1、慢性乙肝初治患者如何进行药物选择,九江市第三人民医院 袁涛 咨询电话：13907928807,第一部分 乙肝抗病毒治疗药物第二部分 珍惜核苷初治时的药物选择机会第三部分 从长远角度看待乙肝治疗成本,讲座目录,第一部分 乙肝抗病毒治疗药物,目前批准的两大类抗病毒药物：核苷（酸）类和干扰素类,核苷类药物直接抑制病毒复制优点能够直接抑制HBV复制为口服制剂，使用方便安全性较好缺点：会产生耐药性疗程不确定,干扰素通过调节机体免疫力达到治疗目的优点疗程固定、相对反弹概率低缺点不能直接抑制病毒为注射制剂，使用不方便副作用较大，禁忌症较多难以耐受,干扰素禁忌症和不良反应较多，使用不方便,心脏病,妊娠,精神疾
2、病,我国已上市的核苷（酸）类药物,上市时间,4种核苷类药物转阴率比较恩替卡韦抗病毒能力最强,恩替卡韦治疗的转阴率最高,4种核苷类药物病毒下降幅度比较恩替卡韦抗病毒能力最强,乙肝病毒HBV DNA的降低幅度,恩替卡韦治疗的病毒降低幅度最大,4种核苷类药物耐药发生率比较恩替卡韦耐药发生率最低,3 年,4 年,2 年,1 年,5 年,6 年,为什么恩替卡韦耐药发生率最低,恩替卡韦具有高基因屏障，当乙肝病毒DNA在3个位点同时出现变异时才会产生耐药，这就使耐药变异的发生率降低到1/125万，就像一堵坚硬厚实的墙，牢牢阻碍了耐药变异的发生。低基因屏障药物只要乙肝病毒DNA在1个位点上发生突变就会产生耐药
3、，如拉米夫定、阿德福韦和替比夫定，其耐药变异发生率为1/5万，因此耐药发生率较高。,不要先用低基因屏障的高耐药药物,药物具有高基因屏障可有效防止乙肝病毒耐药； 但使用过低基因屏障药物后，高基因屏障效果将被削弱，低基因屏障药物将成为病毒成功越过高墙的阶梯。,核苷（酸）类药物安全性比较,有，5年发生率3%-8%,有，3%的患者有3-4级肌酸激酶升高,有，7%的患者1年内、12%的患者2年内有3-4级肌酸激酶升高,有，令68%的患者发生骨密度降低,第二部分 珍惜核苷初治时的药物选择机会,什么是核苷初治,以前用过核苷（酸）类药物吗？,什么是核苷（酸）类药物？我没有进行过任何抗病毒治疗。,核苷初治,以前
4、用过核苷（酸）类药物吗？,只用过普通干扰素进行过抗病毒治疗。,核苷初治,药物选择不同，临床结局不同,珍惜核苷初治时的药物选择机会,初始治疗至关重要，一定要谨慎选择初治药物,国内外指南对初始治疗药物的建议,2012欧洲指南,恩替卡韦和替诺福韦（我国未上市）具有强效的乙肝病毒抑制作用且有高耐药基因屏障。因此它们可明确作为一线单药治疗方案。,IA：恩替卡韦、替诺福韦（我国未上市）IB：拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定在已上市的核苷（酸）类药物中，恩替卡韦（IA）为首选用药。,如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。,I：循证医学级别（IIIIII）；A：强推荐；B：弱推荐。,恩替
5、卡韦被国内外指南推荐为一线用药,已在中国上市的4种核苷（酸）类药物中，恩替卡韦 具有高基因屏障， 抗病毒能力最强， 耐药发生率最低， 核苷初治6年累计耐药率仅为1.2%。因此，恩替卡韦在国内外指南中被推荐为一线用药。,第三部分 从长远角度看待乙肝治疗成本,乙肝治疗是一个长期的过程,乙肝病毒复制和生存能力很强，人体的免疫力和抗病毒药物一起构成了人体的防线； 但是现有抗病毒药物还不能将乙肝病毒完全清除，所以，乙肝治疗不是一朝一夕的事，是一场持久战，应该从长远角度看待乙肝治疗成本。,应该选择哪种药物呢？,拉米夫定,阿德福韦,恩替卡韦,替比夫定,乙肝治疗成本与效益,4种核苷类药物的成本模型,拉米夫定：
6、,直接药物成本,药物安全性监测成本（定期监测肌酸激酶）,临床实例：拉米夫定耐药后的治疗费用达到10万到20万。,耐药引起的加药换药费用,耐药引起的检测费,耐药引起的住院费,误工费,4种核苷类药物的成本模型,阿德福韦酯：,直接药物成本,药物安全性监测成本（定期监测肾毒性和骨密度）,耐药引起的加药换药费用,耐药引起的检测费,耐药引起的住院费,误工费,疗效不佳引起的加药换药费用,4种核苷类药物的成本模型,替比夫定：,直接药物成本,药物安全性监测成本（定期监测肌酸激酶）,耐药引起的加药换药费用,耐药引起的检测费,耐药引起的住院费,误工费,4种核苷类药物的成本模型,恩替卡韦：,药物安全性监测成本（定期监测肌酸激酶）,恩替卡韦质量调整生命年最长、日均费用最低,恩替卡韦治疗相对于其它核苷类药物治疗，质量调整生命年最长、日均费用最低（基于5年用药和30年后续治疗） 可见恩替卡韦不仅临床效果显著，并且具有药物经济学优势，是初始治疗慢性乙肝患者的首选用药。,不同治疗选择，不同临床结局，要珍惜您的第一次； 乙肝治疗是一场持久战，核苷初治时选择合适的药物，可以使乙肝治疗事半功倍，希望健康属于您！,感谢聆听！,
