1、ACR/EULAR 2010RA新标准解读,嘉兴市第一医院风湿科 王宏智,典型RA,难的是,早期RA未分化关节炎（UA） 炎性关节炎（IA） RA特发性关节炎,？,RA分类标准的发展,1956/8 1961 1966 1987,ARA(美国风湿病学会),罗马标准,纽约标准,纽约修订标准,From consensus,Analytical approachComparing disease in patients,1987年ACR分类标准产生的过程,由9个亚委员会委员和另外32个来自美国大学或私人诊所的风湿病学专家对262例RA和等量其它疾病的对照组进行平均7年的研究,ACR1987年RA分类标
2、准,1、晨僵: 至少1小时 (6周)2、多关节炎: 14个关节区中3个同时肿胀或积液 (6周) 3、手关节炎: 腕或掌指或近端指间关节肿胀(6周)4、对称性关节炎(6周)5、皮下结节：6、X线:手和腕关节的X线改变7、类风湿因子: 类风湿因子阳性(滴度正常人阳性率 90%以及GPI等3、CRP早期诊断成为可能！,ACR/EULAR2010年RA新分类标准,关节炎以排除其它疾病为前提强调CCP抗体和RF，增加急性相反应物保留受累关节数和滑膜炎持续时间废除晨僵、皮下结节、对称性关节炎三个条目,期总体目标,从表现为未分化炎性关节炎的病人中，发现那些将发展为慢性和/或关节破坏的高风险病人需要迅速启用D
3、MARDs的病人 找出阐释“类风湿关节炎”疾病的所有概念和特征,期研究,参加单位：阿姆斯特丹等9个团队录入病例：3115例入组条件：炎性关节炎病史少于3年此前未用过DMARDs或MTX治疗2000年以后的病人关节炎没有其它确定诊断,观察指标：关节肿(28个关节)关节压痛(28个关节)血沉CRPHAQCCPRF,寡关节(2-6个关节)肿胀和压痛OR值分别为2.9和2.0多关节(7-28个关节)肿胀和压痛OR值分别为：5.2和3.3C反应蛋白的意义大于血沉血清学CCP和RF有价值,结 果,HAQ对疾病预后有意义主因素分析显示 掌指关节肿、腕关节肿、近端指间关节肿 掌指关节和腕关节压痛 异常的CRP
4、和血沉 RF、CCP阳性,年龄和性别无意义除MCP和腕关节外，关节受累的对称性无意 义晨僵对诊断无意义,结 果,II期总体目标,针对临床医生如何估计疾病将演变为持续炎症或侵蚀性关节炎，即极有可能是”RA”的概率，采集相关影响因素并达成共识,必要条件RA的诊断必须满足至少有一个关节滑膜炎的证据(临床表现，US或MRI证据)，并排除其它疾病,主要标准必测CCP和RF关节受累的多少和分布,关节肿胀和压痛。由于重叠DIP、第一腕掌关节、第一掌跖关节的OA除外，计算受累关节个数滑膜炎持续时间血沉和CRP通过电脑系统进行分析, 目的是足够早的作出诊断,EULAR2009,专家共识 有滑膜炎表现并且有放射影
5、像学骨侵蚀证据者应视为RA专家推荐 以下两种病人应分类为RA: 符合两项强制标准的病人（至少一个关节的滑膜炎和临床表现，并排除其它疾病）有典型RA骨侵蚀的放射学证据的病人,滑膜炎 由风湿病学专家体检或影像学证实的1个关节受累 (不包括远端指间关节、第一跖趾关节、第一腕掌关节(CMC)，但包括拇指掌指关节)典型RA骨侵蚀 依据受累关节及关节内病灶部位确定,关节受累评估时发现的关节肿胀和压痛不包括DIP、1st CMC和1st MTP小关节: MCP、PIP、第2-5MTP、拇掌关节和腕关节中-大关节: 指肩、肘、髖、膝、踝关节,滑膜炎持续时间 临床常规评估关节时，病人自我确定滑膜炎症状/体征的持
6、续时间(疼痛、肿胀、压痛),1个肿胀关节,目前不能分类为RA,用别的疾病解释更合理？,放射学平片发现典型RA骨侵蚀？,目前不能分类为RA,分类为RA,按照新RA分类标准进行评分,No,Yes,No,No,Yes,Yes,总分6分即明确的RA,2-10 大关节,1-3 小关节,4-6 小关节,10个关节炎(包括一个小关节),血清学:+/+,血清学:+/+,血清学:+/+,血清学:+/+,No,No,No,No,yes,yes,yes,yes,归为明确的RA,检查急性相反应物,然后看滑膜炎持续时间,5,3,2,1,1 2 3 4,新的RA分类标准对于临床试验和临床实践的意义,“RA”定义骨质侵蚀或
7、持续性滑膜炎目的是找出需要用DAMRDs和生物制剂者 RA为异质性疾病，轻的怎么办？ RA是慢性疾病，发病2年后才典型者不少见 只能诊断炎性多关节炎（IP）？,新标准在讨论和验证中,早期诊断对RA治疗非常有利但早期诊断更易误诊“关节炎并排除其他诊断”说易做难，这种排除需要时间，有时需要2年以上。,新标准中,晨僵是鉴别RA和OA的指标之一，真的没有意义吗?类风湿结节只是对早期RA没意义，对称性真的没意义吗,新标准中,腕关节被定为“小关节”，和PIP或MCP权重不同大关节中髋关节和踝关节不同为什么4-10个小关节为3分而10个关节至少包括1个小关节定为5分RF和CCP不同,新标准,敏感性？特异性？新标准是为了早期诊断早期治疗判断那些可能发展为骨侵蚀和持续滑膜炎,RA的早期诊断准确性需要随病程进展来证实，密切随访非常重要！RA的诊断需要专业人员来认定标准作为工具，但不可教条,总分6分即明确的RA,谢谢,
