1、根治性膀胱切除术及尿流改道的现状,湖北省襄阳市中心医院张雪军,膀胱癌的现状,膀胱癌的发病率是泌尿系统最常见的恶性肿瘤发病人数占全部恶性肿瘤的5%目前在全世界的发病率居第 11 位我国男性发病率位居全身恶性肿瘤的第7位近年来我国膀胱癌发病率有增高趋势,膀胱癌的生物学特点,组织类型：移行细胞癌占90%以上7 0%为非肌层浸润性移行细胞癌，10%-20%发展为肌层浸润性膀胱癌具有空间上的多中心性和时间上反复发作的特点膀胱癌进展的影响因素：有肿瘤大小、数目、分期和分级，尤其是分期与分级，低分期低分级肿瘤发生疾病进展的风险低于高分期高分级肿瘤,肌层浸润性膀胱癌的治疗,治疗方法：根治性膀胱切除术加尿流改道
2、术是标准治疗根治性膀胱癌切除术的手术方式开放根治性膀胱切除术(open radical cystectomy, ORC): 曾是膀胱癌根治术的金标准腹腔镜下根治性膀胱切除术(1aparoscopic radical cystectomy, LRC): LRC 近年来快速发展，有望取代ORC成为新的金标准机器人辅助下根治性膀胱切除术(Robot-assisted radical cystectomy, RARC): 在发达国家的大型医疗中心，RARC已成为首选术式,根治性膀胱切除术的淋巴结清扫范围,淋巴结清扫的意义：不仅是一种治疗手段，而且为预后判断提供重要的信息淋巴结清扫的方式：主要有局部淋巴
3、结清扫、常规淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫淋巴结清扫术应清除 15 个以上淋巴结部分学者推荐扩大淋巴结清扫，可以提高术后5年生存率淋巴结密度（阳性淋巴结与切除淋巴结的比例）是淋巴结阳性高危患者的重要预后指标之一,尿流改道术的发展历程,1811年Hayes首创了膀胱全切后双侧输尿管膀胱造口术,首次进行尿流改道1852年Simon将输尿管乙状结肠吻合,开创了肠道应用于泌尿外科手术的先河1950年ferris报告了输尿管乙状结肠吻合后引起电解质失衡的经典论文，促使了从乙状结肠向回肠通道的转变1950年Brick首创回肠膀胱术，该经典术式一直被广泛应用20世纪70年代kock首先设计了用回肠去管重建法制作
4、储尿囊可控膀胱，避免佩戴体外集尿袋，提高了生活质量1979年Carney报道了第一例原位回肠新膀胱术，使患者恢复接近生理的排尿功能，是一种理想的尿流改道术,尿流改道术,尿流改道术尚无标准治疗方案， 目前有多种方法可选尿流改道术的目标：保护肾功能、 提高患者生活质量尿流改道方式的选择要考虑的因素患者身体情况：如年龄、伴发病、预期寿命、盆腔手术及放疗史等手术者的经验患者的选择（术前充分沟通，告知各种术式和优缺点）,尿流改道术的术式,不可控尿流改道（noncontinent diversion）输尿管皮肤造口术(cutaneous ureterostomy):是一种简单、安全术式回肠通道术(idea
5、l conduit/bricker operation): 是一种经典的简单、安全、有效的术式，是不可控尿流改道的首选结肠通道术(colon conduit): 作为回肠通道术的替代术式可控尿流改道(continent diversion) 包括经皮可控尿流改道术和利用肛门控制尿液术式，因并发症多，基本淘汰原位新膀胱术（orthotopic neobladder）逐渐成为各大医疗中心主要的手术方式,输尿管皮肤造口术,1963年Johnston最先报道了使用输尿管皮肤造口术作为尿流 改道的一种方法造口方式：分为双侧造口和单侧造口，尽量采用单侧造口 ，便于尿液收集适应症：预期寿命短、远处转移、姑息
6、性膀胱全切、肠道疾患无法利用肠管行尿流改道或全身状态不能耐受手术者优点：操作简单、手术时间短、不干扰消化道、术后恢复快并发症：输尿管造口狭窄、迂曲、成角、坏死及泌尿系感染,回肠通道术,该术式是最成功、应用最广泛的尿流改道方式 Gore回顾性分析2001至2005年美国27494例膀胱全切病例，选择回肠流出道的比例高达 83.5 国际泌尿疾病咨询委员会对11个医学中心的16000例膀胱癌术后尿流改道患者进行荟萃分析，发现回肠流出道占 42.2,原位膀胱术占38，输尿管皮肤造口占10.4%优点：操作简单、疗效确切、手术死亡率低，曾被誉为尿流改道术的金标准 并发症：早期并发症可达48%,包括尿道感染
7、、肾盂肾炎、输尿管回肠吻合口漏或狭窄；远期并发症有吻合口并发症和上尿路的功能和形态学上的改变，但少于可控贮尿囊或原位新膀胱,原位新膀胱术,现状：已逐渐被各大医疗中心作为根治性膀胱全切术后尿流改道的主要手术方式新膀胱来源：首选末端回肠去管化制作成新膀胱，去带乙状结肠疗效较好，升结肠、盲肠、乙状结肠、胃应用较少原位新膀胱术的先决条件是完整无损的尿道和外括约肌功能良好；术中尿道切缘阴性；肾脏功能良好可保证电解质平衡和废物排出； 肠道无明显病变；前列腺尿道有侵犯、膀胱多发原位癌、盆腔淋巴结转移、高剂量术前放疗、 复杂的尿道狭窄为原位新膀胱术的禁忌证；肿瘤侵犯女性膀胱颈、阴道前壁也为手术禁忌,原位新膀胱
8、术的并发症,吻合口狭窄 Lin等报道尿流改道后输尿管与新膀胱吻合处狭窄发生率为4-8输尿管返流 研究发现输尿管新膀胱直接吻合术与抗返流吻合术术后输尿管返 流、肾功能损害及尿路感染发生率无差异，前者吻合口狭窄发生率明显低于后者(1.7% VS 13)，故目前更倾向于直接吻合术尿失禁 是最常见的并发症，包括日间尿失禁和夜间尿失禁(7 vs 15),术中保护好尿道及其神经支配、代膀胱去管化、夜间唤醒排尿，可减少尿失禁发生尿道残端肿瘤复发 原位新膀胱术后的复发率明显低于异位排尿术式(2.9% VS 11.1%)，尿液冲洗和新膀胱的肠道黏液有抑癌作用,腹腔镜下根治性膀胱切除术+尿流改道术,1992年Pa
9、rra完成了首例腹腔镜下根治性膀胱切除术(LRC)，20年来该技术快速发展并得到广泛应用，有望取代开发术式成为新的金标准腹腔镜下与开放根治性膀胱切除术的比较两者在术后并发症 、手术时间上无明显差别在术中出血量、术后疼痛、肠道功能恢复时间、下床活动时间和住院时间方面，腹腔镜手术明显优于开放手术,腹腔镜下根治性膀胱切除术+尿流改道术,LRC分两种术式完全腹腔镜下根治性膀胱切除加尿流改道术(purely 1aparoscopic radical, PLRC) 2000年Gill等首次提出了完全腹腔镜技术应用于膀胱癌根治术的新观点，并报道全球首例PLRC+回肠膀胱术。2002年Gill再次报道PLRC
10、+原位回肠新膀胱术传统的LRC+体外尿流改道术或体外行新膀胱成形后置入腹腔与尿道吻合 目前国内LRC大部分采用该术式,腹腔镜下根治性膀胱切除术+尿流改道术,PLRC与传统LRC+体外尿流改道术的比较 技术难度： PLRC难度更大，对术者要求更高 手术时间： PLRC长于传统LRC+体外尿流改道术 术中出血量： PLRC少于体外尿流改道术 术后功能恢复：在术后疼痛、肠道功能恢复、下床活动时间、术后美观上， PLRC优于体外尿流改道术 肿瘤学预后：两者无明显差别 术后并发症： 术后结石形成和吻合口狭窄是讨论热点，研究表明 PLRC明显少于体外尿流改道术,机器人辅助下根治性膀胱切除+尿流改道术,20
11、03年Beecken报道了首例RARC加回肠新膀胱重建术，其手术仅耗时8.5h，术中出血200ml2002年至2006年间，Abraham收集14例RARC和20例LRC， 发现两组手术时间和术后肿瘤学结果无明显差异，但RARC组的出血量明显少于LRC组 ( 212ml VS 653m1 )，术后恢复进食天数明显少于LRC组(2.3d VS 6.1d ) 2012年Yu比较224例RARC及1444例ORC病例，发现在住院期 间并发症、术后死亡率、肠外营养使用上， RARC有明显优势RARC优点：灵活的三维视野，操作更为精细和准确，缩短学习曲线 尿道改道的吻合更加简单，减轻术者疲劳,总 结,腹腔镜下膀胱切除加尿流改道术的方式在操作技巧和手术设备上仍存在很大的进步空间腹腔镜下膀胱切除术以其创伤小恢复快的独特优势已被全球术者广泛接受 相对于技术日趋成熟腹腔镜下膀胱切除术，尿流改道的方 式仍存在广泛争议，还有待于大规模的临床试验和随访来决定机器人辅助下根治性膀胱切除作为一种新技 术，在很多发达国家的大型医疗中心开展，但受限于其高额的费用，目前尚未在国内广泛开展,
