺体边界：不清或部分清楚大小：直约3-4mm，,影像表现,2、导管增生的影像表现： 条索状密度增高 增生程度轻： 导管
19、细 密度低 不变形。 导管呈柱状扩张增生程度重： 密度增高形状不规则呈串珠状和棉球型常为非典型增生、癌发生率中最高类型,影像表现,3、纤维增生为主： 形状：大片状弥漫分布 密度：增高，或稍高于腺体 边界：不清,小叶增生为主：斑片状、结节状,直约3-4mm，密度与腺体相同，或稍高于腺体,小叶增生为主： 片状、团片状 密度增高, 边界不清 为瘤样增生表现,一个或几个大叶增生: 大片状密度不均匀致密边界清楚或部分清同时合并乳腺间质改变,导管增生影像表现 条索状密度增高增生程度轻： 导管细 密度低 不变形。增生程度重： 导管呈柱状扩张 密度增高 变形,重度增生：串珠状和棉球型非典型增生癌发生中率最高类
20、型,弥漫性棉絮状团片状密度增高边界不清。,乳腺小叶增生,小叶增生,小叶增生,增生伴钙化,增生伴钙化,导管增生：轻度,导管增生,导管扩张，伴小叶增生,乳腺硬化性腺病，全乳致密,乳房悬韧带(Coopers韧带)增粗、变形: 说明乳腺增生已累及到乳房悬韧带和周围的纤维组织、其增生程度加重，病理检查可能出现非典型增生改变。,是乳腺常见的良性肿瘤，多发生在年青的女性（岁以下），被认为是雌激素水平高、内分泌紊乱引起。 组织学 乳腺上皮细胞 纤维结缔组织混合瘤。,二、 fibroadnoma,影像表现特征：肿块,1、大小：。在X线上测得的大小常大于 临床测量，征象的可靠性在95%左右。2、形状：圆形、椭圆形
21、、分叶状或半圆形。3、密度：均匀。青春期的乳腺中,由于乳房致密,腺瘤 的密度又接近腺体的密度,可出现假阴性的结果。4 、钙化：约16.5%的纤维腺瘤可发生钙化。钙化可位于肿瘤的边缘或中心部位，呈圆形、点状、环形或斑片状、颗粒粗大，可逐渐发展互相融合成块状。,影像表现特征：肿块,5、边缘：清楚、光滑、整齐。 ）如位于浅筋膜层下的时候,可见凸入到皮下脂肪中的局限性半圆形凸起. ）肿瘤即使是分叶状或者巨大,其边缘仍然为良性肿瘤的表现。 ）肿瘤周围的脂肪组织被挤压后可形成一约1mm宽的透亮环，称“透亮晕征”。6、年龄：年青女性，岁以下。,RMLO,LMLO,纤维腺瘤,纤维腺瘤,多发纤维腺瘤 (钙化),
22、纤维腺瘤 (钙化),纤维腺瘤,纤维腺瘤,左乳纤维腺瘤,三、breast Carcinoma,乳腺癌发病率高：已成为女性首位或第二位常见的恶性肿瘤，全球每年约120万妇女患乳腺癌,50万人死于乳腺癌。我们国家近年来，乳腺癌出现了“发病率不断升高，死亡率不断升高，治疗费用不断升高”的三高现象，发病年龄趋向年轻化。 “三早”是改善预后的重要因素。,临床症状：,岁以上女性,我国发病年龄降低。 乳房肿块 疼痛 乳头回缩 乳头溢液较晚期广泛浸润，可有腋窝及锁骨上淋巴结转移。乳腺癌好发部位： 外上象限： 1/3 外下、内下、内上：1/3 乳晕区：1/3,乳腺癌的影像学表现,主要征象 （一）、肿块 （二）、钙
23、化 （三）、结构扭曲（毛刺和局限致密浸润）,肿块的形态 (一) 肿块(mass):肿块的边缘 肿块的密度 肿块的大小,1. 肿块的形态,形状：（Shape） 圆形 卵圆形 分叶状 不规则形,2. 肿块的边缘,边缘：（margin）清楚或模糊 小分叶（轻度分叶） 毛刺。,3 、肿块的密度（density）,密度较高：）是由于恶性肿瘤细胞排列紧密，且细胞核较大；）肿瘤内部发生坏死、出血和含铁血黄素沉积，）肿瘤周围组织中，存在着程度不等的纤维组织增生；,4、肿块的大小（size）：,扪及肿块与X线阴影大小之比： 肿块阴影比临床扪及的肿块小，差异越大恶性 程度越高，最大达4cm）由于恶性肿瘤向周围组织
24、浸润，发生肿瘤周围组织水肿、炎性浸润；）在对肿瘤进行临床测量时，肿瘤周围的正常组织和皮肤也被包含在内；,分叶状肿块,部分边缘清楚肿块(浸润导管Ca ),浸润性导管Ca,浸润性导管Ca,肿块边缘略分叶（浸润性导管Ca）,浸润导管Ca,漏斗征象： 呈现一较致密的三角形阴影，位于乳头下方，三角形的底在乳头下，尖指向深部，形似漏斗，所以叫漏斗征。病理上多为乳晕下非特异性纤维组织增生反应所致,二、钙化灶 是恶性病变可靠的诊断依据。,绝大部分的早期乳腺癌，如微小癌、原位癌和无肿块扪及的“ 隐性”癌的诊断，主要的依据是钙化灶的出现。,形态各异：针尖样钙化短棒钙化泥沙样碎石样大小不一密度不均密集分布：呈簇状，
25、枚/每平方厘米以上。,钙化灶位置：可位于肿块中央区，是癌细胞坏死变性的改变，也可发生在浸润组织边缘处。,密集分布的簇状钙化灶,碎石样、分枝状钙化,微小钙化灶,微小钙化灶,微小钙化灶对乳腺癌具有诊断意义。可发现小于0.1mm 大小的恶性钙化灶，比临床手检提前 13年发现乳腺癌。,密度：中央有密度较高的区域，向外逐渐变淡，此后与正常乳腺组织溶为一体。形态：小片状、条索状和不规则形等。边缘：有毛刺和毛刷样改变发现，也有向乳头方向伸展的“癌桥”征象与以前片比较和对侧片比较，发现新出现的或不对称的局限致密影，特别是呈进行性密度增高或扩大时，乳腺癌可能大,三、 局限性不对称致密,是指乳腺实质与脂肪间界面发
26、生 扭曲 变形 紊乱 但无明显肿块 可伴或不伴钙化。,结构扭曲：,毛刺(SPiculated),毛刺和毛刷样改变，大约40 左右。长度可数倍于肿块的直径，甚至有毛刺掩盖肿块阴影的情况出现。形成毛刺和毛刷样改变的原因：）是恶性肿瘤向外扩张和向周围组织的浸润反应；）癌细胞沿乳腺小梁和乳腺导管弥散；）癌症组织的收缩导致外周组织结构的牵拉等。,放大,放大,放大,放大,癌组织浸润毛刺,、局限性皮肤增厚、凹陷、乳头改变、血供改变、腋下淋巴结肿大、大导管的改变,(二)次要征象（间接征象）,导管征：,毛刺，塔尖，大导管，分叶,单纯癌，毛刺，分叶,分叶，毛刺，血运多,毛刺，厚皮，LN大,毛刺，厚皮，大导管,钙化
27、，毛刺，塔尖,毛刺，导管征,小叶浸润癌，毛刺,分叶，毛刺，乳头陷，漏斗征,毛刺块，塔尖，角征,毛刺块,毛刺块，毛刺,导管癌，钙化,角征,浸润性导管癌，晕圈,导管癌,浸润性导管癌,毛刺，大导管,隐匿性Ca导管浸润癌，LN大,隐匿性Ca导管浸润癌，LN大,乳腺导管造影显示：管腔狭窄管壁不规则导管内的充盈缺损截断等改变分支缺少排列紊乱被肿块推移等征象。,乳腺癌的影像学表现,主要征象: （一）、肿块 （二）、钙化 （三）、结构扭曲（毛刺和局限性不对称致密）次要征象：、局限性皮肤增厚、凹陷、乳头改变、血供改变、腋下淋巴结肿大、大导管的改变,乳腺X线诊断：做评估分类,级：需要进一步行其他影像学检查。(一)
28、级:阴性(二)级:良性发现(三)级:可能是良性发现,建议短期随访(四)级:可疑异常,要考虑活检 (五)级:高度怀疑恶性,临床应采取适当措施(几乎肯定的恶性)(六)级:已活检证实为恶性,应采取适当措施。,双乳CC位+MLO位+加压放大摄影 双侧乳头及乳腺皮肤正常. 多量腺体型乳腺,乳腺内未见明显肿块征象及异常钙化灶.血管走形、分布无异常. 腋窝无副乳及淋巴结肿大征象. 意见：双乳未见明显异常表现。 医师：年月日,1、吴多荣 浸导,病例一：图女性岁右乳不适一月余少量腺体型乳腺,吴多荣 浸导,放大摄片,放大摄片,病例一图放大摄影女性岁少量腺体型乳腺,40岁 RCC,RMLO,病例二图 女40岁右乳疼痛不适,同前病例，加压放大像导管内Ca伴导管不典型增生,RMLO,同前图加压放大摄影,病例三女 47岁,RCC,乳腺疾病是妇女的常见病、多发病，其中半数以上为乳腺肿瘤。全球每年约120万妇女患乳腺癌,50万人死于乳腺癌。 有报道，现年20岁的美国妇女，如果生存到85岁，将会有11%的人发生乳腺癌。,原位癌为10O ， I期为84 l00 ， II期为76 87 ， III期为3877 。,乳腺癌5年生存率：,近年来，乳腺癌在我国出现了 发病率不断升高 死亡率不断升高 三高现象 治疗费用不断升高 发病年龄趋向年轻化， 乳腺癌的早期发现，可以明显提高患者生存率。,
