1、急性百草枯中毒早期综合干预治疗技术,云南省第二人民医院急诊科云南省中毒临床救治基地杨亚非（孟连）,APQP的问题,急性百草枯中毒（Acute Paraquat poisoning,APQP）目前的死亡率？APQP的致死量？APQP有特效药吗？APQP发生急性呼衰、黄疸有救吗？为什么APQP会发生喘死，憋死，饿死？如何提高APQP的抢救成功率？,病例分享,某男，17岁，57kg，因严重的恶心、呕吐，在基层医院治疗8h，无效，出现轻度呼吸急促，自述肌注20%百草枯4ml，来诊，查体：除臀部有一 注射痕，无明显异常。尿检百草枯+，CT双肺轻度散在淡渗出。给予血液净化，大剂量激素等积极治疗，尿百草枯+
2、，3天后转阴，但肺、肾、肝炎性病变却日趋加重，7天达高峰，12天衰竭死亡。,病例分享,某女，23岁，自服百草枯40ml大约20分钟到某县医院，评估病情仅有口腔和上消化道黏膜糜烂疼痛，电话会诊建议：5%SB洗胃的同时给予血液灌流，持续左则卧位，地米20mg/2次/日，环磷酰胺100mg/1次/日，还原型谷光甘肽、洛赛克等对症支持治疗， 次日转入我科评估有SIRS，加用血必净50ml/2次/日，观察3日无异常，未发生肺肾损害，回当地医院继续治疗1周，出院1月和1年后随访无异常。,毒代动力学（1）,经呼吸道、皮肤、消化道及腹腔均可吸收空腹口服后约2小时血药浓度即可达高峰值经612小时后大部分已进入血
3、液并迅速经血液分布到全身24小时后血药浓度即已明显下降,进入组织.肺泡有主动摄取，肾小球则过滤PQ，故肺脏和肾脏的PQ含量数倍甚至数十倍高于血浓度肝脏PQ浓度次之,毒代动力学（2）,肺脏是其主要靶器官蓄积依赖于细胞膜(2型细胞)对双胺和聚胺类物质的主动摄取、转运、沉积在肺泡该特性决定百草枯的肺毒性为最突出的特征本品在体内极少被降解组织中蓄积的药物缓慢释放入血液循环主要以原型经肾脏排出肠道可排出10%左右,毒 性,本品属中等毒类。人口服吸收致死量约为20mg/Kg或成年人口服20%百草枯溶液大约5ml。由于加入了催吐剂，个体反应差异较大，吸收量与呕吐和清除有极大关系。口服中毒死亡率高达80%以上
4、，幸存者也常遗留严重的肺纤维化，预后不良。,Part 1,Part 2,Part 3,百草枯毒物代谢动力学特点,J Korean Med Sci 2009; 24 (Suppl 1): S156-60,ARDS概述,人类中毒的突出表现是以急性化学性肺间质病变及迅速发展的肺间质纤维化为主的多脏器损害或衰竭。,百草枯的毒性,百草枯中毒尿液及胃液的检测方法,取1520ml尿液或胃液，放入透明塑料杯内，先放入试剂A袋（碳酸氢钠2克）搅匀，再放入试剂B袋（连二亚硫酸钠1克），搅混匀，等待片刻液体澄清后，观察液体颜色，判读百草枯浓度。 演示图：,治疗原则,本病无特殊救治方法，减少百草枯吸收，血液净化,加速
5、排泄及消除化学性炎性损害是其主要治疗手段，处理宜快，6小时内处理可明显降低死亡率,J Korean Med Sci 2009; 24 (Suppl 1): S156-60,HP是最行之有效的方法！,百草枯中毒目前尚无特效解毒剂,阻止百草枯的吸收，减轻组织的炎性反应是当前救治此病的关键。,百草枯中毒的救治必须分秒必争，采取胃肠道净化、血液净化及药物治疗等综合措施十分重要。,早期血液灌流（吸附）是清除毒物，阻止血中毒物向组织转移的关键！,治疗阻止毒物吸收,皮肤污染立即用肥皂水彻底清洗眼部污染立即用水冲洗1015min彻底清洗经口中毒者应饮水催吐洗胃：5%碳酸钠清洗（2000050000ml) 导泻
6、：活性炭100g,20%的甘露醇250ml加入硫酸镁30g、半小时后灌入生理盐水1000ml。也可加入莫沙必利，或免煎生大黄、芒硝、甘草，其以上措施应在半小时内完成。 目标排出活性炭水样便，由于本品有腐蚀性，洗胃时应小心，以免引起食管或胃穿孔和出血。,中毒6小时内排出活性炭水样大便为导泻成功，洗胃后根据肠鸣可采用多种有效导泻措施，中药大黄20-30g，芒硝10g，甘草30g同时辅泻，每日煎服或免煎生大黄3包，芒硝1包，甘草2包冲剂服用，保持每日大便1-2次，以后仍需每日频服20%甘露醇500ml加入活性炭100g，3-5天。中药用法：免煎冲剂分二次服用/日，煎剂先下甘草，文火煮沸20分钟，下大
7、黄粉后5分钟停火，下芒硝，温服。,治疗措施,治疗加速毒物排泄,采用血液净化是临床常采用的治疗措施血液透析（HD）、血液灌流（HP）、血浆置换PE）换血等疗法在早期应用有一定疗效其中以PE效果最佳置换达全血量后，尿检可转阴血液灌流对它的清除率是血液透析的57倍腹膜透析不能有效排除体内的百草枯,血液吸附器的比较,活 性 碳 HA树脂比表面积 1000 m2/g 1500m2/g孔径 大小不一 可调节,一般在1315nm之间 吸附谱 广泛 相对特异性吸附强度 相对小 大机械强度 颗粒易脱落 好主要吸附 无选择性 相对特异选择性物 质 各种分子量 50050000道尔顿主要适应症 药物中毒 药物中毒、
8、重型肝炎、尿毒症生物相容性 差 好,血液净化：尽早开始，应于就诊后不迟2小时开始，首诊给予2个灌，间断12小时一次，连续6次，如在恢复期间出现WBC上升16109/L，可行透析，目前没有证据证明持续床旁血滤(CRRT)有更多优势。血液灌流目标：尿百草枯检测阴性。,治疗措施,治疗毒物局部转移向低处沉积的特性,高枕持续左侧卧位达到丢小肺，护大肺的目的,治疗预防肺纤维化(1),若中度中毒的患者早期没有死于多脏器衰竭、食道穿孔的多逐渐发展为肺纤维化并在数周内死于呼吸衰竭防止纤维化过程的几种途径早期应用肾上腺糖皮质激素和免疫抑制剂肾上腺糖皮质激素常用甲强龙0.30.5g/d或地塞米松2040mg/d原则
9、：早期、足量、早撤的应用注意副作用,肾上腺皮质激素：一旦口服达致死量(1g)即应开始肾上腺皮质激素的应用，甲基强的松龙80mg入壶q6h7天，减量80mg入壶q8h7天，逐渐减量，减量应从肺部病变好转后开始。通常疗程不少于4周。环磷酰胺：0.3 iv gtt1/日7天，可以做为选择，具体用法还在探索中。,治疗措施,治疗预防肺纤维化(2),治疗SIRS和Sepsis血必净针50100ml,Bid714d及早给予自由基清除剂如维生素C、E、SOD等给予谷胱甘肽及茶多酚能提高机体抗氧化能力，抑制脂质过氧化作用防治激素的副作用，可以口服多糖钙片，如迪巧等。,治疗对症处理(1),保持呼吸道通畅，确保呼吸
10、、循环功能正常避免高浓度氧气吸入高浓度氧气吸入可增加活性氧形成加速死亡，故一般情况下应尽量避免氧疗氧疗仅在氧分压5.3kPa(40mmHg) 或出现ARDS时才可用21%的氧浓度的气体吸入或用呼气末正压呼吸给氧或气管切开，呼吸机辅助呼吸必要时可用PEEP机械通气禁用高压氧,治疗对症处理(2),早期处理 补液肾脏是百草枯排出的主要器官所以应严密监测肾功能状况使其保持在一个良好的状态要保持水电解质平衡，日尿量2000ml。止痛剂使用因口腔、食道和胃的腐蚀性损伤可引起剧烈的疼痛可以使用强的止痛药物，如吗啡等处理口腔溃疡和感染：见方案对有口咽部、食道损伤征象的患者要禁食,A：粘性更强,F：凝胶剂型,B
11、：覆盖更持久,混悬凝胶剂,Rossi S. et al. Rheologi Cal study of sucralfate humid gel:a cotribution to the comprehension of its stability properties.Acta. Toxicol. Ther. 1995; XVI(1/2):70-80,素可立剂型优势（一）,混悬凝胶剂,溃疡出血喷洒素可立,评 估,病人是否能存活取决于组织中百草枯的量而组织中百草枯的量又取决于服毒量、吸收速度、和早期百草枯血浓度 一旦组织中百草枯量达到致死量目前治疗措施很难凑效侥幸存活者，也常遗留严重的肺纤维化，
12、肺功能不全预后不良为此中毒后应密切观察肺部体征动态观察胸部X线片、血气分析有助于早期确定肺部病变,1告知家属百草枯的危害及病情进展规律，目前的治疗现状和不良预后，在14天内不出现肺部病变约80%以上存活，个别患者在50天内均可出现不可逆的肺纤维化。2用药的副反应：如肾上腺皮质激素，环磷酰胺的选择必要性及副作用，并签字。,告知义务,APQP的问题小结,急性百草枯中毒（Acute Paraquat poisoning,APQP）目前的死亡率？APQP的致死量？APQP有特效药吗？如何提高APQP的抢救成功率？,APQP的治疗小结,APQP的早期干预的时间、措施？为什么APQP要及时碱化胃液？为什么
13、APQP要及时清除毒物？清除毒物的方法和目标？APQP的吸氧？体位？口腔？饮食？药物？APQP的观察指标？,百草枯中毒的临床抢救措施,告知患方：人类口服百草枯的致死量20mg/kg，也就是50kg的人口服5ml以上，死亡率90%！以下措施有一定效果，应该尽快实施，大量口服百草枯，一旦出现呼吸困难，尿少，黄疸，预后不良！,1.清除消化道毒物毒物：,1.1 碳酸氢钠500克，加冷开水10000ml混合后洗胃，建议洗胃量达到5万ml，是否清洗彻底，有条件可抽取胃液检查百草枯，洗胃毕，将胃液抽空，保留胃管。1.2 20%甘露醇250 ml，活性炭100克，经胃管灌入，1小时内再经胃管灌入生大黄3包、芒
14、硝2包、甘草3包加1%盐水5001000 ml。也可给“莫沙必利片5mg”。观察排大便情况及不良反应，2小时无效则重复用药一剂。直至大便呈碳色水样。,2加强百草枯的排出：,2.1首诊持续血液灌流（用两个以上罐），必须反复检测尿百草枯，阳性作为给予血灌的指征，肾衰者及时加血透治疗。2.2补液:早期给予每天输平衡液2500ml以上，在充分扩溶的基础上，建议使用利尿剂，使尿液控制在2000ml以上。,3 控制肺炎、肾炎,3.1甲基强的松龙80mg入壶q6h7天，减量80mg入壶q8h7天，逐渐减量，减量应从肺部病变好转后开始（也可以使用地塞米松10mg入壶q6h7天，减量5mg入壶q8h7天，）。通
15、常疗程不少于4周。3.2 血必净注射液100ml静脉滴注(静滴)，每日2次14天。3.3还原型谷胱甘肽（硫普罗宁）0.2，静点，2次/天14天。3.4 Vit.C5g，2次/天，静点14天。3.5 Vit.E 0.1， 3次/日14天,4处理口腔、消化道溃疡,4.1 5%S.B漱口，康复新液，含服；4.2 5%糖盐100250 ml加奥美拉唑或者潘妥拉唑4080 mg，静滴，1次/天7天。4.3 口服硫糖铝混悬凝胶5ml2袋，34次/日，口服；4.4 口腔流延多：盐酸戊乙奎醚0.51mg，肌注，Q12h；,5 预防细菌感染：,选择对肾脏影响小的抗生素,6 吸氧问题：,除非出现严重的缺氧，要避免
16、使用氧气(氧气可增强百草枯的毒性)。,7 持续左侧高枕卧位:,保护右侧肺。,8 营养问题：,原则上给予鼻胃管肠内营养能全力500ml2瓶，每小时50100ml泵入；肠外营养中长链脂肪乳500ml/日，静脉点滴。,9 检查问题：,9.1入院时必须查血、尿常规、尿淀粉，尿百草枯，胃液百草枯，胸部CT，肝肾功能，血糖，无机盐，心电图，给予多功能监测，血气分析（可以将动脉血pH值控制在7.457.55）；9.2 尿百草枯的监测，每6小时1次，必须详细登记，直至转阴；9.3 血、尿常规每天1次，3天后2天1次9.4 胸部CT，3天1次，出现呼吸困难，立即复查，并监测动脉血气,注意事项：,口服量超过10ml，早期六小时年内必须给予血液灌流治疗，一旦发生肺损伤、肾衰死亡率特高。 如果无血液灌流和其他条件，请务必第一时间立即按方案1、3、4项处理；并及时与有条件的上级医院电话联系转送，通知接收医院做好血液灌流和抢救准备。 病人已经出现呼吸困难，无尿则无转院的价值！云南省二院急诊科电话：0871-5156650或5156651转医生2986，护士2875,THE END,谢 谢,
