1、MPCNL术在基层医院的应用价值,安吉县人民医院泌尿外科,安吉县位于浙江省西北部，是长江三角洲经济区迅速崛起的一个对外开放景区，东邻湖州市吴兴区、德清县；南接杭州市余杭区、临安市；西与安徽省宁国市、广德县交界；北连湖州市长兴县。,汉灵帝赐名“安吉”取之诗经“安且吉兮”。,联合国最佳人居奖安吉,昌硕故里,黄浦江源,白茶飘香,BUT,安吉县是泌尿系结石的“重灾区”,不完全统计：在我科门诊病人中泌尿系结石病人占55%以上；住院病人中泌尿系结石病人占50%以上。,回顾：,肾是泌尿系形成结石的主要部位，其他任何部位的结石都可以原发于肾脏，输尿管结石几乎均来自肾脏。肾结石(calculus of kidn
2、ey)指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见 。肾结石多发生在中壮年，男性多于女性。,泌尿系结石病因,主要因素：尿中结石晶体的盐类呈超饱和状态尿中抑制晶体形成物质不足,流行病学因素,包括年龄、性别、职业、饮食成分和结构、地理等有关。 上尿路结石好发于20-50岁。男性多于女性。 食物中动物蛋白过多，糖，纤维素,尿液因素,1、形成结石物质排出-钙、草酸、尿酸2、尿PH改变酸性尿：尿酸、胱氨酸结石碱性尿：磷酸镁铵，磷酸钙结石3、尿液浓缩尿量减少，尿中盐类和有机物的浓度相对增高。4、抑制晶体形成的物质不足枸橼酸、焦磷酸盐等减少,泌尿系局部因素,1、尿液淤滞
3、晶体或基质在引流较差部位沉积，尿液滞留继发感染有利于结石形成。2、尿路感染 细菌、感染产物及坏死组织可为形成结石的核心。3、尿路异物 长期留置导尿、小线头等,五 临床表现,疼痛是上尿路结石 的主要症状。,血尿是上尿路结石的另一主要症状,七，治疗,结石直径小于0.6cm，光滑，无梗阻、感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。直径小于0.4cm,光滑的结石，90%能自行排出。（一）大量饮水 加强运动 调整饮食（二）药物治疗（三）体外冲击波碎石（ESWL）（四）经皮肾镜取石碎石术（PCNL） 适用于大于2.5厘米的肾盂结石及肾下盏结石。,（五）输尿管镜取石或碎石术适用于中下段输尿管结石，平片
4、不显影的结石。（六）腹腔镜输尿管取石 适用于输尿管结石大于2厘米，原来考虑开放手术；或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。（七）开放手术治疗,经皮肾镜取石碎石术（PCNL）,经皮肾镜技术是泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上肾结石及输尿管上端结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术，激光碎石技术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术,经皮肾镜取石术适应症,经皮肾镜取石术有哪些适应症：肾、输尿管上端结石，都是经皮肾镜的适应证。 l、大于2cm肾结石，2、复杂肾结石
5、、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等3、胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。 4、输尿管上段或连接部狭窄。 5、取肾孟、输尿管上段的异物。,谈谈心得,2014年10月2016年10月我科收治输尿管上段结石合并肾结石患者80例，其中男55例、女25例；年龄2468(411.8)岁；其中输尿管单发结石42例，合并同侧肾脏多发结石21例，结石大小(1.01.4)(1.12.5)cm，并发肾积水80例，其中中度62例，重度18例。纳入标准：（1）术前行B超、静脉肾盂造影(LVU)+尿路平片(KUB)或CTU检查检查确诊，详细掌握适应证与禁忌证，符合手术指征；（2）输尿管结石位
6、于输尿管上段(第四腰椎上缘水平以上)。,蒋某某，男，51岁，右肾多发结石,陈某，男，39岁，左输尿管上段结石,何某，男，58岁，双侧输尿管结石，左肾多发结石,手术方法：,患者行全麻成功后先取截石位，在输尿管镜下于患侧输尿管内插入F6输尿管导管，退镜上导尿管固定；再取俯卧位，腹部下垫一平枕，略抬高腹部呈“拱桥”状，漏出肋部间隙，B超定位下取穿刺，探查12肋下或11肋间向腋后线及肩甲线向肾中盏或肾下盏穿刺，进入肾盂，取出针芯后见尿液流出，置入斑马导丝，以穿刺点为中心入路，逐步扩展导丝至F1618，建立经皮肾通道，留置F16-18Peel-away鞘；WolfF8/9.8输尿管镜沿鞘插入进入肾结合系
7、统，在灌注泵冲洗下，保持术野清晰，找到结石，置入钬激光光纤击碎结石石，以脉冲式高压水流冲洗碎石，部分采用碎石钳夹出，探查肾脏上、中、下盏有无结石残留，术后常规留置F5双J管及F1416肾造瘘管并夹闭24h；,术中使用地塞米松 10mg 以及呋塞米 20mg 静脉注射。术后常规使用抗生素，7d后复查KUB，评估手术疗效，以确定是否行期手术，术后710d拔除肾造瘘管。,结果,80例患者手术获均成功，无中转开腹例；本组患者均行期穿刺取石，其中合并肾积脓5例同期穿刺造瘘，期碎石术9例，合并同侧肾脏多发结石21例，首次取石未取净，术后复查行二期手术，6例术后辅助ESWL，总结石清除率90.1%。手术时间
8、4570(5510)min，术中出血量2050ml，无大出血，术后未见继发大出血；肾造瘘管留置时间为210(61)d；住院时间713(91)d；术后34w拔除双J管。2例术后出现高热疑似并发感染(后确诊)，经抗感染治疗1w后痊愈。,讨论,本组80例患者均行期MPCNL，期取石结石未取净6例(7.5%)，行期手术或ESWL，合并肾积脓4例(5%)行期穿刺造瘘术，期碎石。,讨论,输尿管上段结石最常规的治疗方法便为体外碎石，但疗效较差、复发率高，而开放手术创伤大、术后恢复慢、适应证狭窄、禁忌症广，经皮肾镜取石术是一种开展较早的微创手术，经40余年的发展其技术已经基本成熟，已适用于多数复杂性上尿路结石
9、大部分基层县级医院已经成功开展。微创经皮肾镜下钬激光碎石术治疗对2cm以上结石取净率较高，清除率高达90%。,对输尿管上段结石来说，若直径1cm，在输尿管中停留时间较长，一般不能自行排出进而淤积。结石淤积可致相关病变，多数输尿管上段结石患者伴有肾积水，本次研究有中80例患者合并肾积水80例(100%)，肾积水反而过来可致输尿管病变，后者受积水扩张作用发生扭曲，与输尿管结石共同作用，造成结石下方炎性肉芽增生，部分肉芽可进展为重度息肉，一系列因素造成尿道狭窄，影响管镜进入以及操作，部分手术甚至将结石推入肾脏，狭窄是致手术失败的主要原因，即使取石操作成功，但取石行程长，反复经尿道输尿管镜取石易损伤尿
10、道、输尿管，影响预后；微创手术成为治疗部分输尿管上段结石重要手段。,腹腔镜手术、经皮肾镜是主要手术类型，目前腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石具结石清除率与MPCNL相差并不大。1、腹腔镜手术适应性较狭窄，且不能同时处理合并肾结石，而对于输尿管上段结石来说，合并肾结石几率达到23%67%，此外腹腔镜手术因独特的造气腹技术，需于腰部造孔，需切开输尿管，创伤相较于经皮肾镜更大；2、ESWL碎石术取石取净率约为37%78%，也不能同时处理合并肾结石与输尿管息肉等软组织病变，对2cm结石，取石效果差；传统PCNL以常规碎石机碎石，对经皮肾通道大小需求较高、且碎石具有一定风险、对腰3及以下输尿管
11、及肾盏等处取石不易。MPCNL术式克服了以上术式的诸多不足，具有创伤小、操作简便易行、术中及术后并发症少等优点，最重要的是取石取净率较高，达到90%以上，且多在期便取净。,体会如下：,（1）鉴于基层医院缺乏介入栓塞治疗尽量选择中度积水以上的病例，以免造成大出血无法通过简单方法处理，给病人造成更大的痛苦；（2）输尿管结石1.0cm，位于4腰椎上缘水平以上，是绝对手术适应证；（3）B超定位非常必要，穿刺点尽量选择第11肋间肾中上盏穿刺；（4）碎石具有一定的技巧，可采用“分割”、“蚕食”、“钻孔”等技巧碎石。,微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石合并肾结石，结石取净率高、安全可靠，可配合处理输尿管软组织病变，值得基层县级医院临床推广！,欢迎大家到安吉做客！,江南天池,
