1、沟槽回填 分项工程检验批质量验收记录（球墨管）工程名称检验批验收部位施工单位 项目经理 施工负责人回填材料 中粗砂 管材品种规格PE63、 PE32、PE25、DN50回填深度 0.6M 地面情况 土路基质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录1 管区范围内的回填材料要求 第 6.4.1 条 符合要求 符合要求2 不得带水回填 第 6.4.2 条 符合要求 符合要求管区范围内不同部位的投料、回填、夯实方法第 6.4.3 条第 1、2 款符合要求回填时的管道保护第 6.4.3 条第 3 款符合要求符合要求钢管 0.03D 无 此 项主控项目3沟槽回填时回填后管道竖向变形化
2、学管材 0.05D 无 此 项/1 回填高度及顶面 第 6.4.4 条 回填达到规定高度，表面平整 符合要求管道两侧909290919095929392902当有回填压实系数要求时，沟槽管区范围内的回填压实系数（ %）管顶以上300mm 范围第 6.4.5 条87888890919292888892符合要求一般项目3 附属构筑物周围的回填 第 6.4.6 条 符合要求 符合要求施工单位检查评定结果：经自检，符合设计图纸及相关规范要求。项目专业质量检查员： 年 月 日监理(建设)单位验收结论：经验收，符合设计图纸及相关规范要求。专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员） 年 月 日管道设备（阀门
3、） 分项工程检验批质量验收记录工程名称 检验批验收部位施工单位 项目经理 施工负责人设备品种、规格 PE63 给水管 接口连接方式 螺栓连接 设备基础结构形式 软封密质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1 管道设备的产品质保资料、品种 规格及各项性能 第 10.2.1 条 符合设计文件规定，产品质量保证 资料齐全 验收合格2 管道设备及各种附件的安装及管 道连接 第 10.2.2 条 符合设计文件规定及运行功能要求， 无渗水及偏移现象 验收合格3 管道设备安装的调试（测试） 第 10.2.3 条 阀门运行正常，符合设计文件及产 品使用说明书要求 验收合格主控项目4
4、管道设备防腐绝缘的性能 第 10.2.4 条 符合设计文件要求 验收合格结构形式 第 10.2.5 条平面尺寸 20厚度 设计规定1设备基础允许偏差 顶面高程 0，-20验收合格轴向、横向 10设置位置 高程 0，-10地脚螺栓外露 1/3-2/3 螺栓直径法兰螺栓外露 与螺母齐平或1 倍螺距阀门是水平度、垂直度 0.5阀门水平度、垂直度 2底座水平度 2底座垂直度 32管道设备安装允偏差闸门启闭机 轴套同轴度 2验收合格工作类型、构造、规格以及安装位置和工作状态第 10.2.7 条第 1、2 款 符合设计文件及相关规定要求支架顶面高程 1.5支架水平度 L/1500支座中心位置 10地脚螺栓
5、(锚栓)中心 5工作圈数 半圈自由状态下，弹簧各圈节距 平均节距10%3管道支架、支座的安装允许偏差弹簧支架 两支承面与弹簧轴线垂直度 自由高度 10%验收合格一般项目4 管道设备的防腐 第 10.2.8 条 表面无污物，防腐层完好 验收合格施工单位检查评定结果：经自检，符合设计文件及相关规范要求项目专业质量检查员： 年 月 日监理(建设) 验收结论：经验收，符合相关现行国家规范及设计文件规定，验收合格。单位 专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员） 年 月 日检验批质量验收记录管道铺设分项工程检验批质量验收记录工程名称 检验批验收部位施工单位 上海联明新和建筑工程有限公司 项目经理 施工负
6、责人工程技术要求：道路铺设：PE63：1276.5MPE32：121MPE25：97MDN50 钢塑：24M质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位 验收记录1 道路埋设深度 符合设计，平直和顺，无扭曲23456主控项目71 高程10 5 7 -9 -3 22 水平轴线位置 15 符 合 要 求3456一般项目47施工单位检查评定结果：合格项目专业质量检查员： 年 月 日监理( 建设)单位验收结论：专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员） 年 月 日附录 C表 C.0.1PE 管材安装 分项工程检验批质量验收记录工程名称 检验批验收部位施工单位 项目经理 施工负责人品种、规
7、格 PE63、PE32、PE25、DN50 接品连接方式 熔热连接质量验收规范的规定 施工单位检查 评定记录 监理（建设）单位验收记录1 管及管件的产品质保资料、各项性 能及表面质量缺陷 第 4.2.1 条、第4.2.2 条第 5 款 质保资料齐全，外表面无凹 坑、划伤等缺陷2 胶圈及其他接口连接件的产品质保 资料集各项性能 第 4.2.4 条 质保资料齐全，性能符合规 范要求承、插口中轴线同心 第 4.7.1 第 1 款 无破损、开裂等现象插口推入深度 第 4.7.1 第 2 款 符合要求3采用胶圈承插式连接 承插后，胶圈位置 第 4.7.1 第 3 款 胶圈位置正确，无扭曲焊缝外观检查 第
8、 4.7.2 条第 2 款、第 5 款第 1 项 符合要求第 4.7.2 条 检验合格4 熔热对接 破坏性检验或翻边切除检验 第 6.3.4 条第 3 款 检验合格主控项目5 PE 管鞍形熔焊连接 第 4.7.3 条 焊缝严密，无塌陷6 法兰、钢塑过渡接头连接 第 4.7.4 条1 管及管件的产品外形尺寸 第 4.2.5 条 符合要求2 安装前，检查胶圈 第 4.2.7 条 胶圈无割裂、破损承插连接 第 4.7.5 条第 1、2 款 连接范围清洁、尺寸合格3 接口连接 前准备熔焊连接 第 4.7.5 条第 1、3 款 连接面平行、光洁4 胶圈承插式连接时， 承插口的环向间隙 第 4.7.6 条
9、 间隙均均一致一般项目5 过滤连接件的钢制件防腐 第 4.7.6 条施工单位检查评定结果：经自检，符合设计文件及相关规范要求。项目专业质量检查员： 年 月 日监理(建设)单位验收结论：经验收，符合相关现行国家规范及设计文件规定，验收合格。专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员） 年 月 日PE 管 分项工程质量验收记录工程名称分部(子分部)工程名称检验批数施工单位上海联明新和建筑工程有限公司项目经理项目技术负责人分包单位 分包单位负责人分包单位项目经理序号 检验批名称(桩号、路段、部位) 施工单位检查评定结果 监理(建设)单位验收结论1234578910111213施工单位检查结论：项目专业
10、技术负责人：年 月 日监理(建设)单位验收结论：专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员）年 月 日分部（子分部）工程质量验收记录工程名称 结构类型分项工程数量施工单位技术部门负责人质量部门负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人分项工程名称检验批数（份）施工单位检查评定 验收意见1 PE63 1 符合要求2 PE32 1 符合要求3 PE25 1 符合要求4 DN50 1 符合要求5678质量控制资料安全和功能检验报告观感质量验收分包单位 项目经理： 年 月 日施工单位 项目经理： 年 月 日勘察单位 项目负责人： 年 月 日设计单位 项目负责人： 年 月 日验收单位监理（建设）单位总监理
11、工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日沟槽开挖及管道基础 分项工程检验批质量验收记录工程名称 检验批验收部位施工单位 上海联明新和建筑工程有限公司 项目经理 施工负责人沟槽断面尺寸 400mm 沟槽开挖深度 600mm 基础结构形式 土路基质量验收规范的规定 施工单位检查 评定记录 监理(建设)单位 验收记录1 沟槽基底土质要求 第 6.2.1 条 符合要求 符合要求沟槽基底表面 第 6.2.2 条第 1 款 符合要求天然土基扰动或超挖 第 6.2.2 条第 2 款 符合要求结构层厚度 设计规定 符 合 要 求砂、砂砾石基础的压实系数第 6.2.2 条第 3 款 符合要求2管道基础结
12、构基础 混凝土基础的抗压强度 第 6.2.2 条第 3 款 符合要求符合要求主控项目3 沟槽的深度、轴线位置 第 6.2.3 条 符合要求 符合要求1 沟槽线形 第 6.2.4 条 符合要求 符合要求柔性接口 50 9 11 16 31 16 31 26 41 37 41沟底高程 焊接接口 20水平轴线位置 50 5 3 6 8 12 5 6 3 2 32沟槽允许偏差（mm ）中心轴线每侧沟底宽度 规定符合要求中线每侧宽度 设计规定 符 合 要 求垫层高程 0， -15中线每侧宽度 0，+10-6-3-5-8-2-6-9-2-1-4混凝土 基础高程 0， -15一般项目3混凝土、砂、砂砾的管道
13、基础允许偏差（mm ） 土弧、砂或砂砾基础 的支承角侧边高程 设计规定 符 合 要 求符合要求施工单位检查评定结果：经自检，符合设计图纸及相关规范要求。项目专业质量检查员： 年 月 日监理(建设 )单位验收结论：经验收，符合设计图纸及相关规范要求。专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员） 年 月 日检查井工序质量评定表单位工程名称：2011 年周浦镇村庄改造项目低 部位名称：棋杆 9 组 桩号位置：检查井水压管网改造工程 主要工程数量 阀门检查井序号 外观检查项目 质 量 情 况1 第 3-6-1 条 壁互相垂直、无通缝、灰浆饱满、灰缝平整，抹面压光、无空鼓和裂缝现象2 第 3-6-2 条
14、井内无建筑垃圾等杂物3 第 3-6-3 条 井框、井盖完整无缺，安装平稳，位置准确序号量测项目检查频率允许偏差(mm)各量测点偏差值长、宽（上部收口处）20 9 10 2 3 4 5 6 7 8 6应量测点数合格点数合格率（%）1井身尺寸长、宽（下部收口处）2 点/每座纵横各一点20 -3 -3 -3 -3 3 -6 -3 13 9 -13 10 9 90%非路面 20 6 12 -4 -9 9 -13 7 17 -6 3 10 9 90%2井盖高程路面1 点/每座 与道路的规定一致18 3 15 -5 -15 21 10 -17 6 -3 10 9 90%D 100mm103井内高程D 100mm每管底 1点每井度 1点15平均合格率 90%交方班组 接方班组评定等级 合格工程技术负责人： 施工负责人： 质检员：页号：水 5-1
