1、病历书写分析示例,丁水云,示例1A组甄群弟 第4次建床,主诉:骶、右臀部皮肤溃烂3天。?现病史:患者于?14年3月因言语含糊、反应迟钝到中心医院治疗,诊断“糖尿病并高渗综合征、肺部感染、泌尿系感染”,经补液、抗感染、纠正电解质紊乱、控制血糖血压治疗,症状减轻后出院,出院后留置胃管、尿管,卧床,期间发现骶尾部皮肤溃烂2*3cm。3月21号到我科治疗,诊断为?肺部感染、褥疮,经?抗感染、控制血压、血糖,清洗换药等治疗,患者病情较前好转,骶尾部皮肤溃烂缩小?1*cm,无渗出液。6月到12月又因褥疮在我科治疗,经清洗换药治疗后褥疮痊愈,3天前家属又发现患者骶部一1*1cm、右臀部一2*2cm溃烂,有少
2、量渗出液,无脓性分泌物,家属要求建立家床治疗。患者近来无咳嗽、咳痰,无发热,食欲、睡眠一般,留置尿管,大便正常。,既往史:有“高血压病史多年,服用厄贝沙坦控制血压,血压稳定,有”糖尿病”多年,服用瑞格列奈,血糖控制一般,餐后控制在7-12之间,“桥小脑角脑膜瘤术后”9年,“双侧乳腺增生并囊性结节”病史半年。无心脏病病史。否认肝炎肺结核史,无外伤史,否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。,诊断: 1.褥疮 2.2型糖尿病 3.高血压2级(极高危) 4.桥小脑角脑膜瘤术后 5.双侧乳腺增生并囊性结节,B组陈焕好 第5次建床,主诉:双髋关节疼痛伴下肢放射性疼痛、活动受限9年余。 现病史:患者于约9年
3、前后出现双髋关节疼痛伴活动受限,疼痛由臀部向腹沟股、大腿内侧及膝内侧放射,并有麻木感,站立及行走时加重,下蹲困难。曾多间医院诊治,诊断为“股骨头缺血性坏死”,治疗效果欠佳(具体不详),于今2007年在五邑中医院行“左股骨头置换术”,2010年在白石正骨医院行“右股骨头置换术”,术后病情减轻,仍有髋关节疼痛、活动受限,今为继续诊治而到我科建床,患者近来精神一般,食欲、睡眠正常,大小便正常。,诊断: 1、双侧股骨头置换术后 2、高血压2级 3、L4/5、L5/S1椎间盘膨出伴变性 3、腰椎退行性变,C组黎东堂第1次建床,主诉:劳力性气促、心悸10年余现病史:患者2005年2月前始无明显诱因反复出现
4、憋气、气短、心悸,于活动时出现,休息1-2小时后自行缓解,休息时也出现上述症状,且间断出现双下肢水肿,曾在外院多次诊治,诊断为“ 1、扩张型心脏病 左右心房、左室增大 二尖瓣关闭不全(轻-中度) 三尖瓣关闭不全(轻-中度)心房颤动、心房扑动 肺动脉高压(轻度) 心功能级2.高血压2级(极高危)3.高尿酸血症4.胆囊炎5.脂肪肝 6.三尖瓣峡部消融术后”,予以利尿、降压、改善心肌重构及代谢、抗血小板凝聚等治疗,症状好转后出院。现家属为求治疗,第一次在我家庭病床建床,患者近来腰背部疼痛,精神、睡眠差,食欲正常,大小便无异常。 既往史:有“高血压”病史30年,口服“维尔亚”;2005年5月在省人民医
5、院行三尖瓣峡部消融术,术程顺利,术后一般情况良好。“高尿酸血症”6月,口服“苯溴马隆”控制;“高脂血症”,口服“瑞舒伐他汀钙”降脂;否认糖尿病、肝炎、肺结核病史,无尿道外伤,无食物药物过敏史,无输血史,预防接种史欠详细。,诊断: 1.扩张型心脏病 左右心房、左室增大 二尖瓣关闭不全(轻-中度) 三尖瓣关闭不全(轻-中度) 心房颤动、心房扑动 肺动脉高压(轻度) 心功能级 2.高血压2级(极高危) 3.高尿酸血症 4.胆囊炎 5.脂肪肝 6.三尖瓣峡部消融术后,F组梁连英第7次建床,主诉:右侧肢体乏力2年余。现病史:患者2012年7月2日无明显诱因突发头晕伴恶心1天,当时无呕吐,无意识丧失,在市
6、中心医院诊断为“左侧丘脑出血破入脑室”,行腰大池外引流术及脱水、止血、营养支持对症治疗,病情稳定出院,遗留右侧肢体乏力。曾于2013年5月始8次以“脑出血后遗症”在我家床建床,行康复治疗,患者恢复尚可,现为进一步行康复理疗,第9次以“脑出血后遗症”收入我家庭病床。患者近来精神尚可,饮食、睡眠正常,大小便正常。既往史:“高血压病3级”病史11年余,现一直规律服“氢氯噻嗪、比索洛尔”等药物,血压控制尚可;1年半前行“腰大池外引流术”,曾有“高甘油酯血症”病史,规律服用“非诺贝特”后好转,生化检查未见甘油三酯异常;有“高脂血症”4月余,现服“辛伐他汀”治疗,效果一般;“慢性胃炎”病史1年半余,规律服
7、用“奥美拉唑”治疗,病情较为稳定。否认肝炎、肺结核等传染病史,无食物、药物过敏史。,诊断: 1、脑出血后遗症; 2、高血压病3级(极高危组); 3、慢性胃炎; 4、高脂血症。,H组周启文第6次建床,主诉:右侧肢体乏力16个月余。 现病史:患者2013年10月突发右侧肢体乏力,无头晕头痛,无恶心呕吐,无抽搐,无二便失禁。江门市五邑中医院住院治疗,头颅CT:左侧颞顶叶脑出血。经营养大脑,改善脑循环等治疗后好转出院。遗留右侧肢体乏力。2013年至2015年我院家庭病床治疗,经治疗后病情稳定撤床,今为继续治疗,予办理第六次建床。患者精神好,无饮水咳呛,无恶心呕吐,无胸闷胸痛,饮食及睡眠正常,大小便正常
8、。 既往史:发现高血压16个月余,五邑中医院治疗,口服氨氯地平,血压控制良好。否认肝炎、肺结核等急性传染病史,否认糖尿病史,预防接种史不详。 过敏史:否认药物、食物及接触过敏病史。,入院诊断:1、脑出血后遗症 2、高血压1级(中危组),L组邓有胜 第5次建床,主诉:左髋关节疼痛5年余。 现病史:缘患者于2009年因外伤致左髋关节疼痛伴活动受限,渐行走困难,疼痛由臀部向腹沟股、大腿内侧及膝内侧放射,并有麻木感,站立及行走时加重,下蹲困难,需助力器扶行。曾于2010年6月7日在新会中医院腰麻下行左全髋关节置换术,术后遗留肢体活动受限,为进一步系统康复,2013.08.14至今曾4次以“股骨头缺血性
9、坏死”收住我家床,经治疗后,病情改善,今为继续治疗第5次以“股骨头缺血性坏死”收住我家床。患者近来睡眠、胃纳尚可,大小便正常。 既往史:2010年6月7日在新会中医院腰麻下行左全髋关节置换术。否认高血压、糖尿病等病史,否认有肝炎、结核等传染性疾病史,否认输血及中毒史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。,L组梁成堂 第5次建床,主诉:右侧肢体乏力5年余。 现病史:患者于2009年无明显诱因出现右上肢不能握筷,渐进性出现右侧肢体乏力,无眩晕、呕吐,无抽搐及大小便失禁,神志清,前往市中心医院诊断为脑梗塞住院期间经控制血压、抗血小板凝集等对症支持治疗后,病情稳定,遗留右侧肢体乏力,未曾康复治疗过,
10、今为求系统康复治疗而来我院,拟脑梗塞后遗症收住我科,患者近来睡眠、精神尚可,胃纳正常,小便多(白天约10次左右),无尿急、尿痛,大便干结。 既往史:既往有“高血压病”病史5年余,血压最高时160/100mmHg,未规律服药,现血压控制情况不详,发现“糖尿病”1年余,未规律服药,近来监测血糖未见异常,有颈椎间盘变性、腰骶椎间盘变性病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认重大外伤、手术、输血史,否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。,T36.5 P70次/分 R20次/分神志清,跛行入院。心率68次/分,心律齐整。 诊断: 1.脑梗塞后遗症; 2.高血压病2级(极高危); 3.颈椎间盘变性; 4.腰骶
11、椎间盘变性。,专科情况:神志清,言语清晰,对答切题,记忆力减退,定向力、计算力正常。双侧眼球各方向活动自如,无震颤,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,双侧额纹对称,右侧鼻唇沟稍变浅,双侧软腭提升有力,咽反射稍迟钝,伸舌无明显偏斜。颈肌僵硬,颈椎棘突间无明显压痛,右臂丛神经牵拉试验(+),腰肌僵硬,L3/4、L4/5、L5/S1棘突间压痛,双下肢直腿抬高试验(-),双4字征(-),双下肢无浮肿。右上肢肌力级,可上举过肩;右下肢肌力级,抬高离床约40cm,余肢体肌力及肌张力正常;右侧腱反射亢进,余生理神经反射存在。未见共济运动失调,深浅感觉对称,颈软,布氏征(-),克氏征(-),右
12、Hoffmann征(+),右侧巴氏征(+),余病理征未引出。辅助检查:暂缺,K组谭瑞华第6次建床,主诉:双下肢乏力3年余。 现病史:缘患者于2011年6月份因血糖升高13余年,双下肢无力2天,在市人民医院诊断为脑梗塞,予改善循环、降糖降压、营养神经、补充电解质、降脂等对症支持治疗,病情稳定后出院,遗留双下肢乏力,跛行。曾在我院家庭病床及康复科进行康复治疗,症状有所好,今为继续系统康复而以脑梗塞后遗症收入我家床,患者近来神志清,无头痛头晕,无恶心呕吐,无发热畏寒,无明显饮水咳呛,胃纳可,大小便正常。 既往史:高血压病病史10年余,服波依定降压,血压控制尚可,血糖高13年余,注射胰岛素(早20iu
13、、晚18iu)进行降糖,血糖控制尚可,否认肝炎、肺结核等急性传染病史,预防接种史不详,否认药物、食物及接触过敏病史。 个人史:出生原籍,无疫区及疫水接触史,从事家务农业劳动,生活工作条件一般,否认毒物及放射性物质接触史,无吸烟、无酗酒等不良嗜好。 月经婚育史:闭经多年,闭经后阴道无异常分泌物,适龄结婚爱人、孩子体健。 家族史:否认家族中有遗传性疾病、传染病及精神病患者。,P82次/分。心率79次/分,心律齐整,。双下肢肌力IV+级,双上肢肌力V-级,肌张力不高,肌张力正常,深浅感觉对称,生理性神经反射正常,未引出病理性神经反射。辅助检查:2014.02.24本院生化全项示:甘油三脂3.0;UA
14、:411um;CREA:197mmol/l;urea:9.4mmol/l;esr:125mm/h;C反应蛋白:弱阳性。2011年6月5日市人民医院头颅CT示:1、双侧基底节区、左侧丘脑多发腔隙性脑梗塞;2、脑萎缩。 诊断:1.脑梗塞后遗症; 2.高血压病3级(极高危组); 3.2型糖尿病 糖尿病视网膜病变: 4.糖尿病周围神经病变; 5.糖尿病肾病 肾性贫血; 6.高脂血症。,G组陆柳霞,主 诉:左侧髋关节功能障碍4年余,伴双髋关节疼痛2年。 现病史:患者于4年余前因“左侧股骨头缺血性坏死”,在五邑中医院行“左侧人工全髋关节置换术”,术后遗留左髋关节功能活动障碍,扶助力器可缓慢行走。2年前始出
15、现双侧髋关节疼痛,站立及缓慢行走时疼痛明显,下蹲困难,与天气变化无明显关系。曾于2013.03.19至2014.08.06期间,先后6次以“左侧人工髋关节置换术后功能障碍、右侧股骨头缺血性坏死、右侧髋关节骨性关节炎、双膝骨性关节炎、高血压病2级(极高危组)、脑梗塞后遗症、骨质疏松”在我院家庭病床建床治疗,予控制血压、改善循环、抗骨质疏松、护胃等对症治疗,病情稳定撤床。今为继续治疗,遂第7次建立家庭病床。患者近来精神可,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,胃纳、睡眠尚可,大小便正常。,既往史:有“高血压病2级(极高危组)”病史多年,服“左旋氨氯地平片”降压,血压控制尚可,2012年1月有“左侧基底节、放
16、射冠及脑桥右侧多发性腔隙性脑梗塞”病史,既往有“脑动脉硬化、右侧髋关节骨性关节炎、双膝骨性关节炎、骨质疏松”等病史。无“糖尿病”病史,否认有“肝炎、结核”等传染性疾病史,否认输血及中毒史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。,G组王松(第3次建床),主诉:反复咳嗽、咳痰、气促20余年,加重1周。 现病史:患者20余年前开始,反复在天气变化后出现咳嗽、咳痰,间有气促、发热,无胸痛、咯血、盗汗,在外院反复多次以“气管炎、慢性阻塞性肺病”门诊治疗,予“抗感染、平喘、对症”等,症状反复加重;1994年9月,因“突发气促”,在江门市中心医院诊断为“慢性阻塞性肺病、气胸”,予“胸穿、抗感染”等治疗后好转
17、出院,出院后咳嗽、咳痰、气促仍反复发作;2004年10月,因上述症状明显加重,在江门市人民医院以“慢性阻塞性肺病、多发性肺大泡形成”住院治疗,予“抗感染、肺大泡微创手术等”治疗,症状好转出院;,G组王松,出院后咳嗽、咳痰、气促仍反复发作,并渐致日常活动时都感气促,且渐加重,以至无法生活自理;2012.05.06-2012.08.28期间,先后两次在我科以“慢性阻塞性肺病、肺心病”建立家庭病床,予“抗感染、平喘、对症”等治疗,症状稳定撤床;撤床后咳嗽、咳痰、气促仍反复,多次在外院以“慢性阻塞性肺病、肺心病”住院治疗,病情好转不明显;1周前,因天气变化,咳嗽、咳痰、气促明显加重,伴胸闷、心悸,腹部
18、饱胀不适,无法睡眠,无发热、胸痛、咯血、盗汗,自行家庭吸氧,服药(不详),症状无明显缓解,遂第3次要求在我科建立家庭病床。患者近来精神、食欲较差,无法睡眠,大便硬结,1次/天,小便次数较多,8-10次/天,无尿痛、尿急。,G组王松,既往史:既往有“高血压病”史10年余,一直服用“坎地沙坦”治疗,血压维持稳定;10年前发现有“胸腰椎多发性压缩性骨折”,曾在外院治疗(不详),腰背部目前仍间有疼痛;有“慢性胃炎”5年,间有服药“胃药”,仍间有上腹部胀痛不适;3年前开始有“失眠症”,间断服用“镇静安眠药”,效果不佳;1月前,在市人民医院发现有“2型呼吸衰竭、低钾血症、低蛋白血症”。否认肝炎、肺结核等急
19、性传染病史,否认糖尿病史。否认外伤、输血史。否认药物、食物及接触过敏病史。预防接种史不详。,G组王松,个人史:出生并生长于原籍,生活规律,居住环境及工作环境一般。目前已退休。日常无特殊不良嗜好。无冶游史,未到过疫区。无放射性物质接触史。婚育史:已婚已育,配偶健在,子女体健。家族史:家族无类似疾病病史,否认家族遗传性、免疫性和精神性疾病史。,G组王松,T36.8 P93次/分 R26次/分 BP138/72mmHg 发育正常,营养稍差,体型消瘦,自动体位,表情疲倦,面色稍显憔悴,呼吸较促,神志清楚,半卧体位,言语清晰,精神状态较差,对答正常,体查合作。全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹、出血点、瘀斑等,
20、无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,五官端正,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆等大,直径约2.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,双侧外耳道、鼻腔及口腔未见异常分泌物,鼻旁窦无压痛。口唇轻度发绀,牙龈无出血、肿胀,双侧扁桃体无肿大,咽无充血,伸舌居中。颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺无肿大。呼吸较促,桶状胸,三凹征(+),双侧呼吸运动及语颤对称,胸骨无叩击痛,双肺叩诊呈过清音,双肺呼吸音明显减弱,可闻及中等量湿性啰音,无胸膜摩擦音。,心前区无隆起,叩诊心界无扩大,心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内1.0cm处,心率93次/分,心律齐整,P2A2,心
21、脏各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。腹平坦,未见胃肠形及蠕动波,腹壁浅静脉未见显露及曲张,全腹软,上腹部轻微压痛,无反跳痛,未触及包块,肝脾胆肋下未触及,墨菲氏征阴性,麦氏点无压痛,肝颈静脉回流征阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形,活动正常,无叩压痛,双下肢轻度浮肿。四肢肌力正常,肌张力正常,深浅感觉对称,生理性神经反射正常,未引出病理性神经反射。,G组王松,辅助检查:2014.04江门市白石医院脊椎片:多发性胸腰椎陈旧性压缩性骨折。2015.01江门市人民医院胸片:1.慢性支气管炎、肺气肿并肺感染;2.双上肺陈旧性肺结核;3.右胸膜增厚。,G组王松,诊断:1.慢性阻塞性肺病急性发作 2.慢性支气管炎 肺气肿 慢性肺源性心脏病 心功能4级 3.高血压病3级(极高危) 4.慢性胃炎 5.失眠 6.双上肺陈旧性肺结核 7.多发性胸腰椎陈旧性压缩性骨折,谢谢!,