1、中国抗癌协会治疗指南与规范(2015版) 乳腺癌全身治疗部分解读,PP-GC-CN-0113,中国乳腺癌流行病学,每年仍有约21万新发患者，死亡4.5万发病率增加的速度是全球水平的两倍2008年发病率：约为10-60/100,000, 预计2021年发病率：100/100,000诊断中位年龄：45-55岁2个发病高峰：55-59岁&75-79岁,JNCI 2008; 100(19): 1352-60.Chinese cancer registry annual report, 2012.,中国抗癌协会治疗指南规范(2015版)背景,目的：提高我国乳腺癌诊治的整体水平要求：权威性、共识性，既顺应
2、国际发展潮流(定期更新)，又符合国情产生方法：提出草案 2006.06 专家评审 2006.09 共识会议 2006.11 07版发布及巡讲 2007.04-2007.12 09版修订 2008.10 11版修订 2011.04 13版修订 2013.05 15版修订 2015.07,主要内容,乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南复发及转移性乳腺癌全身治疗临床指南内分泌治疗指南化疗的临床指南HER-2阳性晚期乳腺癌治疗的临床指南终末期乳腺癌姑息性治疗临床指南,乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南,乳腺癌术后辅助全身治疗的选择,原则：乳腺癌术后辅助全身治疗的选择应基于复发风险(表1)
3、个体化评估与肿瘤病理分子分型(表2)及对不同治疗方案(表3)的反应性,乳腺癌术后辅助全身治疗的选择,乳腺癌分子分型的标志物检测和判定,乳腺癌术后辅助全身治疗的选择,指南：医生根据治疗的反应性并同时参考患者的术后复发风险选择相应治疗,不同分子分型的推荐治疗,乳腺癌术后辅助化疗的临床指南,乳腺癌术后辅助化疗的临床指南变化2013 vs. 2015,乳腺癌术后辅助内分泌治疗临床指南,适应证激素受体ER和(或)PR阳性的乳腺癌患者治疗前谈话辅助内分泌治疗的目的是降低肿瘤复发率，提高总生存率内分泌治疗的不良反应内分泌治疗与其他辅助治疗的次序辅助内分泌治疗与化疗同时应用可能会降低疗效一般在化疗之后使用，但
4、可以和放射治疗以及曲妥珠单抗治疗同时应用,乳腺癌术后辅助内分泌治疗临床指南,绝经前：他莫昔芬，卵巢功能抑制加他莫昔芬，卵巢功能抑制加第三代AI使用他莫昔芬的患者，治疗期间注意避孕，并每半年至1年行1次妇科检查，通过B超了解子宫内膜厚度。服用他莫昔芬5年后，患者仍处于绝经前状态，部分患者(如高危复发)可考虑延长服用至10年如患者应用他莫昔芬5年后处于绝经后状态，可继续服用AI剂5年，或停止用药卵巢去势(手术、放疗、药物2-5年)高度风险且化疗后未导致闭经的患者，可同时与他莫昔芬联合应用卵巢去势后也可考虑与第三代AI剂联合应用不愿意接受辅助化疗的中度风险患者，可同时与他莫昔芬联合应用对他莫昔芬有禁
5、忌者,乳腺癌术后辅助内分泌治疗临床指南2013 vs. 2015,TEXT & SOFT：研究设计,OFS=卵巢功能抑制TEXT=Tamoxifen and Exemestane Trial SOFT=Suppression of Ovarian Function Trial,Pagani O, et al. 2014 ASCO Abstract LBA1.,TEXT & SOFT：依西美坦联合OFS改善DFS,Pagani O, et al. 2014 ASCO Abstract LBA1.,TEXT & SOFT 安全性,Pagani O, et al. 2014 ASCO Abstrac
6、t LBA1.,相比于他莫昔芬联合OFS，依西美坦联合OFS显著改善DFS，且安全性无差异，是绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者的治疗新选择,乳腺癌术后辅助内分泌治疗临床指南,绝经后：第三代AI可以向所有绝经后的ER和(或)PR阳性患者推荐，尤其是具备以下因素的患者：高度复发风险患者对他莫昔芬有禁忌的患者或使用他莫昔芬出现中、重度不良反应的患者使用他莫昔芬20 mg/d5年后的高度风险患者AI：一开始就应用5年他莫昔芬治疗23年后再转用AI剂满5年或直接改用AI剂满5年他莫昔芬用满5年之后再继续应用5年AI剂AI剂应用23年后改用他莫昔芬用满5年,乳腺癌术后辅助曲妥珠单抗治疗临床指南,*HER-
7、2阳性是指免疫组化法+，或原位杂交法(in situ hybridization，ISH)阳性经免疫组化检测HER-2为(+)的患者应进一步作ISH明确是否有基因扩增,乳腺癌术后辅助曲妥珠单抗治疗临床指南2013 vs. 2015,APT试验*Dana-Farber 癌症研究所的医学肿瘤学家 Sara M.Tolaney 教授在圣安东尼奥乳腺癌研讨会上报道称，该研究纳入 406 名 HER-2 阳性，淋巴结阴性且肿瘤直径3cm 女性患者，受试者接受辅助紫杉醇和曲妥珠单抗治疗，研究者表示，在对治疗方案的获益和风险进行权衡时，毒性水平较低的治疗方式对于这一患者人群非常重要。因此，研究者们设计了一个
8、比通常情况可耐受程度更强的化疗方案。患者只接受每周一次紫杉醇 80mg/m2 加曲妥珠单抗 2mg/kg 治疗，连续12周，序贯每三周曲妥珠单抗 6mg/kg，共治疗 9 个月。研究者称，因为以曲妥珠单抗为基础治疗方案相关的前瞻性随机试验不具有可行性，基于此，研究者设计了该项非随机前瞻性试验以对接受统一治疗的患者队列的转归进行定义。,http:/ neu及Ki-67等免疫组化指标，不推荐将细胞学作为病理诊断标准妊娠早期女性妊娠中期女性患者应慎重选择化疗。年老体弱且伴有严重心、肺等器质性病变，预期无法耐受化疗者,新辅助化疗的定义与意义,新辅助化疗的定义：新辅助化疗是指在手术或手术加放疗的局部治疗
9、前，以全身化疗为乳腺癌的第一步治疗，后再行局部区域治疗。新辅助化疗的意义：新辅助化疗是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的规范疗法，可以使肿瘤降期以利于手术，或变不能手术为能手术若能达到pCR，则预示较好的远期效果对于肿瘤较大且有保乳意愿的患者可以提高保乳率部分乳腺癌对新辅助化疗初始治疗方案不敏感：若2个周期化疗后肿瘤无变化或反而增大时，应根据实际情况考虑是否需要更换化疗方案或采用其他疗法接受有效的新辅助化疗之后，即便临床上肿瘤完全消失，也必须接受既定的后续治疗，包括手术治疗，并根据手术前后病理结果决定进一步辅助治疗的方案,常用的含蒽环类和紫杉类的联合化疗方案及注意事项,方案以蒽环类为主的化疗方案，如
10、CAF、FAC、AC、CEF和FEC方案蒽环类与紫杉类联合方案，如A(E)T、TAC蒽环类与紫杉类序贯方案，如ACP或ACT。其他，如PC,注意事项新辅助治疗方案应同时包括紫杉类和蒽环类药物，HER-2阳性者应加用抗HER-2的药物绝经后激素受体强阳性的患者可考虑单用内分泌治疗，推荐使用AI新辅助内分泌治疗应持续58个月或至最佳疗效在门诊病历和住院病史中须记录患者当时的身高、体重以及体表面积，并给出药物的每平方米体表面积的剂量强度。一般推荐首次给药剂量不得低于推荐剂量的85%，后续给药剂量应根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反应，可以1次下调20%25%,乳腺癌经新辅助化疗降期后的处理,手术
11、分类乳房手术：手术可根据个体情况选择保留乳房或全乳切除。腋窝淋巴结手术：新辅助化疗前的前哨淋巴结为阴性，新辅助化疗后可免去腋窝淋巴结评估。新辅助化疗后病理检查及病理学疗效判定pCR的定义：一般指乳腺原发灶中找不到恶性肿瘤的组织学证据，或仅存原位癌成份严格意义上是指乳腺原发灶和转移的区域淋巴结均达到pCR无论是术前还是术后获得的病理资料，只要出现1次ER、PR或HER-2阳性，就可以给予相应的内分泌治疗或曲妥珠单抗治疗,乳腺癌经新辅助化疗降期后的处理,术后辅助治疗术后辅助化疗：目前尚有争议术后辅助放疗：推荐根据化疗前的肿瘤临床分期来决定是否需要辅助放疗以及放疗范围辅助内分泌治疗、辅助分子靶向治疗
12、新辅助加辅助曲妥珠单抗的总治疗时间为1年,乳腺癌新辅助化疗的临床指南变化2013 vs. 2015,复发及转移性乳腺癌全身治疗临床指南,内分泌治疗指南化疗的临床指南HER-2阳性晚期乳腺癌治疗的临床指南,复发及转移性乳腺癌的治疗越来越受到重视,乳腺癌的发病率逐年升高，进展期乳腺癌患者的治疗越来越受乳腺肿瘤科医生的重视在新发乳腺癌患者6%7%的患者初次诊断即为进展期乳腺癌最初诊断为早期乳腺癌的患者辅助治疗后30%会出现复发转移这部分复发及转移性乳腺癌患者的治疗更需要对疾病层面因素和患者因素两方面的综合考虑,中国进展期乳腺癌共识指南(CABC2015)，癌症进展，2015年5月第13卷第3期,原则
13、,晚期乳腺癌包括复发和转移性乳腺癌，是不可治愈的疾病治疗的主要目的是缓解症状、提高生活质量和延长患者生存期应尽可能在决定治疗方案前对复发或转移部位进行活检尤其是孤立性病灶，以明确诊断和重新评估肿瘤ER、PR和HER-2状态局部治疗，如手术和放疗在初治为IV期乳腺癌中的价值还不明确只有当全身药物治疗取得很好的疗效时，才可考虑姑息性的局部治疗，以巩固全身,晚期乳腺癌内分泌治疗指南,适应证ER和(或)PR阳性的复发或转移性 乳腺癌骨或软组织转移灶无症状的内脏转移复发距手术时间较长，一般大于2年原则上内分泌治疗适合于激素受体阳性的患者，但是如果是受体不明或受体为阴性的患者，如临床病程发展缓慢，也可以试
14、用内分泌治疗治疗前谈话复发或IV期乳腺癌的全身治疗主要以延长无进展生存期及生存期、提高生活质量为目的，而非治愈性。因此，应优先选择毒性较小的治疗方案。只要情况允许，毒性较小的内分泌治疗优于细胞毒治疗内分泌治疗的不良反应,晚期乳腺癌内分泌治疗指南内分泌药物,晚期乳腺癌内分泌治疗指南内分泌一线治疗的选择和注意事项,没有接受过抗雌激素治疗或无复发时间较长的绝经后复发患者，他莫昔芬、AI或氟维司群都是合理的选择他莫昔芬辅助治疗失败的绝经后患者可选AI或氟维司群既往接受过抗雌激素治疗并且距抗雌激素治疗1年内复发转移的绝经后患者，AI是首选的一线治疗未接受抗雌激素治疗的绝经前患者，可选择应用他莫昔芬、卵巢
15、去势、卵巢去势加他莫昔芬或AI,晚期乳腺癌内分泌治疗指南内分泌解救治疗的选择及注意事项,尽量不重复使用辅助治疗或一线治疗用过的药物他莫昔芬治疗失败的绝经后患者可选AI或氟维司群一类AI治疗失败患者可选另外一类AI(加或不加依维莫司)或氟维司群(500 mg)；若未证实有他莫昔芬抵抗，也可选用他莫昔芬ER阳性的绝经前患者可采取卵巢手术切除或其他有效的卵巢功能抑制治疗，随后遵循绝经后妇女内分泌治疗指南二线内分泌治疗之后的内分泌治疗，应选择既往内分泌治疗获益的药物,晚期乳腺癌内分泌治疗指南2013 vs. 2015,CONFIRM: 氟维司群500mg vs 250mg二线ET (AI后 42.5%
16、; AO后 57.5%),35,CONFIRM, Comparison of Faslodex in Recurrent or Metastatic Breast Cancer;PFS, 无进展生存; OS, 总生存; AI/AO后, 接受芳香化酶抑制剂/抗雌激素药物作为末次内分泌治疗,Di Leo A, et al. J Clin Oncol 2010; 28:4594-4600.Di Leo A, et al. J Natl Cancer Inst 2014; 106(1):djt337.,CONFIRM：安全性,Di Leo A, et al. J Clin Oncol 2010; 28
17、:4594-4600.,中国CONFIRM研究：重现了全球CONFIRM研究结果,Jiang et al. 2014 SABCS Abstract No. 905; Poster No. P1-13-07.,晚期乳腺癌化疗的临床指南,适应证 (具备以下1个因素即可考虑首选化疗) 激素受体阴性有症状的内脏转移激素受体阳性但对内分泌治疗耐药治疗前谈话目的是改善生活质量，延长无进展生存期及生存期化疗的不良反应,化疗方案选择：单药 OR 联合？推荐的首选化疗方案包括单药序贯化疗或联合化疗与单药化疗相比，联合化疗通常有更好的客观缓解率和疾病至进展时间，然而联合化疗的毒性较大且生存获益有限序贯使用单药能降
18、低患者需要减小剂量的可能性需要使肿瘤迅速缩小或症状迅速缓解的患者选择联合化疗耐受性和生活质量作为优先考虑因素的患者选择单药序贯化疗,晚期乳腺癌化疗的临床指南,晚期乳腺癌化疗方案选择,化疗方案选择：常用单药蒽环类：如多柔比星、表柔比星、吡柔比星、聚乙二醇化脂质体多柔比星紫杉类：如紫杉醇、多西他赛、白蛋白结合紫杉醇抗代谢药：如卡培他滨和吉西他滨非紫杉类微管形成抑制剂：如长春瑞滨、艾日布林,晚期乳腺癌化疗方案选择,健择联合紫杉醇的注册临床JHQG研究：,Albain KS, et al. J Clin Oncol 2008; 26:3950-3957.,JHQG：GT vs. T 显著延长OS、TT
19、P,OS,Albain KS, et al. J Clin Oncol 2008; 26:3950-3957.,JHQG：GT vs. T 显著提高缓解率,GT vs. T 显著提高缓解率(41.4% vs. 26.2%, P=0.0002)对于内脏转移患者: GT vs. T 显著提高缓解率60% (35.6% vs. 21.9%, P=0.0030),Albain KS, et al. J Clin Oncol 2008; 26:3950-3957.,JHQG：GT vs. T 安全性,Albain KS, et al. J Clin Oncol 2008; 26:3950-3957.,健
20、择联合化疗重要研究：KCSG-BR 0702维持治疗 研究设计,前瞻性、多中心、III期随机研究入组期：2007年5月-2010年9月主要终点：自随机的PFS次要终点：OS、毒性、生活质量、缓解持续时间,分层因素1. 内脏转移2. 既往辅助紫杉类3. 缓解情况 (CR/PR vs. SD)4. HR+ vs. HR-,Park YH, et al. J Clin Oncol.2013;31(14):1732-9.,KCSG-BR 0702研究结果：PFS, OS (ITT),Park YH, et al. J Clin Oncol.2013;31(14):1732-9.,KCSG-BR 070
21、2探索性亚组分析：GT维持化疗使部分亚组获益明显,Park YH, et al. J Clin Oncol.2013;31(14):1732-9.,随机前后的不良反应对比 (3级),Park YH, et al. J Clin Oncol.2013;31(14):1732-9.,晚期乳腺癌化疗的临床指南,注意事项标准的药物治疗为应用一个治疗方案直至疾病进展换药，但由于缺乏总生存期方面的差异，应该采用长期化疗还是短期化疗后停药或维持治疗需权衡疗效、药物不良反应和患者生活质量蒽环类药物有心脏毒性，使用时须评估LVEF，至少每3个月1次如果患者使用蒽环类药物期间发生有临床症状的心脏毒性、或虽无症状但
22、LVEF6个月1个可测量的病灶(RECIST)ECOG PS1足够骨髓、肝肾功能生存期预计超过12周既往无严重的心、肺、肝、肾疾病,治疗至疾病进展或8个周期；每8周进行一次疾病评价,GT 组紫杉醇 175 mg/m 2 (3 hr) D1健择 1250 mg/m2 )D1,8,GP 组健择 1250 mg/m2 D1，8顺铂 75 mg/m2 (3 hr) D1,主要终点：PFS次要终点：ORR，OS, 安全性,Hu X, et al. Lancet Oncol. 2015 March 18.,GP vs GT实验结果: 探索性分析显示PFS,ORR均有显著差异，得到一个优效结果,ORRs:
23、67.9% (76/112) vs. 50.4% (58/115), P= 0.008mPFS, 232 vs.194 days, P= 0.009; HR 0.692, 95%CI 0.523-0.915mOS, 672 vs.556 days, P= 0.611,Hu X, et al. Lancet Oncol. 2015 March 18.,HER-2阳性的晚期乳腺癌治疗的临床指南,HER-2阳性的晚期乳腺癌治疗的临床指南治疗前准备,准确的HER-2/neu检测有条件尽量行转移灶的再次活检，以证实转移灶的HER-2状态是否有转变。并可将原手术组织的标本和转移灶标本(蜡块或白片)送往国内
24、有条件的病理科进行复查心功能检查心脏超声或同位素扫描，以前者应用更为普遍签署治疗知情同意书,HER-2阳性的晚期乳腺癌治疗的临床指南一线治疗方案的选择和注意事项,曲妥珠单抗可联合的化疗药物和方案有紫杉醇联合或不联合卡铂、多西他赛、长春瑞滨和卡培他滨，以及联合多西他赛+帕妥珠单抗HER-2和激素受体同时阳性的晚期乳腺癌患者中，对病情发展较慢或不适合化疗的患者，可以选择曲妥珠单抗联合内分泌治疗使用期间，每3个月检查1次LVEF,HER-2阳性的晚期乳腺癌治疗的临床指南二线治疗方案的选择和注意事项,在含曲妥珠单抗方案治疗后发生疾病进展的HER-2阳性转移乳腺癌患者中，后续治疗应继续阻滞HER-2通路
25、可保留曲妥珠单抗，而更换其他化疗药物，如卡培他滨也可换用拉帕替尼加用其他化疗药物，如卡培他滨也可停细胞毒药物，而使用两种靶向治疗药物的联合，如拉帕替尼联合曲妥珠单抗，或帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗(目前尚未在国内进行临床试验)也可考虑使用TDM-1,HER-2阳性的晚期乳腺癌治疗的临床指南2013 vs. 2015,终末期乳腺癌姑息性治疗临床指南,终末期乳腺癌姑息性治疗临床指南,终末期乳腺癌姑息性治疗临床指南主要措施,提供疼痛控制与其他痛苦症状的临床医疗服务，使患者尽可能减轻痛苦维护和尊重生命，把死亡看作一个正常的过程。不提倡放弃治疗和安乐死，也反对过度治疗，既不刻意加速死亡，也不刻意延缓死亡整合患者的精神心理和心灵为一体进行姑息照护提供支持系统，以帮助患者尽可能以积极的态度生活直到死亡。同时帮助患者家属正确对待患者的疾病过程和他们的居丧。运用团队工作满足患者和他们亲人的整体需求，包括居丧服务与咨询同样适用于疾病过程的早中期，主要目的仍然是减轻患者身心痛苦，提高生活质量,总结,术后辅助全身治疗新辅助化疗复发及转移性乳腺癌全身治疗临床指南内分泌治疗指南化疗的临床指南HER-2阳性晚期乳腺癌治疗的临床指南终末期姑息性治疗,指南与临床实际合理结合，遵循指南，超越指南, 造福更多患者,谢谢!,
