1、老年股骨近端骨折的手术治疗,杨思医院 骨 科二一二年八月十五日,解剖与分类,股骨颈骨折股骨粗隆间骨折股骨粗隆下骨折,股骨颈骨折,股骨颈骨折,Parker MJ, Khan RJ, Crawford J, et al. Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures in the elderly: a randomised trial of 455 patientsJ. J Bone Joint Surg （Br）, 2002, 84: 1150-1155.,股骨颈骨折,移位的
2、老年股骨颈骨折，首选人工关节置换术；内固定创伤较少，适合于身体状况很差的老年人 。选择人工股骨头置换还是人工全髋关节置换，主要根据患者的年龄、全身状况、预期寿命、髋臼有无破坏而定。合并有帕金森病、偏瘫、神志障碍的患者，应该行内固定治疗。 van Dortmont LM, Douw CM, van Breukelen AM, et al. Outcome after hemiarthroplasty for displaced intracapsular femoral neck fracture related to mental stateJ. Injury, 2000, 31 （5）: 3
3、27-331.,股骨粗隆下骨折,股骨粗隆下骨折,常常根据Russell-Taylor分型来确定手术方案 1.小粗隆以下的骨折可应用标准的带锁髓内钉； 2.骨折涉及小粗隆或者小粗隆以上，若梨状窝完好， 可选用股骨近端髓内钉； 3.骨折涉及梨状窝和大粗隆，或是髓腔狭小的患者 选用锁定钢板； AO角钢板、DHS不适合粗隆下骨折的，并发症高达20% （Wiss DA,Brien WW.Subtrochanteric fractures of the femur.Clin Orthop,1992,283:2315.）,股骨粗隆间骨折,Signh指数法评价骨质疏松,发生股骨转子间骨折的主要 因素之一发生内
4、固定失效的因素之一指导术后功能锻炼的参考因 素之一术前拍摄骨盆平片,股骨粗隆间骨折分型,Evans分型型：单纯转子间骨折，无移位型：移位，但股骨距完整 型：3部分骨折合并大转子骨折 型：3部分骨折合并小转子粉碎骨折型：型+型 R型: 为反转子间骨折,股骨粗隆间骨折分型,AO分型A1型：两部分骨折，大粗隆外侧皮质 完整，内侧皮质仍有良好的支撑 A2型：粉碎骨折，内侧和后方骨皮质 在数个平面上断裂，小转子粉碎， 但外侧皮质保持良好 A3型：骨折线经过外侧及内侧皮质， 股骨转子间骨折外侧皮质断裂， 逆向骨折,手术治疗,髓外固定 DHS内固定 锁定接骨板内固定髓内固定 Gamma钉内固定 股骨近端髓内
5、钉（PFN）内固定 股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）内固定人工关节置换术外固定支架,DHS内固定,波兰Pohl于1951年设计 1955年Schumpelik开始应用于治疗股骨转子间骨折 经瑞士国际内固定学会（ AO/ASIF）改进为动力髋螺钉 （ Dynamic hip screw）,DHS内固定,治疗稳定性转子间骨折疗效肯定 A1型、A2.1型（Evans、型及部分型）同种类型骨折，与髓内固定相比，疗效及并发症发生率 无明显差异,DHS内固定,1、偏心固定，力矩长，当颈后内侧皮质缺损时，压应力不能通过股骨距传导，内固定物上应力明显增大； 2、对逆转子间骨折加压作用可导致骨折段的分离；3、对伴
6、严重的骨质疏松的不稳定性转子间骨折患者，不能控制骨折端的旋转应力同时滑槽钉对骨折端的过度嵌压，使钉尾过度突出，也容易引起肢体短缩以及髋内翻；,DHS内固定,不稳定性骨折反转子间骨折伴严重的骨质疏松的骨折,Gamma钉内固定,DHS与带锁髓内钉结合的产物，具有力臂短、弯距小、滑动加压的优点,1990年Grosse等17首先报道应用Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折,Gamma钉内固定,第一代Gamma钉近端弯曲角度为10，近端直径17mm，远端直径12、14、16mm，长度200mm；第二代Gamma钉近端弯曲角度为4，近端直径17mm，远端直径11、12、13mmmm，长度180mm；第三代Gam
7、ma钉近端弯曲角度为4，近端直径15.5mm，远端直径11mm，长度170mm、180mm， 不对称的沟槽设计使拉力螺钉只能向外滑动不能向内侧滑动。,Gamma钉内固定,远端交锁钉与主钉远端距离过短，股骨干应力集中，可发生术中术后钉尖附近的股骨干骨折近端仅一枚拉力钉，控制骨折端的旋转应力较差,PFN内固定,1996年，AO在Gamma钉的基础上设计出PFN国人身材矮小、股骨颈短细，经常出现两枚螺钉置入困难，而且反复调整螺钉位置还可造成股骨颈骨量的丢失，加上老年骨质疏松性因素，造成了螺钉切割股骨颈或螺钉脱出的潜在风险。,PFNA内固定,基于PFN的弊端，近年AO设计了对PFN改良的股骨近端防旋交
8、锁髓内钉（PFN-A） 1、近端股骨颈以一枚螺旋刀片取代两枚螺钉 2、螺旋刀片通过敲击紧密填压股骨颈骨质，减少了骨量丢失， 并增加了抗股骨颈切出的稳定性，防旋转稳定性和抗内翻 畸形能力与两枚螺钉作用相似,PFNA内固定,PFNA术后髋股部疼痛的发生率显著高于DHS，可能与插入时损伤髋外展肌、短的髓内钉刺激股骨干髓腔和皮质等有关；伴大粗隆骨折或同时累及股骨颈的骨折，髓内钉往往是从骨折间隙中进入的，容易将骨块推挤分开，一方面造成头颈骨块的内翻畸形，使在股骨头内置入的拉力螺钉偏上，另一方面髓内钉撑大了骨折碎块的间隙，造成愈合时间延长。,PFNA内固定,女性，79岁，同侧股骨颈并粗隆间骨折术前X线片（
9、a），PFNA内固定术后3天X线片（b），术后6个月X线片示骨折愈合不良（c），关节置换手术后X线片（d）。,PFNA内固定,女性，82岁，同侧股骨颈并粗隆间骨折术前X线片（a），PFNA内固定术后3天X线片（b），术后1个月X线片示内固定松动，骨折再移位（c），关节置换手术后X线片（d）。,外侧壁危险型顺向股骨粗隆间骨折（AO/OTA分类31A2.2和31A2.3）,DHS术后外侧壁破裂，恶化成31A3型，股骨头颈骨块外移塌陷，拉力螺钉后退，股骨干内移达其直径1/2,PFNA内固定时，股骨头颈骨块有外移，但髓内钉主杆能阻挡其进一步塌陷，但是术后髋股部疼痛的发生率显著高于DHS,股骨近端锁定解
10、剖板,21世纪初发明了股骨近端锁定解剖板，它是在锁定钢板的原理基础上，根据股骨近端解剖形态而设计的1、靠螺钉帽的阳螺纹与钢板螺钉孔阴螺纹之间良好匹配， 使螺钉与钢板呈稳定的角度固定关系2、螺钉在不同方向略呈放散状锁入股骨颈，可以很好地 防控股骨颈旋转以及维持颈干角稳定3、由于钢板螺钉的坚强角度固定关系，粗隆间部恰恰又 处于颈干受力转接区、容易造成应力集中，存在近端 螺钉和钢板断裂的风险,人工关节置换术,1973年Vidal及Goalard首先采用人工关节置换治疗高龄性股骨粗隆间骨折，可减少卧床时间、减少并发症、减少不愈合、减少畸形愈合、早期负重主要适用于高龄、伴严重骨质疏松、不稳定、粉碎性的骨
11、折 也是对其他内固定失败者的一种挽救措施,人工关节置换术,手术时大小粗隆骨片必须复位固定，增加假体的稳定性；术中缺乏骨性标记，假体前倾角难以控制；往往需要采用骨水泥型、长柄假体； 常规应用人工关节置换术治疗粗隆间骨折值得商榷,小 结,1、DHS在稳定性骨折中疗效明确，与髓内固定无明显差异， 应作为首选；2、髓内固定在不稳定性骨折中，更加适用；3、外侧壁破坏的粉碎性骨折，可以考虑适用锁定钢板；4、高龄、伴严重骨质疏松、不稳定、粉碎性的骨折，以及 内固定失败者，实施人工关节置换手术。,小 结,骨折的类型 骨质疏松程度 病人全身情况 医生的技术熟练程度 患者经济情况 哪一种内固定、哪一种手术方式更适合于哪一种骨折,谢谢!,
